敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性的內(nèi)涵和意義探究*

努爾比亞·吾素因，謝衛(wèi)國，劉 劍

(新疆醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011，602527544@qq.com)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)過生物醫(yī)學(xué)的長期發(fā)展，積累形成了許多關(guān)于疾病健康和生命體本身的知識體系，借助于近現(xiàn)代科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展與發(fā)明，創(chuàng)造了許多關(guān)于人體疾病診斷和治療的手段、方法、技術(shù)設(shè)備。它們不僅為人類健康作出了巨大的貢獻(xiàn)，也形成了相對確定的現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)知識體系。同時也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的主要內(nèi)容，形成了臨床醫(yī)療的規(guī)范化操作指南和技術(shù)要求。然而這種確定性的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療體系，在醫(yī)患交流交往過程中，給予醫(yī)者以特殊的社會身份和父權(quán)角色。美國學(xué)者麗塔·卡倫從敘事醫(yī)學(xué)的角度指出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在的這種隱憂。她建議采用敘事的方法來解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)的問題[1]119。

在醫(yī)患交往過程中，醫(yī)者基于其所受專業(yè)教育確定性的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗基礎(chǔ)上，所面對的是作為個體病患敘事的不確定性。這種不確定性源自于醫(yī)患雙方陌生個體的交往，兩個視域的融合。他們通過傾聽、訴說、解釋去相互理解雙方敘事的語言、態(tài)度、隱喻，以達(dá)到相互理解和共同維護(hù)健康的目的。醫(yī)者要努力擺脫既有醫(yī)學(xué)教育和經(jīng)驗的思維禁錮，認(rèn)真傾聽、理解患者的疾病故事，最終把這種不確定性和患者疾病的特殊性記錄下來，寫成所謂的平行病歷。這既是對醫(yī)者已有專業(yè)知識的一般情況下的特殊病歷的豐富，也是對自我職業(yè)、自我感知能力和敘事能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。這也就是敘事醫(yī)學(xué)所強調(diào)的創(chuàng)造性的意義所在。

1 敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性內(nèi)涵

敘事醫(yī)學(xué)是對確定性的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識技能的個體化運用和精確化使用的一種途徑和實踐。敘事醫(yī)學(xué)是一種方法，它提供了場所、理念并營造敘事氛圍，幫助醫(yī)者與患者在不確定的敘事和故事演繹當(dāng)中相互溝通、理解、想象，把確定性的生物醫(yī)學(xué)對健康、疾病、生命的一般化和普遍性的認(rèn)識運用于個體生命中，挖掘和體現(xiàn)個體生命疾病的獨特性。這或許就是敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)造性實質(zhì)所在。

1.1 確定性是敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性的前提和保障

從認(rèn)識論意義上講，確定性是指人類能夠憑借自身的理性能力認(rèn)識和把握世界的內(nèi)在秩序，進(jìn)而建構(gòu)起一個邏輯連貫的理論體系[2]。隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)與醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系也建立起了確定的知識框架，具備完整的理論基礎(chǔ)，使疾病的診治更具有針對性、精準(zhǔn)性。這種確定性不僅存在于科學(xué)技術(shù)，也存在于每個個體。個體的確定性首先來自既定的社會結(jié)構(gòu)所賦予的角色的規(guī)定性，即個體通過學(xué)習(xí)機制將生活世界的既有結(jié)構(gòu)內(nèi)化為個體性的人格結(jié)構(gòu)之中[3]。醫(yī)者和患者作為獨立個體具有自我的確定性，即醫(yī)者被局限在“醫(yī)生”的角色光環(huán)中，而患者也限定在“患病個體”的群體內(nèi)?？巳R曼認(rèn)為，患者及其家人去醫(yī)院或診所就診就是去敘述自己的疾病故事。他們用本地的習(xí)慣用語說病道痛，使患者和醫(yī)生的接觸有了相互理解的基礎(chǔ)。訓(xùn)練有素的醫(yī)生，透過各自特定的專業(yè)理論濾光鏡，從患者的疾痛經(jīng)驗中看到的是疾病[4]23?；颊邤⑹伦陨戆Y狀的心理指向和醫(yī)者對其癥狀的專業(yè)指向可能不一致?；颊邘е约旱募餐?，來找醫(yī)生——專業(yè)人士訴說，而醫(yī)生是站在專業(yè)、專科的視角聽取、吸收、理解患者的故事，并把它們——說病道痛，轉(zhuǎn)換成確定性的疾病診斷科學(xué)術(shù)語。醫(yī)生根據(jù)自己已經(jīng)掌握的確定的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗，對患者敘事內(nèi)容進(jìn)行“過濾”，尋找患者敘事信息中與已有醫(yī)學(xué)知識的對應(yīng)性關(guān)聯(lián)。

