醒腦靜濫用中藥注射液該“醒醒”了

彭丹妮

民航總醫院醫生楊文被殺事件日前引發了社會極大關注。涉嫌殺醫者孫文斌的姐姐此前在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，其95歲的母親在民航總醫院就診時，當值醫生楊文給她開了營養液和中藥注射液醒腦靜，輸完液之后老人身體變差，家屬認為是醒腦靜造成的。醫患矛盾就此產生并不斷積累，最終釀成了殺醫血案。

醒腦靜，一個普通人聽起來非常陌生的中成藥，隨著這起令人痛心的傷醫事件而進入到大眾視野。

不確定的療效與安全性

張宇（化名）是河南省一家基層二甲醫院的ICU醫生。他告訴《中國新聞周刊》，當他們科室的病人因腦梗塞、腦出血或腦外傷等原因造成腦損傷，或出現血管病變、一氧化碳中毒等與腦有關的疾病時，他們會根據情況使用醒腦靜注射液。

張宇說，他們在使用醒腦靜前都要跟患者家屬溝通，征得他們的同意，因為這個藥不便宜，“一天用一到兩盒，每日花銷要兩三百。”且這個藥的療程很長，有時候需要連續點滴15天。但療效如何，他至今依然不清楚，更多時候是抱著“試一試”的心態在使用。“人會不會蘇醒，跟用不用醒腦靜，我感覺關系不大;而且，也沒有哪個書上或者指南或者特別權威的機構站出來說，使用了醒腦靜之后有多少人蘇醒。”

張宇還表示，這些臨床上作用不是太確切的藥，他現在用得也越來越少。之所以有時候還在用，“一是病人來醫院了，我們得做處理，醫生必須得有所作為;第二，保不齊它有點作用呢？”

于1978年上市的醒腦靜，在急救常用藥方安宮牛黃丸的基礎上，剔除了朱砂、雄黃等藥材，由麝香、冰片、桅子、郁金配伍而成，并將給藥方式從口服改為注射劑型。由中國研究型醫院學會衛生應急學專業委員會等組織撰寫的《急危重病（癥）救治中醒腦靜注射液臨床應用專家共識》聲稱，醒腦靜的臨床適應證包括腦卒中、肺性腦病、癲癇、顱腦外傷等各種病因引起的昏迷、高熱甚至急性中毒等等。

然而，在這些疾病的正式臨床指南中，醒腦靜卻沒有得到認可。以中華醫學會神經病學分會腦血管病學組編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》為例，該指南指出，中成藥在中國多年廣泛用于缺血性腦卒中（腦梗塞）治療，但療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。

四川大學華西醫院神經內科教授吳波、劉鳴等人于2007年發表在《卒中》上的一篇薈萃分析發現，191項涉及22個中醫藥的試驗，其中包括醒腦靜，整體來說方法論質量差，只有3項試驗采用了隨機、雙盲與安慰組對照設計。這篇文章的結論認為，中成藥在缺血性卒中的療效缺乏足夠的高質量證據。

次年，上述研究團隊更具體地系統評價了醒腦靜注射液在腦出血治療中的療效與安全性。他們發現，在1997—2007年的10年間，只有13項隨機對照試驗符合分析標準，但這些中文文獻中，12項都不說明隨機方法，因此結論可能存在選擇性偏倚;另一方面，納入研究的文獻中只有3篇采用了死亡/依賴作為實質性結局指標，這些研究的結論是醒腦靜有改善該指標的傾向，但差異沒有統計學意義。

2019年3月，吳波等人在《柳葉刀-神經病學》上發表的文章《中國卒中防治：進展與挑戰》指出，隨著循證醫學與臨床指南的推廣，醫院對卒中的診療水平有所提高……但中醫藥療法及神經保護劑在國內使用非常廣泛，針對這些療法，應開展更多高質量研究，以提供充分的療效證據。

秦衛星（化名）是北京協和醫院一位神經內科醫生，他在接受《中國新聞周刊》采訪中指出，協和已經大約有十年沒有用過這款注射液了。“它沒有經過國際認定的一些方法來很肯定地給出療效，而協和這些方面的國際交流也比較多，如果我們使用這種藥物，跟國際同行就不在一個交流的頻道上。不過，我們棄用它最主要的考慮，還是這些藥物沒有設計良好的隨機對照臨床實驗來分析它的療效。”

一位在美國的華人神經內科醫生也表示，在美國，他們并沒有中成藥。以腦梗后遺癥患者為例，標準的治療措施是康復治療，以防止再次中風和并發癥的發生。

秦衛星進一步解釋說，這類藥物，即便某一批次有療效，也不能保證下一批有療效，對于病人來說就是在碰運氣，“最關鍵的問題是，可能它最好的那一批是否有療效這件事情，都是要打問號的。”

2014年，國家食藥監局藥品評價中心鄒箴蕾等人在《中國藥物警戒》上發表文章稱，通過分析30例醒腦靜注射液的不良反應事件發現，其中七成患者在用藥開始后半小時內發生不良反應，六成的不良反應為以過敏和過敏性休克為主的全身性損害。？？

