軟管囊腫塞在頜骨囊腫開窗減壓術中的應用

林川，徐波，韓波，代天國，程進強

1.攀枝花市中心醫院口腔科，四川 攀枝花 617067；2.四川大學華西口腔醫學院頭頸腫瘤外科，四川 成都 610041

牙源性頜骨囊腫是口腔頜面部良性病變，具有無癥狀、無自限性、緩慢長大的特點。患者因頜骨明顯膨隆、影響面部外形、牙齒松動移位、咬合關系紊亂而就診時，病變累及范圍往往較大，骨皮質已嚴重吸收變形。目前認為頜骨囊腫開窗減壓術是既能保存頜骨形態與功能，又能有效控制并發癥的治療方法，常需制作囊腫塞維持開窗口通暢直至囊腔消失[1-2]。本文介紹的軟管囊腫塞制作簡便，既有硬質的上部結構，能維持開窗口通暢、阻擋食物、恢復部分咀嚼功能，也有較軟的凸起部分，可以隨囊腔縮小調改形狀，經應用于頜骨囊腫開窗減壓術后能很好地維持囊腔開口通暢，促進骨腔愈合，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年2月因“下頜骨腫物”在攀枝花市中心醫院口腔科就診的患者7例，其中男性4例，女性3例；年齡19～48歲，中位年齡32歲。患者就診時頜面外觀不對稱，患側腫脹，有5例患者伴有腫痛、皮溫高等癥狀，其中有3例為下頜骨囊腫開窗術后引流不暢繼發感染。CT檢查示下頜骨病灶區膨隆，囊性透射影，骨皮質連續性被破壞。

1.2 軟管囊腫塞的設計與制作

1.2.1 手術前準備，多專科會診制訂治療方案首先完成患者術前常規檢查，排除手術禁忌。術前口內專科、修復專科及正畸專科會診，合理設計手術方案：術前行潔治術，并對預期可保留的牙齒行根管治療；綜合評估后設計手術入路、開口大小、受累牙以及頜骨骨質間隔處理策略，選擇合適的引流方法；術前談話，使用宣教資料結合三維重建模型，使患者可以更加清晰直觀地了解手術的細節、效果和潛在風險，理解頜骨囊腫開窗術后口腔護理、長期復診的意義和重要性，接受頜骨囊腫術前術后需要多學科診治；準備口腔沖洗裝置，囑患者盡早掌握囊腔沖洗的護理技術。

1.2.2 根據術前設計，精準實施手術 全麻或局麻下嚴格按照無菌操作規程準備手術。首選拔除病變區松動2°以上牙齒，擴大拔牙窩，形成引流通道；無需要拔除病灶牙時，在頜骨突起最薄弱部位翻瓣[3]，去除表面殘留骨壁，形成開窗口。刮取開窗口周邊部分囊壁，送病檢。囊腔沖洗，對多房型囊腫，盡量去除骨質間隔使囊腔與開窗口相通。開窗口擴大到至少1 cm×2 cm，袋成形縫合開窗口周圍黏膜[4]。予碘仿紗條填塞。

1.2.3 制作軟管囊腫塞，口腔衛生宣教 術后1～2周，患者張口度3指以上，取出部分碘仿紗條，制取藻酸鹽印模，印模材料進入囊腔0.5～1 cm。灌制石膏模型。采用0.8～0.9 mm不銹鋼絲彎制固位臂，樹脂基托材料制作囊腫塞上部硬質部分。調磨囊腫塞突起部分，使其能順利進入囊腔。口內試戴，調。用金剛砂車針在囊腫塞突起部分打兩個孔，使用0.2～0.3 mm不銹鋼絲固定引流管、輸液軟管或采血軟管，寬度略小于囊腔開口，伸入囊腔但不抵骨壁，如圖1所示。告知并要求患者掌握囊腫塞軟管更換方法，囑患者7 d更換。囑患者每日餐后自行囊腔有效沖洗。

