家庭醫生工作室模式管理伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者的效果評價

王鑫 梁敬 陳安慈 姚勤 劉蓉

摘 要 目的：評價家庭醫生工作室模式管理伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者的效果。方法：于2018年1—11月選取接受管理的伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者100例，隨機分成干預組和對照組，每組各50例。對照組按高血壓管理規范由工作室護理人員進行隨訪管理，干預組由家庭醫生工作室模式下醫生和護士共同進行隨訪管理，隨訪管理1年后，觀察兩組高血壓控制率、腦血管事件發生率和同型半胱氨酸水平的變化。結果：干預后干預組患者的血壓控制率高于對照組（70%比50%，P<0.05），心腦血管事件發生率明顯低于對照組（4%比18%，P<0.05），血脂異常率明顯低于對照組（40%比58%，P<0.05）。兩組同型半胱氨酸水平差異無統計學意義（P>0.05）。結論：家庭醫生工作室模式下管理伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者可提高血壓控制率，降低血脂異常率和心腦血管發生率，但對血同型半胱氨酸水平無明顯影響。

關鍵詞 伴高同型半胱氨酸血癥高血壓；家庭醫生工作室模式；干預；效果

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）24-0054-03

Evaluation of the effect of family doctors studio mode in the management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia

WANG Xin1， LIANG Jing2， CHEN Anci3， YAO Qin1， LIU Rong1（1. Public Health Department of Tianshan Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China； 2. Prevention and Health Care Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 3. Ward Nursing of Tianshan Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the family doctors studio mode in the management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia. Methods： From January to November 2018， 100 managed hypertensive patients with hyperhomocysteinemia were selected and randomly divided into an intervention group and a control group with 50 cases in each group. The control group was followed up and managed by the nurses in the studio according to the hypertension management standards， the intervention group was followed up by doctors and nurses under the family doctor studio mode， and after one year of follow-up and management， the control rate of hypertension， the incidence of cerebrovascular events and the changes and effects of homocysteine levels in the two groups were observed. Results： After the intervention， the blood pressure control rate of the intervention group was higher than that of the control group（70% vs. 50%， P < 0.05）， the incidence of cardiovascular and cerebrovascular events of the intervention group was significantly lower than that of the control group（4% vs. 18%， P<0.05）， the dyslipidemia rate of the intervention group was significantly lower than that of the control group（40% vs. 58%， P<0.05）， and there was no statistically significant difference in the levels of homocysteine between the two groups（P>0.05）. Conclusion： The management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia under the family doctor studio mode can improve blood pressure control rate， reduce the rate of abnormal blood lipids and the incidence of cardiovascular and cerebrovascular diseases， but it has no significant effect on the level of serum homocysteine.

KEY WORDS hypertension with hyperhomocysteinemia； family doctor studio mode； intervention； effect

高同型半胱氨酸血癥和高血壓都是心腦血管疾病的獨立危險因素，尤其與腦卒中發生風險密切相關。《中國高血壓防治指南2018》已將血同型半胱氨酸（Hcy）≥15 mmol/L列入我國心腦血管事件的危險因素，與疾病的風險增加和復發具有相關性[1-6]。Hcy的升高受飲食、營養、遺傳、疾病或藥物等因素影響[7]，具有可干預性。本研究旨在觀察家庭醫生工作室模式管理伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年1-11月從管理的高血壓患者中篩選出符合條件的患者100例，采用單純隨機抽樣分為對照組和干預組，每組各50例。對照組中有男性20例，女性30例，平均年齡為（68.04±7.81）歲；體重指數（BMI）≥26 kg/m2有17例（占34%），有吸煙者11例（占22%），有飲酒者14例（占28%）。干預組有男性19例，女性31例，平均年齡為（68.68±6.97）歲；BMI≥26 kg/m2有19例（占38%），有吸煙者15例（占30%），有飲酒者12例（占24%）。兩組性別分布、平均年齡和一般情況的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）年齡在45～75歲；（2）符合《內科學》中有關原發性高血壓的臨床診斷標準[8]；（3）血漿Hcy水平>15 mmol/L[5]；（4）近期未使用其他藥物干預血漿Hcy水平；（5）知情同意，自愿參加；（6）神志清楚，思維及語言表達能力正常。排除標準：（1）對藥物嚴重過敏者；（2）不能配合綜合干預的患者；（3）有其他嚴重疾病如心肌梗塞、心力衰竭、多臟器功能衰竭等；（4）精神障礙發病期間，不能配合調查問卷者。

