論《傷寒雜病論》中的診療模式
——從信息論的角度

薛公佑，馬淑然

(1 北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100078, 395867935@qq.com;2 北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029)

當前中醫學的診療方法主要包括辨病、辨證、識癥和辨體四種，在這四種診療方法的基礎上，幾乎每位醫生形成了自己獨特的診療模式?？v觀學界就診療方法和診療模式方面的討論，我們可以看到“單一運用某種診療方法在臨床實踐中很難完善地解決患者的病情，需要合理的結合使用”是學者的基本共識。比如單純使用辨證施治，可能會出現無證可辨或抓不到病機重點的問題[1]，若像現代醫學一般單純使用辨病施治或對癥治療的方法，又往往難以發揮中醫學的特色。同時，診療模式種類繁多的現狀也對中醫學理論體系的梳理和以實證與量化為內核的中醫學現代化[2]進程造成了阻礙。故有必要對中醫界當前的四種診療方法間的內在關系作一梳理，給出現代語境下的新詮釋，實現中醫學診療模式的規范化。《傷寒雜病論》是中醫學臨床理論的奠基之作，現行的四種診療方法都可以在書中找到依據。筆者擬用現代信息論語言對《傷寒雜病論》中的診療思想作出既符合經典原意又可與現代語境通約的新詮釋，以解決當前中醫學診療方法與診療模式在臨床實踐和學術研究之中所遇到的問題。

1 《傷寒雜病論》診療模式的主線是氣化

1.1 六經的本質是“六經氣化”

民國著名醫家惲鐵樵說:“《傷寒論》第一重要之處為六經,而第一難解之處亦為六經,凡讀傷寒者無不于此致力,凡注傷寒者亦無不于此致力?！盵3]探討《傷寒雜病論》，首先繞不開對“六經”實質的判斷。

歷代醫家對六經實質的認識可以概括為六經經絡說、六經地面說和六經氣化說三種，其中以柯韻伯為代表的六經地面說將人體系統實體結構分為“六大地面”，回答了傷寒六經何以能鈐百病，已得到后世醫家的認可[4]，但柯氏的立論著重強調了人體系統的實體形質，對人體系統無形的功能有所忽視。創始于張志聰的“六經氣化”學說將六經的本質解釋為六種無形的氣化功能。現代系統科學原理表明，研究系統的功能就不可能拋開系統實體層面的基礎，但若是只強調系統的實體層面，就可能把系統涌現出的功能置之不理，即張錫駒所說的“無形可以賅有形，有形不可以賅無形”[5]。六經氣化學說一方面強調了人體系統的功能屬性；另一方面又涵蓋了氣化所屬的“地面”，較六經地面說更為符合人體系統的特質，也更為提綱挈領，可以說是六經地面說的進一步發展，二者相得益彰[6]。同時，六經氣化學說根源于《黃帝內經》“運氣七篇”，與描述天地系統信息屬性模型的“五運六氣”學說相貫通，正合醫圣在《傷寒論》序中所言“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》”之義。故綜合理論邏輯與文獻淵源來看，傷寒六經的本質應是“六經氣化”，稱“六經”為“六氣”亦可。

1.2 氣化的本質是涌現關系所產生的功能屬性

氣化是精氣學說中的概念，簡單來說就是“精氣的運動”，《素問·五常政大論》將之概括為根于外的“出、入”和根于中的“升、降”，說：“根于中者，命曰神機，神去則機息；根于外者，命曰氣立，氣止則化絕。”“神機”與“氣立”代指的皆是人體系統的生命活動，由“升、降、出、入”的氣化運動所產生?！吧?、降、出、入”只是對氣化運動的概括，其本質上是機體形神非線性互動之后產生的復雜涌現過程[7]，體現為功能屬性。六經氣化即是這樣六種功能屬性，《素問·至真要大論篇》將之概括為“寒(太陽)、熱(少陰)、火(少陽)、風(厥陰)、濕(太陰)、燥(陽明)”，這是以自然界的氣候現象為喻對其進行闡述。

有學者認為《傷寒論》專以傷寒外感病立論，《金匱要略》以臟腑立論闡述雜病證治，將兩者割裂來看，這是沒有正確理解六經與臟腑間的關系的表現。中醫學的臟腑與西醫學的臟腑器官不同，乃是以關系(即“氣化”)為結構的超解剖的人體功能子系統[8]，因此臟腑實際上是六經氣化的子系統，亦歸六經節制。六經氣化學派的代表醫家之一陳修園在他的《金匱要略淺注》之中就提出讀《金匱要略》需要以六經為提綱，又說“以六經鈐百病是不易之定法，以彼病例此病是啟悟之捷法”[9]。這句話可以理解為，六經氣化乃是人體最高層次的功能系統，《金匱要略》中所描述的臟腑雜病，是借講病來論述“六氣”之下的功能子系統，在了解一位患者的身體狀態時，應該首先從其整體著眼，判斷出是“六氣”之中的哪一個失常，再向其子系統落實，層層細化，最后再返回至“六氣”，由此來全面分析人體的功能信息狀態，作出準確的判斷，這種認識方法并不會由引起疾病的因素是外來的還是內生的而有所區別。