1.3 療效評估 術后定期采集面相、口內相，觀察患者面部外形、頜骨形狀是否對稱；觀察患者咬合關系及受累牙位置變化情況；檢查病變有無復發、感染；檢查引流是否通暢。術后復查行頜面部CT掃描三維重建，檢查骨腔愈合情況。

2 結果

所有病例隨訪3～20個月，囊腔開窗口面積逐漸減小但仍保持通暢，囊腔逐漸縮小，囊腫塞軟質部分逐漸更換減短，如圖2所示；術后頜面部CT掃描三維重建顯示：骨皮質連續性恢復，骨缺損面積、體積均縮小，骨腔周邊密度增高，均有新骨形成，如圖3所示。

圖1 軟管囊腫塞剖面示意圖

圖2 術后復查口內相和調改囊腫塞

圖3 術后復查頜面部CT三維重建

3 討論

頜骨囊腫根據組織來源和發病部位分為牙源性頜骨囊腫和非牙源性頜骨囊腫，其中牙源性頜骨囊腫約占90%。牙源性頜骨囊腫的發生來源于上皮增殖、組織團塊中央液化囊性變。頜骨囊腫發展增大機制的代表性觀點有壓電效應學說(壓力增大，正電荷誘導破骨細胞促進骨吸收)、機械學說(擠壓力造成骨吸收)、流體力學學說(囊腔內滲透壓、流體靜壓增高使骨壁受壓膨脹性生長)、囊壁上皮增生直接擠壓頜骨學說、囊內容物學說(囊內物質如前列腺素、IL-1、脂類、酶類等參與骨壁吸收)、厭氧菌感染學說[3]。影像學檢查表現為單房或多房密度減低區，骨皮質連續性可有中斷。頜骨囊腫常采用手術治療。較小囊腫常采用刮除術、類拔牙創愈合形式。對于大型頜骨囊腫，臨床醫生傾向于保守治療方式[5]，多采用開窗減壓術，排出囊液，釋放囊內壓力[6]、中斷囊腫膨脹性生長，減少厭氧菌致感染，囊壁纖維結締組織呈向心性收縮，誘導修復性新骨形成，使囊腔縮小，囊壁上皮類口腔黏膜上皮改變。術后需要長期維持開窗口通暢，使囊液持續引流，采用方法有碘仿紗條填塞[7]，制作囊腫塞等。

口腔修復醫生常規制作義齒基托樹脂囊腫塞時常遇到以下困難：囊腫開窗術后1～2周制取印模時患者張口受限，術區疼痛，不能配合制取印模；囊腔內不規則倒凹大，有印模材料落入囊腔或取模不全的問題；囊腔開窗口創緣變化快，短期即明顯縮小，留給技師制作囊腫塞的時間極短；試戴階段，需要醫生有豐富經驗結合患者感受配合尋找壓痛點，判斷磨除進入倒凹和摩擦開窗口創緣的樹脂材料的部位和量；囊腔形狀不規則，開窗口走向常與義齒就位道成角度，樹脂囊腫塞的硬質突起部分就位困難，需要患者掌握一定的旋轉或側向取戴手法，可能影響患者依從性；隨囊腔逐漸縮小，骨壁增厚，硬質囊腫塞的突起部分會壓痛囊腔開窗口及腔內黏膜，需要多次調改磨小，增加患者復診次數。目前關于囊腫塞的設計制作和材料改良的相關研究還很少。本研究對下頜角區及下頜升支區的大型頜骨囊腫，尤其是囊腔造瘺通道與囊腫塞就位道不一致、有轉角的病例，制作軟管囊腫塞，具有取材便利、可調改、容易更換、不受囊腔及開窗口復雜形態影響、患者依從性好等優點。術后長期復查發現囊腔開窗口面積逐漸縮小，軟管囊腫塞的軟質突起能維持引流通暢，頜面部CT檢查顯示囊腔外壁的骨皮質連續，骨腔周圍有新骨沉積，囊腔體積明顯縮小。

綜上所述，大型頜骨囊腫開窗術后制作軟管囊腫塞維持開窗口通暢，操作便利，臨床效果好，值得推廣。