1.2 方法

對對照組按照上海市高血壓管理規范對管理對象進行每3個月一次的隨訪。隨訪內容包括：監測血壓，了解患者病情和治療情況，了解并存的臨床情況，填寫《高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表》；給予科學運動、合理營養等非藥物治療的建議（參考《中國高血壓基層管理指南2018版》[5]），開展戒煙干預；督促患者規范治療和家庭血壓監測；對發生并存臨床情況或靶器官損害的高危或很高危患者建議到二、三級醫療機構進一步診治，確定臨床治療方案；發現患者血壓波動較大時及時提醒患者就診，督促其在2～4周內進行隨訪直至血壓達標；對達到高血壓雙向轉診標準（參考《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》）的患者，及時轉診至上級醫療機構。建議患者每年進行1次血脂、血糖、腎功能、心電圖等檢查，以盡早發現靶器官損害和并存的臨床情況。

干預組患者與由家庭醫生、社區護士和行政助手組成的家庭醫生工作室進行簽約，全程管理，根據對照組的隨訪要求進行管理；同時由家庭醫生在入組時對干預對象進行集中講座，提高高同型半胱氨酸血癥的知識知曉率，發放《高同型半胱氨酸血癥防治》宣傳資料；針對高同型半胱氨酸這個高危因素，對每位患者進行評估，發放個性化干預處方；并由工作室護士每3個月對干預對象進行督導1次，了解干預措施執行情況并填寫督導記錄表。

對照組和干預組均干預1年。

1.3 干預效果評價指標

研究全過程采用單盲法對研究對象進行隨訪，以及對主要化驗指標和其他指標信息的采集。主要指標有血壓、血清Hcy和血脂。全部受檢者清晨空腹經肘靜脈采集血標本5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離上清液，用日本OLYMPUS AU640全自動生化分析儀測定HCY和血脂，觀察HCY、總膽固醇、三酰甘油，高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇變化情況及并發癥情況。

吸煙：為平均每日吸≥1支，持續吸≥1年；飲酒：為每天平均飲酒>3個標準杯（1個標準杯相當于12 g酒精，約合360 g啤酒，或100 g葡萄酒，或30 g白酒）；末次血壓控制情況：血壓控制良好是指收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg，65歲以上患者收縮壓<150 mmHg和舒張壓<90 mmHg）[9]；血脂異常：TC≥5.7 mmol/L，或LDL-c>3.3 mmol/L，或HDL-c<1.0 mmol/L[5]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后的血壓、血脂比較及干預后心腦血管事件發生情況

干預前兩組患者的血壓控制良好率和血脂異常率差異無統計學意義（P>0.05）。干預后干預組的血壓控制良好率高于對照組，血脂異常率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表1。干預后，干預組患者的心腦血管事件發生數為2例，發生率為4%；對照組的心腦血管事件發生數為9例，發生率為18%率，差異有統計學意義（χ2=4.40，P<0.05）。

2.2 兩組干預前后Hcy水平比較

干預前，對照組和干預組的Hcy平均水平分別為（20.60±5.40）mmol/L和（21.04±6.75）mmol/L，；干預后，對照組和干預組的Hcy平均水平分別為（18.90±4.13）mmol/L和（18.40±5.97）mmol/L，干預前和干預后兩組Hcy水平差異均無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

