守護生命的“發動機”

車翀

鄭? ? 哲

鄭? ? 哲

主任醫師，博士研究生導師。現任國家心血管病中心黨委書記、副主任，中國醫學科學院阜外醫院黨委書記、副院長，國家衛健委心血管疾病再生醫學重點實驗室主任。國家“萬人計劃”領軍人才、教育部高端人才、北京協和醫學院長聘教授。專長：冠心病外科手術、瓣膜成形手術、胸腔鏡微創手術、房顫手術等。

門診時間：周二下午、周三上午、周四下午

竇克非

竇克非

主任醫師，博士研究生導師，現任中國醫學科學院阜外醫院內科管委會副主任、冠心病中心副主任、冠心病五病區主任、醫務處副處長。學術團體兼職包括中華醫學會心血管病分會介入心臟病學組委員、中國醫師協會心血管內科分會青年醫師工作委員會副主任委員、美國心臟病學院（ACC）會員、美國心血管造影和介入學院（SCAI）會員。

從事冠心病的臨床診斷、介入治療及基礎相關工作與研究20余年，積累了豐富的臨床經驗及科研經歷。完成冠狀動脈介入診斷及治療手術超過20000例。

門診時間：周一全天、周四下午

黃潔

黃潔

醫學博士，主任醫師，碩士研究生導師。現任中國醫學科學院腫瘤醫院心力衰竭中心副主任、心力衰竭和移植病區主任。兼任中華醫學會移植學分會心肺學組秘書、北京市移植分會常委、中華器官移植雜志通訊編委、中國心臟移植科學注冊中心辦公室主任。擅長心力衰竭的病因診斷和心肌病的鑒別診斷，以及各期心力衰竭的評估和藥物治療。在晚期心力衰竭患者心臟移植術前評估和危險因素的針對性治療方面有一定的研究。

門診時間：周六全天、周日全天

心臟是人體最重要的器官之一，也是人體生命的“發動機”，心臟一刻不停地運轉使得我們的生命活動得以持續，即使停跳片刻也會導致血液循環暫停，器官得不到養分的供應，便可能在短時間內造成不可挽回的后果。所以，在體外循環技術發明之前，心臟是外科手術的“絕對禁區”，而導致心臟功能損害乃至停跳的病也是無法醫治的絕癥。

隨著技術的發展，終于，人類憑借著智慧的發明與創造，通過體外循環、人工心肺等十分復雜卻極為精巧的技術，打破了外科的“絕對禁區”。其中的皇冠手術便是心臟移植，其難度比在汽車行駛過程中為其更換發動機有過之而無不及。而如此難度的手術，我國醫學專家經過不懈努力，讓我國心臟移植的水平穩居世界前列，并發癥、死亡率水平也低于國際水平。來自中國醫學科學院阜外醫院的鄭哲副院長、冠心病中心副主任竇克非教授、移植病房主任黃潔教授為我們介紹了一個令人震撼的病例：吳先生的身體中先后有過三顆心臟在跳動！

在2004年，吳先生咳嗽的時候痰中帶血，進食后胃脹，排尿也出現了困難，去醫院檢查后確診了心力衰竭。住院進一步治療和檢查，醫生說他的情況不容樂觀，原來他的心肌擴張已經到了很嚴重的地步，心臟已經沒有挽回的余地了，唯一能救命的方法就是“換心”但考慮費用和手術風險，吳先生當時下不了手術決心。到了當年12月份，他的病情更加嚴重了，冒冷汗、整夜睡不著，最終前往阜外醫院準備接受心臟移植，等待了一段時間的心源，手術順利進行，吳先生換上了第二顆心臟。到了2016年12月，吳先生開始出現了與第一次心臟移植之前相似的癥狀，到了2017年，他的心臟無法再支持身體機能，吳先生再次來到阜外醫院，接受了第二次心臟移植。兩次心臟移植都十分成功，吳先生的生命延續至今。專家介紹，類似吳先生這樣的病例在阜外醫院并不罕見，像他這樣嚴重的心力衰竭目前挽救生命的方法主要就是心臟移植。而之所以會發生心力衰竭，與大家十分熟悉的“常見病”——冠心病高度相關。

● 冠心病與心力衰竭

心力衰竭是各種原因導致的心臟泵血功能受損，心排血量下降不能滿足全身組織基本代謝所需的綜合征。通俗地說，就是心臟作為“水泵”，自身功能下降，無法完成“抽水泵水”的過程了。心臟的泵血方式是心肌自發地收縮舒張，所以心力衰竭本質上是心肌發生的病變、損害。幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭（以下簡稱心衰）的發生，心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下。

眾所周知，心肌是一種能量消耗巨大、一刻也離不開血液供給的組織，我們人體為心臟供血的血管是冠狀動脈，它如果出現了狹窄、堵塞，那么心肌就會處于缺血缺氧狀態，如果冠狀動脈或是它的某些分支發生了梗死，那么心肌可能在短時間發生大面積損害、死亡，這就是心絞痛和心肌梗死的發生過程。急性心肌梗死時，大量心肌被破壞，我們心臟的大片心肌失去了收縮舒張能力，心臟收縮能力下降，心排血量下降，從而出現了急性心衰。

