高齡女性人工受孕若干問題的倫理研究

趙 楠，劉雙嶺

(1 黑龍江中醫藥大學馬克思主義學院，黑龍江 哈爾濱 150040，792358585@qq.com；2 黑龍江中醫藥大學針灸推拿學院，黑龍江 哈爾濱 150001)

由于高齡和極高齡女性妊娠及分娩人群的不斷擴大，發生妊娠合并癥的高齡孕產婦人群明顯增多，生出有缺陷子代的概率也隨之增加，這些情況都嚴重威脅著高齡孕婦的母嬰健康[1]。如何解決高齡女性生育安全問題，保障后代子女的最大利益，維持社會公益，是圍產醫學、社會學與醫學倫理學的重要課題。

1 高齡女性人工受孕年齡界限及方法

1.1 高齡女性人工受孕年齡界限

高齡母親(Advanced Maternal Age，AMA)不僅指生理高齡，通常更指卵巢的高齡。國際上對于高齡并無統一標準，目前普遍接受的判斷標準是年齡≥35歲[2]，而年齡≥45歲則界定為極高齡女性(Extremely Advanced Maternal Age，EAMA)[3]。基于患者健康和后代安全兩個方面考慮，對于高齡女性人工受孕問題，世界各國有著不同的要求。美國生殖醫學學會推薦健康受卵者最高年齡55歲，若有任何身體疾患則年齡提前至50 歲；西班牙規定女性生育手術的年齡不超過50歲；英國生育學會將50歲以下的女性作為實施人工助孕對象；印度有關輔助生殖技術草案建議女性年齡上限為45歲[4]；中國學者建議年齡不超過43歲且自身具備適當的卵巢反應性的高齡女性可進行人工受孕，對于年齡≥43的女性可通過贈卵或冷凍胚胎完成受孕[5]。

1.2 高齡女性人工受孕方法

女性年齡高低與生育能力強弱呈反相關，而與不孕癥發生率高低呈正相關。20～24歲不孕癥發生率僅6%，25～29歲占9 %，30～34歲占15 %，35～39歲占30 %，40歲以后高達64 %[6]。高齡女性人工助孕主要涉及體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET)、卵胞質內單精子顯微注射(Intracytoplasmic Sperm Injection，ICSI)及贈卵等方法，其中體外受精-胚胎移植已經成為高齡不孕女性的重要助孕手段[7]。IVF-ET的成功率也和人工受孕女性的年齡息息相關，據有關數據顯示，40歲以下、40～42歲之間、42歲以上女性每周期的體外受精-胚胎移植活產率分別為32.3%、12.3%、4%，呈急劇下降趨勢[8]。另外，單純應用于卵巢早衰患者的贈卵技術也已經普及到高齡不孕女性。年齡≥45歲的極高齡女性卵巢功能已經明顯下降，幾乎不能產生高質量的卵子，只能依靠贈卵進行輔助生殖。《人類輔助生殖技術規范》規定：“贈卵僅限于人類輔助生殖治療周期中剩余的卵子，這表明只能采用同樣做試管嬰兒手術的母體贈卵[9]。”卵母細胞捐贈不僅可以逆轉高齡女性由于年紀偏大所導致的胎兒著床率和出生率下降等問題，恢復女性絕經后的懷孕潛力[10]，而且能夠使許多婦女生育出與丈夫有遺傳關系的嬰兒，因而成為高齡女性可接受的選項。在實施人工受孕過程中，目前應用了很多方法增加受孕概率，有研究指出，鈣離子載體處理激活卵母細胞能夠改善某些類型不育夫婦群體的受精率[11]，紡錘體染色體轉移在一定程度上具有挽救老年卵母細胞的潛力。

2 高齡女性人工受孕技術的倫理意義

35歲以上女性的生育能力迅速下降，卵巢儲備能力降低，卵子質量下降，受孕難度增大，很多不孕的高齡女性選擇人工受孕來實現生兒育女的愿望。全面“二孩”政策實施以來，一部分生育意愿較強的女性雖已不再年輕，但仍沒有放棄再生一胎的想法；還有些女性為了事業而不斷打拼，當她們終于決定生孩子的時候，已經步入高齡或超高齡孕婦的行列，當自然受孕困難時不得不求助于人工受孕技術；一些不幸的“失獨家庭”[12]，也積極通過IVF-ET技術尋求生育子女的機會。另外，擁有全新婚戀觀、家庭觀和生育觀的丁克家庭隨著歲月的洗禮和輿論的壓力在步入中老年之后改變了最初的想法，也積極借助人工輔助生殖技術來生兒育女。