綜上所述，整部《傷寒雜病論》的診療模式，本質上是以氣化——即功能信息關系為主線的，現代信息科學的語境與其原意最為契合，這也是筆者從信息論視角對其做新詮釋的原因。

2 信息論視角下的癥狀、疾病、證候與體質釋義

解讀辨病、辨證、識癥和辨體四種診療方法的關鍵是對疾病、證候、癥狀和體質四個概念作出解釋。

2.1 癥狀是人體系統的外在信息表現

癥狀是指患者主觀感知到的異常反應，此外還有體征的概念，與癥狀處在同一層次，指醫生可以觀察到的患者身上的表現[10]。對癥治療指的就是通過辨別、檢查患者的癥狀或體征，再對其做拮抗調整，譬如高熱者退熱、呼吸困難者輔助呼吸。臨床實踐證明，單一的對癥治療極易出現失誤，比如某些患者的高熱癥狀乃是因為其里寒太重，機體為了去除寒邪而產生的自衛表現，使用寒涼藥清熱反而加重病情。從系統科學的角度看，癥狀與體征只是人體系統的部分外在信息表現，只從單一的癥狀與體征著眼而不去思考它們之間的聯系，是無法反映人體系統的整體功能信息狀態的。在《傷寒雜病論》中，張仲景從來沒有為某一個單獨的癥狀或體征使用方劑或推薦藥物，皆是在某個大前提(如癥狀群)之下制法立方。因此“識癥”只能說是診療過程的鋪墊，是信息的采集，對這些信息的集成處理才是診療過程的精華。

2.2 疾病是人體系統穩態打破至穩態恢復的功能信息狀態變化過程

現行中醫院校教材的表述中，疾病是指某種具有一定規律的病理過程，它有著一種或多種典型的癥狀或體征[10]。這種定義下的疾病可以理解為人們對某些常見的癥候群轉歸現象的經驗總結?！督饏T要略》之中的百合病便屬于這種定義的疾病。人們在臨床實踐之中發現某些癥狀群的變化過程具有規律性，便將其以某種病名代稱，并對癥狀群各階段的特征與應對方法進行總結，而后通過辨識病名對臨床中所遇到的疾病進行處理，這種診療方法即為“辨病論治”，此種診療方法具有經驗的色彩。人體是一個開放的復雜系統，每個人每次產生主訴確定發病，其癥狀都有所不同，不斷總結癥候群變化過程并歸結病名的話，疾病的數量將會越來越多，現代醫學日益增長的疾病的種類數量就證明了這一點。

《傷寒雜病論》中的疾病概念并非只有上文所述的唯一一種，從廣義上來看，疾病可以理解為“人體出現的不符合其正常生理的狀態”[11]，用信息論語言可以解釋為“人體系統穩態打破至穩態恢復的功能信息狀態變化過程”?！秱摗菲械牧浿〖礊閺V義，以太陽篇為例，其篇名“辨太陽病脈證篇”可以解為“論‘太陽氣化’處在失常狀態下的脈與證之辨析”，其余篇章也皆可仿作此解。而篇內諸病名則多為上文所述的疾病，由癥狀群的特點總結或者是直接以癥狀的名稱來命名，如肺萎、咳嗽、奔豚。

從“醫圣”的行文思路之中可以看到，他是以廣義的疾病——人體功能子系統穩態打破為綱領來統攝百病的，作為經驗總結的較為狹義的病名更多的是用于說理舉例。所以在《傷寒雜病論》中，共有兩種“辨病”，第一種是判斷經驗中已有的疾病，做簡捷的參考；第二種是判斷哪一個功能子系統出現了異常狀態，為不易之準繩。

2.3 證候是人體系統當前的整體功能信息狀態

現行中醫學院教材中，證候的定義為“疾病當前階段的病理本質”[10]。這個定義實際上并不確切，因為它并沒有說明本質該定位在哪一個層次上。是定位于實體結構層次，還是定位于功能信息層次？如果將之定位在實體結構層次上，則與現代醫學的細胞病理學說沒有差別[12],同時也違背了中醫學作為生命信息醫學的本征[2]。中醫學在認識生命時，強調的是生命的功能活動?？梢哉f生命體的功能是它存在的標志，即氣化運動的存在是生命存在的標志。生命活動的停止即是氣化運動的停止，標志著生命的死亡。所以中醫學對人體系統病理本質的定位應在信息層面上，證候的概念可以解釋為“人體系統當前的整體功能信息狀態”。