另一種情況是冠心病患者長期處于心肌缺血的狀態，即缺血性心肌病（ICM），心肌長期“吃不飽”，發生了慢性損害，導致心肌彌漫性纖維化。這樣的患者往往處于慢性心衰的過程中，如果心衰加重，則會發作急性心衰，造成休克甚至死亡。

正常情況下，心臟和我們的拳頭差不多大小，彈性良好，收縮非常有力，如果心臟出現了問題，比如擴張性心肌病，心臟就會變大，很多的心臟病發展到最后心臟都會變大。在心衰發生早期，心臟為了代償會出現并不嚴重的擴大，隨著疾病的發展以及心血管系統內的壓力作用下，心臟擴張得越來越大，彈性越來越差，回縮能力也越來越差，射血能力也隨之下降，出現比較嚴重的心力衰竭。

中國最新的心衰注冊研究結果顯示，心衰患者中，同時患有冠心病的比例接近50%。竇教授告訴我們，冠心病是心衰的重要致病原因，但并不意味著冠心病患者一定會面臨心力衰竭、需要心臟移植這樣的嚴重后果，在冠心病的病程中，如果能做到早期發現，及時有效地干預，約50%的心衰患者可以被抑制在2期心衰，甚至恢復到1期心衰，對生活的影響較小。

專家告訴我們，冠心病最初出現的癥狀多為活動以后胸痛，通常休息10～15分鐘后緩解，少數患者會有胸悶、疲乏、咽部發緊等癥狀;心肌病或瓣膜病導致的癥狀主要是活動后胸悶氣短，疲乏，夜間出汗。

血運重建，解除冠心病威脅

冠心病主要的病理基礎是心臟冠狀動脈出現了斑塊，進而使得冠狀動脈狹窄，使整個心肌缺血，最根本的治療方法除了藥物以外還要進行血運重建。血運重建就如同疏浚河道，血管這條流淌血液的河流堵塞、狹窄了，可以直接清除淤泥、疏浚河道，將堵塞的河道挖通（即介入治療，在血管內狹窄處置入冠狀動脈支架），或者從旁邊再修一條河道來讓血流通過（冠狀動脈搭橋）。

當然，如果患者符合手術指征，有時可以將介入和搭橋手術結合起來，采用雜交手術的方式，內科和外科同時在患者身上進行兩種血運重建，能夠更好地挽救患者。

● 心力衰竭的分期

鄭教授告訴我們，心力衰竭目前臨床上將其分為4期。1期最輕微，4期最嚴重，4期患者已經無法安全出院，需要進行心室輔助或是進行心臟移植了。

1期心衰：高危患者，無結構性心臟病變，無心衰癥狀

所謂1期就是存在心衰的危險因素，但是還沒有出現心臟的任何器質性改變和癥狀。這一期的患者需要重點防護和關注，積極地通過生活方式的干預如加強鍛煉，以及其他對危險因素的控制等，可以使得病情不發展甚至逆轉。主要的危險因素為高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等。

2期心衰：有結構性心臟病變，無心衰癥狀或體征

這一期患者可能因為既往心肌梗死、左室重塑，包括左室肥厚和射血分數降低，無癥狀瓣膜病等，已經出現了心肌損害，但是仍可以代償，所以有結構性心臟病變，但無心衰癥狀或體征。

3期心衰：有結構性心臟病變，既往或現有心衰癥狀

這期患者除了有可以用器械檢查出來的心臟結構的變化，同時也有一些癥狀如氣短乏力、運動耐量降低等。部分患者表現出夜間不能平臥，還有右心衰的下肢水腫、胃腸道淤血、食欲下降等癥狀。3期患者必須接受藥物治療，如果達到了目標的劑量，治療效果好時甚至可以逆轉至2期。

4期心衰：頑固性心衰，需要特殊干預

這期患者的情況非常危險。4期患者在最大劑量藥物治療情況下，靜息時仍有明顯癥狀（如反復住院，不接受特殊干預無法安全出院），常規手段無法奏效，就需要一些特殊的治療，比如心臟移植等。心臟移植前可能會用一些機械輔助包括ECMO或左心室輔助裝置，還需要用最大劑量的藥物支持治療，如果這些治療效果都不好，癥狀和檢查指標都沒有明顯好轉，而且需要反復住院，就判斷這樣的患者到了4期。

● 最后的手段——心臟移植

心臟移植可以說是所有的心臟病發展到最后的一條路。總體來說，我國心臟移植發展的時間晚于國外。鄭教授告訴我們，國際上最早的一例心臟移植在1967年由南非的一位醫生完成。1978年，上海瑞金醫院的張世澤教授完成了我國第一例心臟移植，術后患者存活了109天。阜外醫院從2004年開始開展心臟移植，截至2019年10月，共完成904例心臟移植，院內生存率平均為95.4%，10年生存率達76.6%，高于國際心肺移植協會的數據。

心臟手術的基礎是體外循環技術，患者手術時可以在體外循環機器的幫助下，將血液引出人體在機器的幫助下維持流動，再灌注回人體，從而繞過心臟，使得將心臟離體進行手術成為可能。