據此，2015年3月，國家食藥監總局要求修訂醒腦靜說明書。新版的說明書警示：醒腦靜的不良反應包括過敏性休克，應在有搶救條件的醫療機構使用，且使用者應具備治療該嚴重過敏反應資質或接受過相關搶救培訓。同時，醒腦靜的不良反應涉及心血管、呼吸、皮膚等多個人體系統。

中藥注射液市場“變天”

但這些都沒有妨礙醒腦靜成為中藥注射液中的搖錢樹。據一家醫藥類新媒體2017年末的梳理，2015年以來，全國多省（市）公開的輔助用藥目錄和重點監控藥品清單中出現頻次最多的前30款藥品中，年銷售額過億的品種共7個——其中，參照2015年市場數據來看，醒腦靜注射液以55.46億元的銷售規模位列第一。

醒腦靜注射液來自三家公司：江蘇無錫的濟民可信、云南的大理藥業與河南開封的天地藥業。濟民可信集團起家于江西，2006年，該集團前往江蘇收購了國字號企業無錫山禾藥業，并將醒腦靜納入其產品線中。根據米內網數據，濟民可信生產的醒腦靜市場份額從2016年的68%，增至2018年的85%，幾乎占據了中國該產品近九成的市場。

三家公司中，大理藥業于2017年上市，因此有更多公開資料。據該公司財報，學術營銷是醒腦靜的主要推廣方式：“充分運用主導產品醒腦靜注射液、參麥注射液療效確切、安全性高、有很強市場認同的良好基礎，不斷通過學術推廣提升品牌影響力，鞏固存量市場份額。”

事實上，與其花在研發上的費用相比，大理藥業用在營銷上的錢要高出近百倍。2019年上半年，該公司研發費用為143萬元，而銷售費用則高達1億元。這家聲稱“集研發、生產、銷售于一體的制藥企業”，2017、2018年的研發人員數量僅分別為9人和7人。

濟民可信也以多種方式協辦、參與學術會議。2016年9月在廣州舉辦的中華醫學會第十九次全國神經病學學術會議上，濟民可信一方面進行了企業品牌展示，同時籌劃了醒腦靜衛星會、醒腦靜VIP晚宴等活動。同樣地，在2018年的中國醫師協會神經內科醫師大會上，濟民可信也以類似的方法提高醒腦靜的知名度。

然而，以醒腦靜為代表的中藥注射液的好日子或將一去不復返。自2017年下半年起，全國各地陸續出臺重點監控藥品的相關文件。對于進入到目錄的藥品，需控制其使用比例和金額，以降低藥占比和醫保支付的壓力。醒腦靜與丹紅注射液、注射用血栓通、舒血寧注射液等中藥注射液一起，是重點監控藥品清單中頻繁出現的一大品類。2017年版國家基本醫保藥品目錄則對39個中藥注射液做出了嚴格的報銷范圍限制，其中，包括醒腦靜在內的26個臨床常用大品種均僅限二級以上醫療機構使用。

在此背景下，醒腦靜的銷售額也面臨明顯下降。中國醫藥工業信息中心PDB藥物綜合數據庫向《中國新聞周刊》提供的數據顯示，在重點城市用藥監測中，醒腦靜注射液2018年銷售額約為5.12億元，比前一年驟降20%。醒腦靜注射液和參麥注射液是大理藥業的核心產品，兩個品種合計貢獻公司90%以上的收入。受政策影響，2019年上半年，大理藥業營收為1.61億元，比去年同期下降了21%。

2019年，國家衛健委規定，未取得中醫藥培訓資格的普通西醫不再具備中成藥處方權，這無疑將進一步壓縮中成藥的市場空間。

與神經、心腦血管有關的疾病是輔助用藥的重災區。2019年7月1日，《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄》公布，20個受重點監控藥品中，神經節苷脂、腦苷肌肽、奧拉西坦等藥品均與腦神經損傷有關。而被限制使用的中藥注射液也多數與心腦血管疾病有關。

秦衛星解釋說，神經節苷脂這類是確定的單成分化學藥物，與醒腦靜等中藥注射液還不能放在一起比較。他還補充說，過去，神經和腦血管疾病治療方法比較有限，讓療效不明確的藥物找到了生存空間。“這類疾病目前世界范圍內只有一些對癥治療的辦法，沒有辦法改變病程，很多人就會轉去尋求中醫中藥的治療。”

近兩年，中國獲批上市的中藥新藥以口服藥為主，且數量不多。比如，2018年批準的4個中藥新藥，全部為口服液和顆粒劑。隨著醫保限制使用、安全性再評價等政策的推出，秦衛星感到中藥注射液的濫用正在減少。他強調說，不管什么藥物，都應用同樣的標準來判斷它到底有效或無效，不能因為它是中成藥，就能豁免對其的監管。