敘事醫學視角下全科醫生溝通能力的提升策略*

趙 娜，薛英利，李 樂

(西安醫學院醫學語言與文化研究中心，陜西 西安 710021，249762312@qq.com)

良好的醫患溝通能力是構建和諧醫患關系的必要條件。據調查，在中華醫學會處理的醫患糾紛和醫療事故中，半數以上是因為醫患之間缺乏溝通引起的，沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當都在不同程度上加劇了醫患之間的緊張對立情緒[1]。許多醫療糾紛，尤其是傷醫事件的頻繁發生并不是因為醫生的技術水平，而是醫患間缺乏溝通或溝通不當導致的。全科醫生不同于專科醫生，他們是基層醫療的主要執行者，是居民健康的守門人，為社區居民提供綜合性、個性化的醫療服務，需要具備更高的醫學人文素質，其溝通能力直接影響基層醫療保健服務的質量和人民的健康指數。因此，全科醫生的溝通能力必須引起重視。筆者認為，醫患溝通能力是醫學人文素質的一部分，其前提是對患者疾病故事的傾聽，這和敘事醫學所倡導的理念是一致的。所以，有必要從敘事醫學視角探析全科醫生溝通能力的具體提升策略。

1 敘事醫學的概念

敘事醫學能力指能夠吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力[2]，由具有敘事醫學能力的醫生實踐的醫學被稱作敘事醫學。敘事知識能讓一個人理解另一個人隨時間展開的故事，并與之產生共鳴[3]。現代醫學發展與醫學人文密不可分，醫學不僅包含精湛的醫術，還包括崇高的醫學人文精神，只有同時具備這兩方面素質的醫生才能在醫學界飛得更高更遠。而敘事醫學能力正是醫學人文精神的臨床體現，醫生通過傾聽患者對疾病的敘事，再現理解患者的疾痛經歷，與患者產生共情，從而與患者建立伙伴關系，最終提高疾病的治療效果。敘事醫學知識和能力是臨床醫師的基本功[4]，將敘事醫學理念滲透全科醫生的培養中，可以提高全科醫生的溝通能力和親和度，還可以從戰略上改變我國基層醫療全科醫生隊伍質量不高和機構不優的現狀。

2 全科門診醫患溝通存在的問題

在全科醫生與患者建立醫患關系的過程中，雙方對話的順暢與否直接反映了全科醫生溝通能力的強弱。醫患對話的內容主要包括醫生對患者癥狀、病史的詢問，醫生對病情和治療方案的告知，以及患者對疾病癥狀、自身感受和愿望的陳述等，全科醫生和患者之間通過不斷深化的信息交流最終達到疾病診治的目的。醫生的打斷、醫患的沉默、醫學專業術語的過度使用、醫生同理心的缺失是醫患溝通的主要現狀。

2.1 醫生的打斷

話輪轉換是會話最顯著的特征之一[5]，即在一個對話中，說者和聽者之間通過話語輪換不斷地進行角色轉變，將對話進行下去。正常情況下，聽者要在說者說完一句話之后才能開始說話。然而，醫患對話當中，卻普遍存在患者的話語被醫生強行打斷的情況，這使得患者不能充分地表達信息，最終不僅不利于疾病的診斷，也不利于和諧醫患關系的建立。李慧等[6]認為，門診會話打斷模式是影響醫患關系的一大關鍵因素，這一因素直接影響著醫生的診斷結果及患者的就診體驗和治療結果。我國全科醫生人數嚴重不足，社區醫生工作負荷較重，平均每5.1分鐘接診一位患者。在較短的交流時間內,醫生多次打斷患者，很難通過患者的疾病敘事完全了解他們的心理狀況。因此，全科醫生打斷患者強行獲取話語輪，一方面阻礙醫患雙方更多的信息交流；另一方面使得患者情感需求落差太大，甚至在一定程度上會影響診斷結果的準確性和醫療效果的有效性。

2.2 醫患的沉默

沉默并非為話語的缺失，相反是表達思想的另一種話論方式，蘊含著極其豐富的內涵與意義[7]。醫患會話中的話輪沉默能實現多種語用功能，如說話者拒絕態度的表達、不滿情緒的流露、互動交流的逃避等[8]。換句話說，患者的沉默包含了多重意義，醫生要從患者沉默的表象來剖析他們的內心世界。患者的沉默或許是因為患者有難言之隱，但恰恰是隱藏了關于疾病的重要信息，這時如果全科醫生不能對患者的沉默舉動做出及時的關注，僅僅只是按部就班地履行詢問病因、癥狀、寫病歷等程序，甚至連看患者一眼都不能實現，就很難走進患者的內心世界去了解患者內心的痛苦。在這種情況下，醫生寫的處方可能未必對癥。此外，患者會感受到醫生缺乏人情味，也許會從心理上不信任醫生。牛利[9]認為，醫生的沉默不僅影響了信息的交流傳遞，影響了醫生在患者心中的良好形象，而且嚴重傷害了患者的心理，不利于患者疾病的恢復和醫患雙方和諧關系的建立。