目前最先進的心臟移植手術方式，是將受體（心衰患者）的心臟大部分切除，只保留左、右心房后壁及部分房間隔用于吻合，然后將供體心臟接入部分修剪，進而將新的心臟縫合上去，一般來說至少要縫合主動脈、肺動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈，肺靜脈一般通過左房吻合。每一個血管都是心臟中較粗的血管，很容易出血，手術過程中對縫合技術的要求非常高。同時，供體心臟需要盡快接入受體，時間越短越好，尤其是經過了數個小時的運輸后，在手術臺上更是一秒也耽誤不得，所以對醫生的“手速”也有很高的要求，必須能在精準縫合的同時兼顧速度。

通常，當捐獻者離世后，供體心臟要求在6小時內完成轉運進行手術，如果時間超出則可能讓供體心臟受損，降低移植的治療效果，影響預后，目前對于較遠距離的轉運主要依靠民航和高鐵的綠色通道，短距離轉運也可由有關部門安排交警等協助。鄭教授告訴我們，目前心臟移植從技術角度上已經較為成熟，對患者生存影響較大的是后期的患者管理，這對移植團隊的要求非常高。同時，制約心臟移植開展最大的因素是心源的缺乏，我國捐獻心臟的數量相比于有移植需求的患者來說遠遠不夠。

人工心臟技術

人工心臟學名叫軸流式心室輔助循環裝置，可以暫時代替心臟工作，幫助心臟分擔泵血壓力甚至代替心臟完成泵血，推動血流正常運行。如下圖中所示，葉輪旋轉后可以推動血液向前流，通過這個管道，心臟的負擔就減輕了，這種心臟輔助裝置，也叫作人工心臟。傳統的人工心臟不需要放在體內，所以存在較多的管腔和電源線接口，造成感染的概率較高。

▲軸流式心室輔助循環裝置工作原理圖

目前已有可以植入人體內運行的人工心臟，可以幫助患者度過心臟已經無法支撐后等待供體心臟的時間。目前國產的人工心臟產品已經進入臨床試驗階段。

● 阜外專家答疑解惑

問題1：冠狀動脈放入支架后，所有的癥狀都會消失嗎？

專家：冠心病的癥狀多種多樣，但很多其它問題導致的癥狀被誤認為冠心病的癥狀，比如呼吸系統的疾病、情緒心理狀態導致的軀體癥狀都有可能。置入支架后能改善的是由心肌缺血導致的直接癥狀（活動后的胸疼，胸悶氣短）。

問題2：置入支架以后會有可能再次堵塞嗎？

專家：目前所用的藥物支架基本上都是二代產品，經過長期的研究，安裝支架后三年左右再次堵塞的概率低于10%，對于病變較輕的患者來說則低于5%，但并不意味著不會再次堵塞。

問題3：安裝支架后不能做磁共振嗎？

專家：這是一個誤區。以往認為置入支架的人不能做磁共振檢查，是因為金屬支架在磁場中會移動，而且會因熱效應導致血管損傷。而現在用的二代藥物洗脫支架，基本都是合金材質，支架經過一段時間的機體修復后會包繞在組織中，幾乎不會移動，而且合金材質在磁場下也沒有過強的熱效應。所以，置入二代藥物洗脫支架后是可以做磁共振的。磁場在1.5特斯拉（磁感應強度）以下，支架置入一個月以上的患者基本都可以接受磁共振檢查，時間越長越安全。

問題4：患上冠心病不能做運動？

專家：冠心病患者如果冠狀動脈狹窄特別嚴重，這時候做運動是危險的。但是如果置入了支架或在搭橋手術后，重要的血管都疏通了，血運已經重建，是可以適當鍛煉的。而且，適當鍛煉有利于控制血脂和血糖達標，對長期預后是有益的。當然，從安全角度來說，冠心病術后的患者的身體狀況各不相同，建議在醫師的幫助下制訂科學的康復運動計劃，可以更安全、更快地恢復運動能力。

● 冠心病患者科學鍛煉──養心啞鈴操

養心啞鈴操不僅對冠心病患者有幫助，對一些其他慢性病尤其是代謝性疾病的患者也有一定的好處，可以幫助人體增加核心肌肉群力量，提升心肺功能。

【做法】

1.雙手拿起兩瓶水（或者重1千克的啞鈴），放于身體兩側，與身體稍分開。隨后將肩向上抬起（類似于聳肩），抬起時吐氣，放下的時候慢慢吸氣，如此往復進行。

2.雙臂放于身體兩側，手肘夾緊身體，手心向上，雙手握住啞鈴，向上抬起（僅抬起前臂）隨后放下（放至水平即可）。抬起手臂時呼氣，放下的時候呼氣。

3.雙手在腦后抓握一瓶水（或啞鈴），上臂夾在頭部兩側，雙手握住啞鈴向上舉，小臂上舉的時候大臂盡量保持不動。

4.一條腿向前邁一步，雙手持啞鈴放于身體兩側，緩慢地向下蹲。注意后腿的膝蓋一定不要超過前腳的腳尖。