對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域確定性的理解可以劃分為以下三個層次：首先，是已有生物醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)、傳統(tǒng)經(jīng)驗的確定性；其次，是社會現(xiàn)實如此既定、有序，所以我們不會經(jīng)常分析研究我們的社會環(huán)境結(jié)構(gòu)，更不會經(jīng)常考察疾痛的意義[4]8；還有醫(yī)療體制是確定的。我們所生活的社會現(xiàn)實是既定、有序又穩(wěn)定從而使我們的生活環(huán)境具有一定的確定性。把解讀疾痛意義作為臨床治療的基本工作，甚至有望將患者和醫(yī)生從壓抑的“體制鐵籠”中解放出來[4]9。現(xiàn)代醫(yī)療模式下我們的醫(yī)療體制、保障機制具有確定性；在醫(yī)療活動中，擺脫自我的束縛可能是倫理實踐最響亮的號角。這種自我的束縛，是由我們自己的確定性所塑造的。通過允許自己進(jìn)入一個陌生的敘事世界——通過與他人談話時的眼神交流、對患者的采訪，個人可以改變假設(shè)、偏見、譜系和習(xí)慣的束縛，通過接觸他人的世界來拓展自己的心靈[1]114。

確定性是基礎(chǔ)和前提，但是確定性同樣給醫(yī)療實踐帶來了一些遺憾。首先，在生物醫(yī)學(xué)模式中，對癥狀的控制完全訴諸以“硬科學(xué)”自居的科技手段，過高估計它的作用，從而取代了被視為“軟科學(xué)”的社會心理考慮，低估了它的作用[4]8。過度追求疾病的生物醫(yī)學(xué)機制，過度追求數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而忽略了醫(yī)學(xué)社會心理。其次，現(xiàn)代醫(yī)療體制過分病態(tài)地專注于疼痛的生理過程，過于狹隘地依賴技術(shù)，因而漠視治療的人性化[4]9。敘事醫(yī)學(xué)的理念正是對確定性引起的缺憾進(jìn)行補充與糾正。

確定性的醫(yī)學(xué)知識是醫(yī)者專業(yè)性和權(quán)威的標(biāo)志，是為患者提供醫(yī)療服務(wù)的前提和保障。在實際醫(yī)療過程中，醫(yī)者不能被這些確定性禁錮，而是要對每一位患者獨立個體特征給予關(guān)注。即使患者所患疾病得到客觀的確定性診斷，但其表現(xiàn)也具備自身的差異性和特殊性，從而在醫(yī)患交往中產(chǎn)生諸多不確定性。

1.2 勇于探索不確定性才能觸及創(chuàng)造性

“不確定性”譯自uncertainty,也可譯為“不穩(wěn)定感”,指“個體對自己的心理和行為無法做出具體而明確的標(biāo)識和評價時形成的一種游移不定的心理狀態(tài)”[5]。不確定性是指未知的、感覺的，在不確定的氛圍中存在的更多可能性。這種不確定性來自于我們的感受，也可以來自于我們的想象和推理，而這種想象和推理可能是基于既往的經(jīng)歷的推測和猜想。感覺和經(jīng)驗的非常世界是由每位感知者獨特構(gòu)造的，因為意識本身是由我們所聽到的故事所塑造的[1]112。每個主體的感覺和經(jīng)驗世界是由感知者獨特構(gòu)造的，也就是說每個個體的感覺和經(jīng)驗世界都是自身獨特性的體現(xiàn)，也因個人認(rèn)知和意識不同，導(dǎo)致每個人的感覺和經(jīng)驗世界不盡相同。個體交往中的不確定性由此而來。