2.3 醫學專業術語的過度使用

醫患專業知識不對等是醫患溝通不順暢的重要障礙之一。多數醫生在與患者交流時，沒能考慮到患者的文化水平和專業知識狀況，用一些醫學的專業術語來陳述患者的病情、治療建議、手術風險和醫療意外等。然而，對于受教育程度較低的患者及其家屬而言，很難理解醫生的診斷結論、治療方案和醫療意外等，如果全科醫生不能耐心地對其進行通俗地講解，僅僅只是履行“告知”義務，一方面會讓本來認知水平較低的患者及其家屬覺得尷尬、沒有尊嚴；另一方面患者及其家屬會對醫生的診斷結果半信半疑；此外，他們還會將醫療意外歸因于醫療事故，讓醫生或醫院承擔相應的責任，從而引發醫療糾紛，甚至傷醫事件。

2.4 醫生同理心的缺失

同理心(Empathy)又稱作共情，指在交流的過程中，用換位思考的方式站在對方的立場上去理解對方的情緒和感受的一種做法。《福岡宣言》指出:所有醫生必須學會交流的技能，缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現[10]。在臨床醫療中，具有同理心的醫生會從患者的角度出發，盡可能地想象疾病給患者帶來的身體痛苦和精神痛苦，以及給患者家屬所帶來的思想負擔和經濟壓力，并通過精神上的支持陪伴他們一起渡過難關。然而，在真實的醫療環境中，由于當前的醫療體制等原因，大多數全科醫生缺乏同理心，主要體現在問診時間較短、語言生硬，忽視對患者病史的詢問，不能站在患者和家屬的立場上感受他們的內心痛苦，而僅僅將患者當成了一部出故障的“機器”，為了治病而治病。從醫學人文的角度來看，當下醫生敘事醫學能力和同理心缺失依然是醫患關系緊張的重要原因[11]。筆者認為，醫患溝通中，全科醫生同理心的缺失會讓患者感受到醫生的冷漠，不利于醫患距離的拉近，從而影響患者對醫生治療方案的配合，不利于和諧醫患關系的建立。

3 敘事醫學: 提升醫患溝通能力的新視角

在全科診療中，醫生的打斷、醫患的沉默、醫生醫學專業術語的過度使用、醫生同理心的缺失是醫患溝通障礙的主要原因。那么，怎樣才能將全科醫生溝通能力的提高落到實處呢？筆者認為，疾病敘事為醫生打開了一個了解患者疾病體驗的窗口，使得醫生從患者角度看待整個疾病的過程。因此，培養全科醫生敘事醫學能力不僅能夠促進醫患之間的信任，使醫患溝通內容更加廣泛和深入，而且能夠落實“以患者為中心”的理念，最終回歸醫療的“初心”。

3.1 踐行敘事醫學的必要性

在過去的醫學人才培養中，傾向于只注重專科知識的提高，忽視了人文素養和綜合素質的培養[12]，使得醫生只看到了疾病，卻忽視了患者和家屬的感受，從而導致醫患糾紛，尤其是傷醫事件的頻頻發生。現階段在對全科醫生的培養中，首先要讓全科醫生從思想上認識人文關懷在基層醫療服務中的重要性。醫患溝通是醫患關系的基礎，全科醫生在醫患溝通中人文素養缺失，無意識地打斷患者，不能走進患者的內心世界等直接會導致醫患溝通障礙。敘事醫學倡導醫生要耐心傾聽患者對疾病的敘事，理解患者的話語、沉默、暗示，增強對患者的同理心。筆者認為，可以從敘事醫學視角來提高全科醫生的溝通能力。

3.2 提高全科醫生溝通能力的具體路徑

全科醫生給居民提供全方位、全生命周期的醫療保健服務，其溝通能力直接影響長期、穩定的醫患關系的建立。全科醫生溝通能力的提升可以從敘事醫學角度出發，從以下幾個方面實施：

首先，全科醫生要關注患者。關注是一切順暢溝通的基礎，醫患溝通更不例外，醫患有效溝通始于關注。患者常常抱怨醫生態度冷漠，對患者缺乏關注。醫生在和患者交流時，要尊重患者的意愿，了解患者的心理需求，即具有對患者人文關懷的意識。而這種人文意識的關懷首先體現在對患者的關注上，即患者在進行疾病敘事時，醫生能夠仔細耐心傾聽患者的陳述，讓患者在不被打斷的情況下講出與疾病相關的故事，并以細膩的觀察發現患者言語背后隱藏的疾病信息。此外，醫生在傾聽患者敘事的同時，要盡可能地關注患者語音語調的變化、沉默、肢體動作。例如：