3 高齡女性人工受孕存在的社會倫理問題

3.1 醫生尊重高齡女性生育自主權與踐行有利無傷原則的倫理沖突

高齡女性享有法律賦予的基本生育權，她們希望通過實施人工受孕技術生兒育女的要求符合法律規定。但是，高齡女性生育后代的權利可能與醫學倫理學的有利無傷原則相沖突。有利無傷原則要求醫務人員既要對患者高度負責，維護生命健康，又要保護患者福祉，增進患者的幸福感。高齡、極高齡女性生育所面臨的風險極高。即使妊娠風險篩查評估為紅色高風險，也堅持妊娠分娩產子的例子屢見不鮮。高齡女性十月懷胎是異常艱難的考驗，可能在懷孕期間承受疼痛和身體浮腫等折磨，也可能在臨產時出現肝腎功能異常、大出血、重度子癇、心衰等突發情況。研究顯示，母親年齡與妊娠糖尿病風險呈正相關，40歲以上孕婦患此病的風險比20～30歲的孕婦高8倍，直接影響母體和胎兒的生命安全，危害不可忽視，須提早預防[3]。高齡女性有權決定通過人工受孕實現成為母親的心愿，但由于意外風險不能承受懷孕的負擔時，當生命處于極度危險的情況時，醫生是尊重孕婦的生育自主權而允許其繼續妊娠分娩，還是遵循有利無傷的生命倫理原則而行使特殊的醫療干涉權呢？這是擺在醫務人員面前的倫理困境。生命健康權是一切個人權利的基礎，把維護患者的生命健康擺在突出位置是醫務人員遵循有利無傷原則的直接體現。當高齡女性的生育權與其生命健康權發生沖突時，根據權利位階[13]，應將患者的生命健康權放在權利的最高位階，從而限制生育權的實現。

3.2 高齡女性渴望后代的價值訴求與保護后代原則的倫理沖突

從醫學角度看，高齡女性妊娠分娩可能會導致胎兒生長受限，增加子代罹患慢性疾病和阿爾茨海默病的風險，增加子代發生雙相情感障礙、自閉癥等神經系統疾病的概率，影響子代的終身健康[14-15]。高齡女性一旦生出不健康的孩子不僅會給家庭帶來沉重的精神和經濟負擔，還會損害子代的健康利益，導致他們在痛苦和折磨中度過一生。父母賦予子代生命，可他們的生命又是痛苦的，這違背了保護后代原則。

從社會角度看，極高齡女性輔助受孕生子后，可能在孩子還未成年時，父母雙親就已經年邁離世，這些高齡女性的后代就會成為孤兒。失去父母對于一個未成年的孩子來說是毀滅性的打擊，這些孩子日后的性格稟賦、生活表現、人格特點和信念意志等都會受到一定影響。另外，極高齡父母不僅缺乏足夠的體力、精力和智慧來教育撫養孩子，而且容易與子代產生不可逾越的年齡代溝，隨著孩子日漸長大，這種隔閡不但會產生難以彌補的交流障礙，還會沖擊日漸疏遠的親子關系。不僅如此，極高齡女性依靠贈卵做試管嬰兒，也會產生相應的倫理問題。人類生生不息、代代相傳的根本原因在于父母將自己的基因遺傳給后代并通過血緣關系與子女相維系，生兒育女被傳統家庭視為婚姻的紐帶。通過贈卵做試管嬰兒得到的子代沒有母親的遺傳物質，在極度重視血親和血緣關系的環境中，非親生的關系容易造成家庭的不和睦，使家庭松散度增加，穩定性下降，不利于后代的健康發育和茁壯成長。極高齡女性實施人工助孕滿足了當代人生兒育女的訴求，卻是建立在剝奪下一代人應當享有的生存、自由和追求幸福等權利基礎之上的，因而與代際平等原則相違背[16]。

3.3 高齡女性生育年齡的延遲與社會公益原則的倫理沖突

隨著經濟社會的發展，社會公益思想日益深入人心。當今維護人類共同利益、社會整體利益和后代發展利益已經成為判斷行為道德與否的重要標準。醫療水平的提高和醫療保障體系的不斷完善使人類的預期壽命大大延長，人口死亡率持續走低；大量高齡女性延遲生育導致出生人口數量減少，在一定程度上導致代際繁衍頻率降低、人口老齡化加劇等現實問題。