在醫(yī)患交往中，某種疾病和健康問題的不確定性來自于兩個陌生個體的交往。醫(yī)患交往的不確定性可分為以下幾個層面：首先，個體癥狀表層含義的不確定性；其次，個體對自我癥狀的感覺和描述、習(xí)慣用語的不確定性；還有，個體癥狀所關(guān)聯(lián)的生活、社會和文化背景的不確定性[4]16。基于每位患者因個體的差異對所患疾病經(jīng)驗總是獨特的，所以每位患者的疾病故事是獨特的[4]3。在醫(yī)患交往中，每位患者所尋求的是醫(yī)者確定性的診斷和治療，但他所呈現(xiàn)給醫(yī)者的卻是自我疾病故事的不確定性和特殊性。這種不確定性既有其身體癥狀的獨特反應(yīng)，更多的來自患者對這種癥狀帶來的疾痛的苦楚和困擾。在這種醫(yī)患交往的不確定性氛圍中，醫(yī)患雙方的敘事應(yīng)該喚起醫(yī)者對于不確定性的關(guān)注和探索，這也是醫(yī)者在臨床實踐中發(fā)揮創(chuàng)造性的關(guān)鍵所在。對不確定性的關(guān)注會使醫(yī)者挖掘到更多的可能性，幫助醫(yī)者在醫(yī)療過程中有更好的鑒別和判斷能力。只有醫(yī)者對這種患者的所敘述故事中的不確定性給予重視和關(guān)注,才能擺脫既往醫(yī)學(xué)知識經(jīng)驗確定性的一般模式，進(jìn)一步促發(fā)醫(yī)者的創(chuàng)造性。

通過敘事，通過講故事、聽故事，敘事醫(yī)學(xué)試圖將我們從確定性中解救出來，關(guān)注每個人獨特的疾病故事。理查德·鮑爾斯提出分享故事是任何人擺脫自我約束的唯一途徑，好的醫(yī)學(xué)總是建立在傾聽歷史的基礎(chǔ)上。只有寄居在別人的故事里才能把我們從確定性中解救出來[1]114。確定性是我們學(xué)習(xí)所獲得的知識，標(biāo)準(zhǔn)化的答案，一個又一個的疾病知識，對醫(yī)療技術(shù)的絕對確定，在這過程中慢慢地忽略了患者的獨特性，走向確定的、標(biāo)準(zhǔn)化的、統(tǒng)一化的醫(yī)療模式。

1.3 由確定性到不確定性產(chǎn)生的創(chuàng)造性是醫(yī)學(xué)思想繼承和發(fā)展的演繹路徑

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想的繼承和發(fā)揚中，也存在著確定性和不確定性的發(fā)展過程。一方面，傳統(tǒng)的經(jīng)典醫(yī)學(xué)知識和技能需要原汁原味地繼承，這種繼承包括文本的傳送、解釋、邏輯化，最終使其理論性和抽象性得以提高，但也會增加其思想的固有模式和確定性，這是一種繼承方法；而另一種繼承則是，在傳送原有知識和思想的基礎(chǔ)上，把它運用于臨床實踐中加以驗證，在實際的工作中，把握其思想、知識、技能的合理性，但同時發(fā)現(xiàn)其存在的疑惑甚至缺陷從而產(chǎn)生不確定性。如果以實事求是的方法去質(zhì)疑并關(guān)注這些不確定性，或許能在理論與實踐結(jié)合的基礎(chǔ)上探索出新的思想、知識、技能，這就是對傳統(tǒng)的繼承與創(chuàng)新。在希波克拉底醫(yī)學(xué)思想的繼承和發(fā)展中，就發(fā)生過類似的現(xiàn)象。在醫(yī)學(xué)思想中，希波克拉底和他的學(xué)派把臨床觀察和精密的推理作為自己活動的領(lǐng)域。他們知道需要用假說去解釋自然現(xiàn)象，并且對各種知識創(chuàng)造了熟練的研究方法和嚴(yán)密的分析方法[6]。由此，醫(yī)學(xué)思想開始了理性思維，走上臨床觀察的實踐路徑。