“醫圣”的證候判斷是通過對人體功能子系統層層細化分析而得出的。以太陽病桂枝證為例，“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴，干嘔者，桂枝湯主之”，先以以“脈浮”“惡寒”之提綱證審為太陽氣化之失穩，并在表，又以“惡風”“汗出”二癥審出病在肌腠，由“鼻鳴”“干嘔”知為陽邪侵犯，引氣上躍，其狀類風，故名之曰太陽中風，又稱桂枝證者，是以方明證之義。有許多人認為《傷寒雜病論》專為外感病立論，此誤解矣，看條文之義，凡病在太陽氣化，肌腠之氣虛而難守者皆可與桂枝湯調和之，又何異乎病邪之由內由外？推之論中后文“少陰篇”“厥陰篇”等亦然。而現在通行的以臟腑為核心的“分型辨證”則與之不同，它以用陰陽、氣血、臟腑、寒熱、虛實等框架辨證定型，而非是像醫圣一般自人體系統的最高層次向子系統逐層深入，出現了明顯的“公式化”，同時分型的邏輯規則也存在著漏洞，不少證型實際上并不存在，在臨床實踐之中這些分型出來的證型也無法反映人體系統功能信息狀態的關鍵核心[13]，越來越無法適應中醫學臨床需要，是其弊端。

2.4 體質是人體系統長期相對穩定的功能信息狀態

中醫體質,是指人體的素稟之質,即個體生命過程中,在先天遺傳和后天獲得的基礎上表現出的形態結構、生理機能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質[14]。從信息科學的視域來看，體質是人體系統長期相對穩定的功能信息狀態?！饵S帝內經》之中有“陰陽二十五人”的說法，這種劃分法是基于人體自身功能性系統的系統狀態強弱區別而劃分的，與現今中醫體質學的九種體質的劃分依據不同?！秱s病論》一書之中，雖未明言體質，但已經有了關注人體未發病前，或者說沒有主訴之前的“長期穩定的功能信息狀態”的意識，如論中提到的“酒客”“衄家”“酒客”暗示患者體內濕邪過剩，就“六氣”層面而言可能太陰系統略有不足，“衄家”則提示患者精血不足，津液虧耗，在“六氣”層面而言可能厥陰系統的功能不足。這是在描述低層次子系統功能失常為特征的“長期功能信息狀態”，也有直接從氣化層面來劃定人體“長期功能信息狀態”的例子。按論中之言，病有傳變，有直中，如病得之一二日的附子湯證,得之二三日的麻黃附子甘草湯證,二三日不已至四五日的真武湯證,就是初病即見三陰寒證之例，又如,少陰病得之二三日的大承氣湯證,厥陰病得之一二日的熱深厥深證,就是初病即見三陽熱證之例[6]。之所以會出現有人傳經，有人直中的情況，跟其人體功能子系統長期保持的功能信息狀態有著密切的關系，即有的人可能一直就處在少陰功能不足的狀態，這就導致少陰系統之前的“太陽”至“太陰”的系統功能全部虛弱，只是維持著低水平的功能狀態。因此，在受到外邪侵襲時前四經根本無力對邪氣作出反應，故直接見少陰病證。有學者提出了“傷寒六經人”的假設，頗有見到之處[15]。以六經提綱癥為判斷依據，按“六氣”功能的強弱來劃分人體體質，既可以說明疾病發生的內因，還可以借此推斷疾病的發展過程和類型，便于審證論治，對臨床治療有著現實指導意義[16]。

3 《傷寒雜病論》中辨體、辨證、辨病與識癥統一于對人體功能信息狀態振蕩過程的認知

綜上所述，辨體、辨病、辨證與識癥乃是從不同的時空角度對“人”的整體功能信息狀態作出判斷，此處不用“病人”而用“人”，是因為從客觀的角度來看，并不存在所謂“疾病”，也不存在所謂“狀態的異常”，因為人體系統每時每刻狀態的變化皆是由其之前所處的狀態自然演化而來的，本質上都符合自然規律。只是依據我們人為的認知區別了人體系統狀態的正常與異常。體質可以解釋為貫穿人一生功能信息狀態變化的總過程，期間偶爾的失穩是疾病(廣義的疾病)，某一刻的狀態是所謂證候，這些人體系統內在本質表現于外的征象即是癥狀與體征。對這四者的辨識與梳理統一在對人體功能信息狀態振蕩過程的認知之中，其中對狹義疾病的辨識又是判定人體狀態的簡便方法。因此，中醫學現行的四種診療方法本就是同一過程的不同階段，彼此之間并不矛盾，將之綜合使用才可以從時空兩維周到的制定疾病診療方案。