在家庭醫生工作室模式下對伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者的非藥物干預，使患者血壓的控制率有明顯提高，血脂異常情況有明顯好轉，有效減少心腦血管事件的發生。但是對于Hcy水平的影響較小，建議通過藥物進行控制，從而進一步減少心腦血管疾病影響因素，減少心腦血管事件的發生。

家庭醫生工作室模式下對伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者進行管理，對血壓的控制率、血脂異常情況和心腦血管事件預防上具有一定的優勢，可以運用工作室人員的特長，為伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者提供個性化的服務，提高防治知識水平和依從性，能更好的控制血壓和減少心腦血管事件的發生。但對于Hcy水平影響有待進一步研究。但藥物在控制高同型半胱氨酸血癥上有不可替代的作用，家庭醫生可根據患者實際情況選用帶葉酸合劑的高血壓藥物進行治療[10-11]。

本研究結果顯示，干預組血壓控制率優于對照組；心腦血管事件發生率明顯低于對照組；血脂異常情況率明顯低于對照組。通過家庭醫生工作室模式對伴高同型半胱氨酸高血壓患者的生活方式干預，有利于減少血脂異常，對血壓控制和防止心腦血管事件發生方面有明顯作用。干預前后兩組Hcy水平的變化差異無統計學意義。由于高同型半胱氨酸血癥常見的原因是缺乏維生素B12、維生素B6和葉酸以及遺傳代謝障礙[12]，生活方式干預無法改變，干預效果不明顯的原因還有待進一步研究。

綜上所述，家庭醫生工作室模式下對伴高同型半胱氨酸高血壓患者干預可提高血壓控制率，降低血脂異常率和心腦血管發生率。但對Hcy沒有明顯的影響。

參考文獻

[1] 孟廣斌. 血清同型半胱氨酸、血脂、尿酸與冠狀動脈狹窄程度相關性研究[J]. 檢驗醫學與臨床， 2017， 14（9）： 133-1335.

[2] 施德， 謝娟， 王文安. NT-proBNP Hcy、hs-CRP水平與缺血性腦卒中的關聯性[J]. 海南醫學， 2017， 28（23）： 3875-3877.

[3] 席曉輝， 鄒美榮， 楊光輝， 等. 影響高血壓患者同型半胱氨酸水平的因素及干預方式[J]. 實用臨床醫學， 2011， 12（8）： 34-35

[4] Shi Z， Liu S， Guan Y， et al. Changes in total homocysteine levels after acute stroke and recurrence of stroke[J]. Sci Rep， 2018， 8： 6993.

[5] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版[J]. 心腦血管防治， 2019， 19（2）： 1-44.

[6] 何莉. 高同型半胱氨酸血癥與高血壓病發病機制的研究進展[J]. 心腦血管病學進展， 2015， 36（3）： 283-286.

[7] 杜曉霞， 肖琳， 孫蓉， 等. 高同型半胱氨酸血癥卒中患者高血壓發病情況及療效分析[J]. 北京醫學， 2020， 42（5）： 379-386

[8] 陸再英， 鐘南山. 內科學[M]. 7版. 北京： 人民衛生出版社， 2008： 770-774.

[9] 國家衛生計生委. 國家基本公共衛生服務規范（第三版）[EB/OL]. [2017-01-28] https：//wenku.baidu.com/view/ b9f41cc6dbef5ef7ba0d4a7302768e9951e76e0d.html.

[10] 陽新明. 依帕司他聯合α硫辛酸治療糖尿病周圍神經病變臨床觀察[J]. 中國社區醫師， 2014， 30（32）： 12-13.

[11] 高鵬. 葉酸片治療高同型半胱氨酸血癥合并原發性高血壓的臨床療效[J]. 臨床合理用藥， 2016， 9（2C）： 1-5.

[12] Steed MM， Tyagi SC. Mechanisms of cardiovascular remodeling in hyperhomo-cysteinemia[J]. Antioxid Redox Signal， 2011， 15（7）： 1927-1943.