在敘事醫(yī)學(xué)的理論和實踐論述中，就發(fā)現(xiàn)并總結(jié)了醫(yī)學(xué)思想、知識、技術(shù)發(fā)展中，由確定性到不確定性再到創(chuàng)造性的發(fā)展規(guī)律。我們在敘事醫(yī)學(xué)思想理論的學(xué)習(xí)和實際運用中，一方面需要原汁原味地學(xué)到敘事醫(yī)學(xué)理論思想和方法的精髓；另一方面對于敘事醫(yī)學(xué)的理論和概念論述需要進(jìn)行本土化的闡釋和延展，變成我們可以理解的語言，更重要的是要把這種思想方法運用到我們的醫(yī)學(xué)教育和臨床實際工作中。這包含著對敘事醫(yī)學(xué)思想理論確定性的理解和闡述，還應(yīng)該包括敘事醫(yī)學(xué)思想在醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者的敘事能力訓(xùn)練、培養(yǎng)中找到我們的結(jié)合點，并發(fā)現(xiàn)其與我們實際醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療背景的不確定性的疑惑和不適應(yīng)性，尋求敘事醫(yī)學(xué)思想和方法與我國實際醫(yī)療狀況相適合的理論闡釋和實際運用。這也是對敘事醫(yī)學(xué)思想的創(chuàng)造性所在。如北京協(xié)和醫(yī)院在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)中，就把敘事醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人類學(xué)與臨床實際中的專項技術(shù)(如姑息療法、臨終關(guān)懷)相結(jié)合探索敘事醫(yī)學(xué)的教育與實踐。

2 敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性的意義

敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)造性體現(xiàn)在敘事醫(yī)學(xué)教育理念、敘事醫(yī)學(xué)技能技巧訓(xùn)練、敘事醫(yī)學(xué)實踐三個層面。敘事醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)造性促進(jìn)了醫(yī)者人文精神的塑造。敘事醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)的創(chuàng)造性付諸細(xì)讀和平行病歷的書寫。敘事醫(yī)學(xué)實踐的創(chuàng)造性體現(xiàn)于將確定的一般性生物醫(yī)學(xué)知識與個體生命的獨特疾病故事有機結(jié)合，為患者作出符合個體特征的專屬診斷治療方案。

2.1 敘事醫(yī)學(xué)教育中的創(chuàng)造性體現(xiàn)

醫(yī)學(xué)中的人文精神強調(diào)以患者為中心，堅持在醫(yī)療過程中尊重患者、關(guān)愛患者。敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性通過讓醫(yī)者認(rèn)識到醫(yī)療實踐和自身存在的確定性，幫助醫(yī)者擺脫科學(xué)、技術(shù)的固定化思維，試圖走進(jìn)患者世界，理解、吸收、解釋并被患者不確定的疾病故事感動，提高自身共情能力，從而進(jìn)一步培養(yǎng)人文關(guān)愛情懷。

據(jù)美國醫(yī)學(xué)課程設(shè)置聯(lián)合指導(dǎo)委員會統(tǒng)計，1994年，30%的美國醫(yī)科院校開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)教育相關(guān)課程，1998年則達(dá)到74%，2015年達(dá)到90%以上[7]。據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會2009年統(tǒng)計得知，125所醫(yī)學(xué)院校中，已有106所開設(shè)了醫(yī)學(xué)人文課程，至少有59所已經(jīng)將敘事醫(yī)學(xué)納入必修課中[8]。其中，以麗塔·卡倫為首的教學(xué)團(tuán)隊每年在哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院給一年級的學(xué)生開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，課程內(nèi)容范圍遠(yuǎn)不止人文學(xué)科，主要是開拓學(xué)生思維，激發(fā)學(xué)生想象力的課程。包括冥想、漫畫、小說和非小說寫作、哲學(xué)、電影研究，以及一些課程涉及制作或在當(dāng)?shù)厮囆g(shù)博物館觀察視覺藝術(shù)。在對課程進(jìn)行考核的時候，他們認(rèn)為創(chuàng)造性是這門課程最好的評估方式。每一份作業(yè)都是學(xué)生在敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和實踐中創(chuàng)造性的體現(xiàn)[1]223。