醫生：你咋了？

患者：我眼睛看不清楚東西。

醫生：這種癥狀持續有多長時間了？

患者：(沉默約半分鐘)，唉……，有半年了。

醫生：(看了患者的眼睛之后)，之前看過醫生嗎？

患者：我……唉(沉默約半分鐘)，沒有。

全科醫生在關注到患者的沉默和不完整的表達后，意識到其中可能隱含了重要的疾病信息，于是繼續詢問得知患病的真實原因。全科醫生的舉動不僅能夠使他們找到疾病的真正原因，而且會讓患者感受到被關注和尊重，贏得患者的信任，讓患者得到精神上的支持，從而和醫生建立起“朋友般”的醫患關系。然而，并不是所有的醫生都能做到這一點，全科醫生在工作之余，可以多閱讀一些文學作品，特別是有關疾病、死亡的作品，如，《窮人之死》《猴子的抵抗》《曠野無人——一個抑郁癥患者的精神檔案》等來培養自己的精細閱讀能力。全科醫生通過長期對文學作品的細讀，會在以后的問診中更加注重患者的內心感受，認真聆聽患者的敘述，對患者的敘述產生本能的反應，并以細膩的觀察發現患者言語和行為背后隱藏的信息，而不至于在交談中不停地打斷患者的敘述，讓患者對問診內容和問診時長不滿意。

其次，全科醫生要養成換位思考的習慣。換位思考是提升溝通能力的關鍵。敘事醫學中的“再現”環節能夠使醫生從患者的角度出發，并于之產生共情。醫生可以用非標準化的語言再現患者的疾病敘事、患者的痛苦、家屬的反應以及自己的內心感受等，即平行病歷。平行病歷的書寫可以真實地反映全科醫生的思想活動，再現疾病給患者帶來的痛苦。通過平行病歷的書寫，全科醫生會不知不覺地走進患者的內心，站在患者的角度，想象飽受疾病折磨的患者可能經歷的痛苦更好地與患者共情。懂得換位思考的全科醫生在醫患交流中，同理心的增強會使他們帶著理解的態度，設身處地為患者著想。醫生只有懷著悲天憫人的情懷、真正體會到患者的感受，才能不斷自省、自律和提高，這也有益于醫患溝通的進行[13]。

再次，全科醫生要掌握語言的表達藝術。全科醫生不同于專科醫生，他們為居民提供的是一種基礎的、長久的醫療保健服務，與居民建立的醫患關系也最長久。這種良好的、持續的醫患關系，會使全科醫生真正了解患者的各種情況，能有效提高醫療保健服務措施的針對性、準確性和順從性[14]。全科醫生在和患者見面時，可以有意識地使用一些親昵的稱呼(如：老張，最近感覺怎么樣？)來增強和患者的親切感。在問診時，多采用一些開放式的提問(如：你的病給你帶來了什么？你對你的病最擔心的是什么？)來幫助患者消除緊張情緒，拉近和患者的距離，使患者參與到疾病的診斷和治療的過程當中，盡可能把和疾病有關的信息都講出來，為醫生診斷提供全面的視角。在解釋病情和制定治療方案時，全科醫生應充分考慮到患者的認知和醫學知識的儲備情況，用患者能夠聽懂的非專業語言解釋疾病的狀況以及可能存在的風險，幫助患者分析利弊，和患者一起制定最佳的治療方案。此外，在告知壞消息時，全科醫生更要注重溝通方式，盡可能站在患者和家屬的角度，以最恰當的方式，使用委婉、通俗易懂的語言，緩解其恐慌和焦慮。在隨訪的過程中，盡可能以真誠、親切、關懷的態度了解患者的所需和所想，給予患者及其家屬精神和心理上的支持，用語言來緩解他們心靈上的痛苦。這種溝通方式不僅能提高醫生的親和力和可信度，而且能夠拉近醫患之間的距離，提高患者的依從性，使醫患之間建立具有治療效果的歸屬關系。

4 結語

醫患關系是一種以醫療職業為基礎、以醫學道德為核心，在醫療實踐活動中產生的一種人際關系[15]，順暢溝通是和諧醫患關系建立的基礎。醫患溝通能力是一名合格的全科醫生應具備的能力之一，良好的溝通既可以增加患者對醫學知識的了解，同時也能增加患者和家屬對醫生的信任，還會直接影響醫生對患者疾病的診斷與治療的效率[16]。隨著患者人文關懷需求的不斷提升，全科醫生人文素質的缺失無疑會導致醫患溝通問題的頻繁出現。在新的醫學模式下，要將“病”與“人”結合考慮，充分展示“以人為本”“以患者為中心”的現代醫學理念和人文關懷[17]。基層全科醫生面對的服務對象大多為社區或基層的中老年慢性病患者，他們理解力相對較差，經濟條件不佳，他們更需要心靈的撫慰。在和患者交流時，全科醫生要認真傾聽他們的敘事，盡可能不去打斷他們的陳述，要注意患者言行背后可能隱藏的信息，要站在他們的角度看待問題、避免使用過于專業的術語。要做到這一點，全科醫生首先要具備較高的人文素養，而這也正是敘事醫學所倡導的理念。從敘事醫學視角出發，能夠從根本上提高全科醫生的醫患溝通能力，減少醫患矛盾發生。全科醫生醫患溝通能力的增強有利于建立健全社區衛生服務體系，提高居民的健康指數，促進我國基層醫療衛生事業的可持續發展。