4 從信息論角度闡發《傷寒雜病論》中診療模式的意義

4.1 有助于完善醫學診療模式

當前中醫學界內的診療方法不統一，并不利于中醫學理論的梳理及中醫現代化的進展，新中國成立以來逐漸占據主導的臟腑辨證為主流的分型辨證模式越來越不符合臨床的實際[13-17]。從信息論角度對《傷寒雜病論》中的診療模式進行闡發，可以整合中醫學現行的四種診療方法，梳理出由最高層次的“六氣”功能系統向低層次的子系統逐層深入的信息識別規則，規范中醫學診療模式，由此也可以為中醫學診療理論的實證與量化減少障礙。

4.2 有助于心理疾病的防控

現代醫學對心理疾病的診療理論是基于還原論所構建的，將心理與身體割裂開來，對抑郁癥等心理性疾病的治療未見有效的方法，多是做心理疏導或使用神經抑制劑。從系統科學角度看，人的心理，或者說精神情志，同“六經氣化”一般，也是人體系統形神非線性涌現出的功能，或者說也是一種“氣化”，先賢早已將各種精神情志與人體系統的各功能子系統做好了對應，比如“怒、喜、思、悲、恐”五種情志與“肝、心、脾、肺、腎”五臟的對應關系。若從“六氣”層面來做分析的話，則太陽體質的人各功能子系統的運行最為平穩，其情志往往平和穩定；陽明體質的人陽氣過亢，往往易發狂；少陽體質的人陽氣相對較弱，固密不足，容易被激怒；太陰體質的人里寒已重，太陰在臟為肺與脾，肺在志為悲，脾在志為思，這種體質的人容易感傷思慮；少陰體質的人里寒更重，且精氣已然虧虛，少陰在臟為腎與心，腎氣弱則易恐，腎精虧不能上濟心君之火則心君所主之喜難生，故此種體質的人容易膽小抑郁；厥陰體質的人精氣更加不足，陽氣大虛，故動其本藏風木之化生火以自救，其情志往往極不穩定，筆者在臨床過程中遇到的辨為厥陰體質的人往往都有雙相情感障礙的傾向，在不同情境下行為模式反差極大，記憶力也有明顯下降。從信息論角度對《傷寒雜病論》中的診療模式進行梳理后，可以為心理性疾病的病因分析提供思路，為疾病的防控提供措施。如少陰證或少陰體質者宜以通脈四逆湯證回陽救逆，散其腎寒，助其心君，厥陰證或厥陰體質者宜用烏梅丸，斂虛火、破陳寒，健中氣而助存精。

4.3 有助于指導未病保健

從信息論角度對《傷寒雜病論》的診療思路作重新梳理后，可以澄清傳統中醫學對疾病的理解，疾病的本質乃是人體功能信息關系的異常。功能信息關系是一個動態的概念，關系的變動趨勢也可以作為判定疾病的標準，這與現代醫學的細胞病理學說不同。依據細胞病理學說必須是細胞產生了實質異變才能判定為患病，有時候患者哪怕有主訴都不一定能確診為某種疾病。遵從功能信息關系為疾病本質的觀點則不然。譬如某人短期內前往醫院做血常規檢查，兩次檢查其血細胞數量皆未達到確診貧血疾病的標準，但卻存在血細胞數量減少的趨勢，此人也并沒有足夠讓其難以忍受可以作為主訴的癥狀，只是運動后心慌較重，從現代醫學的角度無法作出診斷也沒有辦法干預，從中醫角度來看則可判定其有血虛的趨勢，可以進行對癥治療。

5 小結

系統中醫學的創始人祝世訥提出，中醫學的復興來自于其基本原理的復興，同時也強調了中醫學語境轉換的必要性[18]。筆者深以為然，中醫學傳承至今日，不能死守過往陳舊的框架，也不能丟失了自身思想內核的精華。過往的中醫現代化與中西醫結合的研究都是在還原論的機械思維下進行，這種研究不符合生命的本征，也就不符合中醫學立論的根基——活著的生命。自20世紀復雜性科學興起以來，西方進行科學革命的趨勢已愈加明顯，自牛頓時代以來主宰西方數百年的機械生命觀也逐漸被改變，對生命的認識越來越接近中國傳統生命文化對生命的理解。復雜性科學是科學革命的推動者，其語境是可以與中醫學理論通約的，能夠幫助中醫學實現真正的現代化而非異化。中醫學博大精深的理論也可以為復雜性科學的建構與完善提供素材，反向推動科學革命進程。筆者此文即是對這一目標所做的嘗試。