我國對敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的研究也在發(fā)展中。國內(nèi)學(xué)者將敘事醫(yī)學(xué)教育定義為以培養(yǎng)具有敘事能力，能夠開展敘事醫(yī)學(xué)實踐的臨床醫(yī)生為目的的完整教學(xué)過程[9]。楊曉霖在醫(yī)學(xué)生中開設(shè)“西方藝術(shù)中的醫(yī)學(xué)敘事”課程，作為敘事醫(yī)學(xué)理念下的一門課程。通過跨學(xué)科整合，溝通醫(yī)學(xué)英語、醫(yī)學(xué)人文藝術(shù)和醫(yī)學(xué)專業(yè)課程幾個教學(xué)板塊，開設(shè)集醫(yī)學(xué)人文倫理知識、英語語言能力和醫(yī)學(xué)敘事能力為一體的復(fù)合型國際化課程[10]。對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教育干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，理論與實踐相結(jié)合的敘事醫(yī)學(xué)教育在提升學(xué)生共情能力、實習(xí)成績和畢業(yè)論文成績方面效果顯著，如果只進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)理論教育也同樣可以提高學(xué)生的共情能力，但對實習(xí)成績和畢業(yè)論文成績沒有顯著影響，而結(jié)合了實踐教學(xué)的學(xué)生共情水平顯著高于只接受理論教學(xué)的學(xué)生[11]。李飛從兩個方面總結(jié)了敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的反響和反饋。首先，敘事醫(yī)學(xué)促進(jìn)了人與人之間的理解；其次，反思性寫作訓(xùn)練對醫(yī)學(xué)教育富有價值。筆者認(rèn)為在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐中，以下三方面發(fā)揮了重要作用：第一，醫(yī)學(xué)教學(xué)材料選擇；第二，師資挖掘培養(yǎng)；第三，敘事醫(yī)學(xué)與人類學(xué)的整合[12]。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)技能技巧訓(xùn)練中的創(chuàng)造性體現(xiàn)

敘事醫(yī)學(xué)恰恰看到了醫(yī)療實踐中確定性的缺陷，想通過細(xì)讀、平行病歷寫作的方法訓(xùn)練醫(yī)者，培養(yǎng)醫(yī)者反思自我、反思職業(yè)素養(yǎng)的能力，在閱讀和寫作訓(xùn)練中，擺脫確定性，挖掘不確定性，捕捉創(chuàng)造性。

細(xì)讀是培養(yǎng)醫(yī)者敘事醫(yī)學(xué)能力的主要方法。細(xì)讀的過程醫(yī)者會對閱讀的文本產(chǎn)生聯(lián)想，結(jié)合自己的背景作出一些判斷和理解。這種判斷和理解會使醫(yī)者從原有的、固定的、確定性的模式轉(zhuǎn)向不確定的思考。不確定性的思考促進(jìn)文本的細(xì)讀。細(xì)讀在敘事醫(yī)學(xué)標(biāo)志性方法的發(fā)展過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，主要表現(xiàn)在以下六原則：對社會正義的行動、學(xué)科嚴(yán)謹(jǐn)性、包容性、對歧義的容忍、參與性和非等級性方法，以及關(guān)系性和主體間過程[1]172。這些原則保證在閱讀過程中堅持將細(xì)讀作為一種實踐，而我們的細(xì)讀行為加深了我們對原則的承諾。細(xì)讀的過程是在從自我的確定性中解救自己，并把自己擱置在文本中，即對自己來說完全陌生的、未知的、不確定的環(huán)境中。細(xì)讀過程中讀者可能會經(jīng)歷一番頭腦風(fēng)暴和心理混亂，而這種混亂和風(fēng)暴恰恰暴露出讀者的價值觀念和文化背景以及自身存在的諸多不確定性。把握這六個原則進(jìn)行細(xì)讀使讀者產(chǎn)生強烈的不確定性的感受和思考，啟發(fā)讀者的敘事本能。要進(jìn)一步把這種不確定性轉(zhuǎn)化為對患者的回應(yīng)和關(guān)注以及敘事的創(chuàng)造性，還要借助于創(chuàng)造性寫作即平行病歷。書寫平行病歷是敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)造性再現(xiàn)實踐能力。

從細(xì)讀的不確定性轉(zhuǎn)入平行病歷寫作中的創(chuàng)造性，并在此創(chuàng)造性文本的基礎(chǔ)上再次投入細(xì)讀的不確定性中，循環(huán)進(jìn)行創(chuàng)造性行為。創(chuàng)造性文本的目標(biāo)是向讀者展示這一段文字是如何展示自己的，以及讓讀者通過閱讀這些文字與自己相會，讓讀者從文本中受到啟發(fā)，繼續(xù)進(jìn)行自我探索。因此創(chuàng)造性文本要與他人分享，由此給他們提供文本背景和閱讀環(huán)境，讓他人在閱讀自己創(chuàng)造性文本的過程中，產(chǎn)生新的閱讀體驗，最終產(chǎn)生新的創(chuàng)造性，進(jìn)而達(dá)到一種創(chuàng)造性的完整。