據統計，我國65歲及以上老年人口規模在2018年達到1.67億，占比為11.9%，老年人口規模不斷攀升，高齡化程度快速提高[17]。人口老齡化加重勞動力供給不足和勞動生產率下降，削弱了人口紅利對中國經濟社會可持續發展的促進作用，不利于中國產業結構的調整。另外，IVF-ET技術不屬于基本醫療保險的報銷范圍，高齡助孕女性面對醫療風險的同時，還要承擔促排取卵、冷凍移植和胚胎篩選等方面的高昂費用。助孕女性年齡的增加不僅會影響IVF-ET技術應用的成功率，也會增加最終的醫療手術成本。極高齡女性如果受孕不成功，將造成精力、人力、物力和財力的浪費，同時也部分占據了需要正常醫療保健的人們享用基本醫療衛生的機會。高齡女性延遲生育年齡既不利于節省醫療費用和衛生資源，也不利于將有限的醫療衛生資源合理公正地分配。在醫療衛生資源相對匱乏和基本醫療保健有待提高的情況下，將大量的衛生資源投入試管嬰兒等高新生命科學技術的運用上，與社會公益原則相違背。

4 針對高齡女性人工受孕的對策路徑

4.1 建立健全高齡女性人工助孕倫理審查、監督機制

基于事前干預勝于事后補救的原則，高齡女性助孕綜合倫理評估機制的創建和完善刻不容緩。人工助孕技術應用于高齡女性前，醫院倫理委員會應結合夫妻雙方的年齡、健康狀況、心理特點和家族病史等因素進行綜合評判并作出相應決策，特別要重視對高齡婦女生育能力和身體狀況的綜合分析和篩查。一方面，應認真評估高齡女性的生育能力，比如卵巢儲備功能、輸卵管和子宮等是否有異樣。卵巢儲備功能通過測量卵泡數量和卵子質量來評估，輸卵管因素通過輸卵管通水、輸卵管造影等手段進行評估，子宮狀況通過B超檢測子宮內膜的厚度進行評估；另一方面，應仔細評估高齡女性的身體狀況，比如，是否有子宮肌瘤、子宮內膜異位癥和子宮內膜息肉等影響懷孕的因素以及是否有甲狀腺、高泌乳素血癥和腫瘤等影響生育的疾病，如有相關疾病應進行及時的處理。將孕前生育能力評估的結果、高齡女性既往生育史及當前生育意愿三者有機結合起來充分考慮，為高齡女性及配偶的助孕選擇提供最佳建議。醫務人員應從有利不傷的生命倫理原則出發，全面告知產婦關于高齡妊娠、剖宮產術后再次妊娠的風險、助孕治療的局限性等，充分尊重高齡女性的自主選擇權，并在此基礎上應用合適的人工助孕技術幫助其實現生兒育女的愿望。這些重要舉措既能減少高齡助孕風險，又能達到維持人口質量和節約社會衛生資源的目的。

4.2 加強生育知識宣傳教育，提高公眾生育意識

加強有關生殖生育知識方面的科普教育和宣傳活動是提高公眾生育意識最直接的方式。從中學的“健康班”開始，女孩就被教導關于負責任的性行為和避孕的重要性。但是，很少提及由于衰老和生育延遲而導致的妊娠、生育風險及帶給子代的健康風險。即使在醫學研究生教育中，推遲懷孕所帶來的危險也沒有被納入正規培訓或課程中[18]。有相當一部分女性因為生殖生育知識的缺乏而低估了高齡帶來的生育能力降低的程度，同時也高估了輔助生殖技術的作用。由此可見，加強科普宣傳教育是提高廣大女性生育意識的重要舉措。一方面，應將孕前、孕期、圍產期保健知識教育及育兒培訓等納入高校的健康教育常規課程中；另一方面，應充分利用電視、廣播等健康節目，通過微信公眾號、自媒體、視頻直播等多種方式向女性推送有關生殖生育知識的文章或視頻。有效全面的科普宣傳教育可以使女性了解自身生長發育的規律和最佳生育年齡等相關內容。同時，應同步提高高齡女性和醫務人員的風險意識，加強針對高齡女性接受人工受孕前后的心理咨詢和孕期護理[19]；將植入前胚胎遺傳學檢測技術應用到高齡女性助孕的過程中，阻礙罕見病的發展，減少出生缺陷的發生[20]；加強高齡產婦孕期監測，降低高齡女性的妊娠風險，確保母嬰安全。

5 結語

高齡女性人工助孕牽涉高齡妊娠分娩的醫療風險、后代健康利益的保護、男女性別比例失調等倫理問題。一方面，國家應做好宣傳工作，積極鼓勵女性適齡生育，為適齡女性提供可行且有保障的生育政策措施；另一方面，女性個人也應該努力豐富相關生育知識，加強自身的生殖健康教育。在全社會的共同努力下，高齡女性人工助孕涉及的倫理與社會問題將隨著人們思想觀念的改變和輔助生殖技術的進步而得到更好的解決。