2.3 敘事醫(yī)學(xué)實踐中的創(chuàng)造性體現(xiàn)

敘事醫(yī)學(xué)的本意并不是要否定生物醫(yī)學(xué)知識體系，和生物醫(yī)學(xué)模式給現(xiàn)代社會帶來的醫(yī)療福祉。麗塔·卡倫及其同事提倡敘事醫(yī)學(xué)的初衷，是通過臨床實踐學(xué)習(xí)和研究，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行生物醫(yī)學(xué)醫(yī)療體制和臨床實踐中技術(shù)化的、標(biāo)準(zhǔn)化的、科學(xué)性的傾向越來越嚴(yán)重，乃至于醫(yī)學(xué)已經(jīng)失去了其最初服務(wù)于人的目的和服務(wù)于社會的責(zé)任。換句話說，醫(yī)學(xué)已經(jīng)日益失去其人性和醫(yī)者的溫暖。由此，敘事醫(yī)學(xué)試圖借助其他學(xué)科，如文學(xué)、藝術(shù)、音樂、人類學(xué)、社會學(xué)等加入醫(yī)學(xué)醫(yī)療的教育中和實踐行列中來。重新喚回醫(yī)學(xué)的人性、醫(yī)學(xué)的人文、醫(yī)學(xué)的關(guān)愛、醫(yī)學(xué)中人的精神。所有創(chuàng)造性的表達(dá)方式都可以幫助患者和臨床工作者表達(dá)他們的處境，再現(xiàn)他們的經(jīng)歷，從而可以更好地認(rèn)識這些處境和經(jīng)歷，幫助他人看到并關(guān)注他們的困境[13]。

敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)造性并非試圖創(chuàng)造一套生物醫(yī)學(xué)以外的知識體系、醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)驗。它的創(chuàng)造性應(yīng)該體現(xiàn)在醫(yī)者在面對患者時，一方面要給予生物學(xué)的確定性的診斷和思考；另一方面又要學(xué)會在與患者的傾聽、訴說的交往中運用其敘事能力尋求適合于該患者個體特殊性疾病背景和心理訴求意愿的個性診斷和治療方案。這就是醫(yī)者對于患者個體的創(chuàng)造性治療、個性化關(guān)懷的具體體現(xiàn)。這種創(chuàng)造性是醫(yī)者通過對其確定性的生物醫(yī)學(xué)知識和儀器檢測結(jié)果的判斷和思考，發(fā)現(xiàn)患者個體所表現(xiàn)出來的不確定性癥狀、心理反射、意志愿望、家庭背景、表述的語言以及肢體動作和語氣態(tài)度。這些不確定性提示醫(yī)者在標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療方案基礎(chǔ)上，如何滿足患者所表現(xiàn)出的不確定性，社會心理方面的求醫(yī)的愿望和訴求。在滿足軀體功能恢復(fù)和完好的臨床治療指南原則上，如何考慮患者的不確定因素，從而制定符合患者個體的個性化治療，這恰恰是考驗醫(yī)者創(chuàng)造性所在。

醫(yī)者的敘事交往能力并不是自然習(xí)得的，需要理念意識教育、技能技巧培訓(xùn)，以及通過實踐去掌握[14]。醫(yī)者敘事能力的缺乏溯其源頭恰恰表現(xiàn)在我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中。麗塔·卡倫發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)醫(yī)者的敘事能力和創(chuàng)造性可以通過細(xì)讀、傾聽，特別是平行病歷寫作的培訓(xùn)和實踐來完成。在敘事閱讀的訓(xùn)練氛圍中，恰恰是把自己放入不確定性中，去反思、去聯(lián)想、去思考、去關(guān)注這個特殊的個體對象，并聯(lián)系確定性的知識技能和經(jīng)驗，為來訪者打造設(shè)計適合他的疾病身體狀況和心理傾向的診斷治療方案。這種敘事的教育訓(xùn)練能力遷移到臨床實踐中會還需要醫(yī)者作出創(chuàng)造性的努力?；颊邤⑹龅墓适拢拖袷浅醺?，每一個都很重要，但又看似很零碎[15]?；颊叩臄⑹鼍褪羌磁d的，不是事先準(zhǔn)備好講稿的，他們傳輸?shù)拿恳粋€信息都很重要，可能是他們當(dāng)前認(rèn)為最重要的也是需要讓醫(yī)者知道的，急需幫助解決的。但這些患者認(rèn)為的重要方面，可能是有好多要點。這些要點之間有時候是沒有邏輯的、碎片化的。其中包括：他的病痛、他的感受、疾痛給他帶來的工作和生活的困擾，以及他的訴求。這些看似零散的敘述，無邏輯無順序，給醫(yī)者帶來了更多的不確定性，需要醫(yī)者耐心地傾聽、梳理、體會，捕捉其中與疾病客觀性反應(yīng)即確定性的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗相符合的線索；同時還要體會患者疾病和疾痛所帶來的心理反應(yīng)、社會反應(yīng)和親屬意見。前者醫(yī)生希望借助于確定性的知識和儀器作出客觀的、準(zhǔn)確的診斷，不要漏診、誤診；后者會給醫(yī)生帶來很大的困惑、迷茫，有時還會干擾客觀的癥狀診斷和治療。這些不確定性的內(nèi)容是對醫(yī)生的敘事、傾聽、梳理能力，是對患者產(chǎn)生共情，盡量作出適合患者個體的個性化診斷和治療方案，這也是醫(yī)生在臨床實踐中能做到的最好的創(chuàng)造性。從患者初診敘述的續(xù)斷的故事，模糊的用語，到通過醫(yī)者的傾聽、細(xì)讀、共情去體會、梳理患者身體的疾病和心理的疾苦，從而作出適合患者的精確診斷和治療的創(chuàng)造性醫(yī)療結(jié)果，這也是醫(yī)患交往從確定性再到不確定性到創(chuàng)造性的體現(xiàn)。所以，布魯赫(Bruch)認(rèn)為，醫(yī)療保健從業(yè)者要像創(chuàng)意作家一樣思考，掌握患者故事構(gòu)建所必需的技巧和敏感性[15]。敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性提醒醫(yī)者關(guān)注和欣賞細(xì)讀和平行病歷寫作帶來的真實感受和感知，并在此過程和經(jīng)驗中培養(yǎng)自身敘事能力和人文素養(yǎng)。

3 結(jié)語

以技術(shù)、數(shù)據(jù)為首要指標(biāo)和核心理念的現(xiàn)代醫(yī)療模式出現(xiàn)了急需彌補的漏洞。患者需要感受到醫(yī)療的溫度，患者逐漸意識到自身獨特性沒有得到足夠的關(guān)注。由此，醫(yī)患兩個主體之間的距離越來越疏遠(yuǎn)，出現(xiàn)了一條視域鴻溝。敘事醫(yī)學(xué)得益于多種學(xué)科的融合，在醫(yī)學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)的共同影響和努力下，為醫(yī)學(xué)模式提供了可行性解題之道。敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性首先強調(diào)有確定性的專業(yè)知識才能與患者進(jìn)行不確定性的交流，進(jìn)而將它記錄下來進(jìn)行創(chuàng)造性寫作。確定性是必備條件，但又不能被它所限制，在確定性中挖掘不確定性，在不確定性中產(chǎn)生創(chuàng)造性，再把它發(fā)展為可傳授的確定性。敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性是貫穿于敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練和實踐的核心理念。敘事醫(yī)學(xué)教育、技能技巧培訓(xùn)和實踐層面的創(chuàng)造性可以幫助我們更好地掌握敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性的內(nèi)涵和意義，為醫(yī)者提供有利工具，幫助醫(yī)者提高對疾病故事的理解，與患者共情。人們對于疾病、健康、生命奧秘的探索就是在這種確定性、不確定性、創(chuàng)造性的過程中積累、發(fā)展和豐富。敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性的培養(yǎng)和實踐應(yīng)該在醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)重要位置，更要在醫(yī)療體制和臨床工作中予以鼓勵和執(zhí)行。