小腸扭轉合并乳糜性腹水一例

孫橋梁，胡晶晶

1.陽新縣人民醫院重癥醫學科，湖北 黃石 435200；2.陽新縣中醫醫院放射科，湖北 黃石 435200

小腸扭轉是臨床較為少見的急腹癥，而合并乳糜性腹水者更為少見。本文通過一例小腸扭轉合并乳糜性腹水患者的臨床資料，結合相關文獻復習，旨在提高對小腸扭轉、乳糜性腹水的認識，以利于疾病的早期診斷及治療。

1 病例簡介

患者男性，57歲。因“腹痛1 d”于2019年3月18日入院。既往：胸部外傷致左側肋骨骨折行內固定術；1+年前因食管中段癌在本院行頸胸腹三切口食管癌根治術，術后規范行化療，定期復查，未見明顯轉移灶及胸腹水征。入院查體：體溫36.5℃，心率55次/min，呼吸 20次/min，血壓129/75 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。神志清，痛苦貌，心肺未聞及異常；腹部平坦，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，上腹部壓痛，無反跳痛，腹肌稍抵抗，腹部未捫及明顯腫塊，腸鳴音亢進；肛門排氣減弱，未排便。入院后查血細胞分析：白細胞計數6.05×109/L，中性細胞比率88.40%，血小板241.00×109/L；查肝腎功能、電解質、淀粉酶等均在正常范圍；腹部平片示兩側隔下未見明顯游離氣體影，部分腸管少量積氣，未見明顯腸管脹氣擴張及液氣平面。入院診斷：(1)腹痛待查：不全性腸梗阻？腸黏連？(2)食管癌術后。治療上予以胃腸減壓、禁飲食、預防感染、解痙、抑制腸液分泌等對癥處理，并密切觀察腹痛情況。4 h后患者疼痛無緩解，且進行性加重，頻繁嘔吐，難以忍受，呈蜷腹狀，查體見腹部稍膨隆并腹肌緊張，滿腹壓痛伴反跳痛，急診行腹部CT示：(1)食管癌術后改變；(2)中腹部部分腸管呈“旋渦狀”走形，建議臨床排除腸扭轉；(3)部分腸管腫脹，腸間隙不清，脂肪密度增高，腹腔積液(圖1)。患者病情變化，結合臨床表現、腹部體征及腹部CT考慮為腸扭轉，有確切手術探查指征，急診于全麻下行剖腹探查術，探查見腹腔內含乳白色液約1 500 mL(圖2)，未見明顯膿苔附著。距屈氏韌帶約40 cm處小腸及系膜與部分網膜形成的黏連帶形成一內疝，有大量小腸及系膜嵌入其中，并順時針扭轉約360°，且扭轉腸管呈暗紅色，梗阻遠端小腸腸管明顯擴張，未見明顯腫塊性病變。術中診斷：小腸扭轉，遂行腸黏連松解+小腸扭轉復位術。留取部分腹腔積液送檢乳糜試驗及細菌培養檢查后，吸盡腹腔積液，松解黏連，將扭轉腸管及系膜復位，并予以溫鹽水紗塊覆蓋復位后腸管，半小時后見腸管色澤逐漸轉為淡紅，活動度尚可，無明顯壞死征象，大量溫生理鹽水沖洗腹腔后吸盡，于右下腹置入一引流管后逐層關腹。術后予以充分胃腸減壓、禁飲食、抗感染、抑制腸液分泌及維持水、電解質、酸堿平衡及營養支持等對癥處理。而后患者腹痛明顯緩解，前3 d腹腔引流液為白色渾濁液，并解暗紅色大便，至第4天腹腔引流液漸轉為清亮液，并停止排暗紅色便。術后腹水乳糜定性檢查示陽性；蛋白定性示陽性；培養結果未見細菌生長。術后診斷為小腸扭轉并乳糜性腹水。術后兩周順利出院，回訪兩個月無特殊不適，相關檢查亦未見明顯胸腹水。

圖1 患者術前腹部CT

圖2 患者術中腹水性狀

2 討論

小腸扭轉(small bowel volvulus，SBV)是指一段小腸腸管甚至全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉360°以上，因合并有腸系膜血液循環障礙，故臨床表現為絞窄性腸梗阻。該病占腸梗阻的8%～10%，而術前診斷更為困難。其病因多見于小腸憩室、重復畸形、腫瘤及腹部術后黏連等，起病急驟，飽餐、體位突然改變為常見發病誘因，多發生于青壯年，老人及兒童亦可發生；臨床常表現為難以忍受的腹痛、惡心、嘔吐，伴肛門停止排氣、排便[1]，部分患者可表現為腰背部放射性疼痛而類似于急性胰腺炎癥狀。與一般腸梗阻相比并無特異性表現，臨床容易漏診。部分患者如出現腹膜刺激征、診斷性腹腔穿刺為血性液及腹部可觸及腫塊等典型的絞窄性腸梗阻表現時，應聯想到該病的可能性。影像學檢查時，腹部平片大多表現為腸管擴張，部分病例腸管可見液氣平面，而腸袢形態改變可能不甚明顯，診斷依據較為局限。少數病例行腹部超聲檢查時可出現腸管呈“麻花樣”扭曲的典型變化，但臨床醫生在考慮診斷為黏連性腸梗阻之類的急腹癥時，較少行此項檢查，亦容易漏診、誤診。螺旋CT可較好的發現擴張腸管形態，并顯示腸系膜血管呈“漩渦征”、“十字交叉征”、“鳥喙征”等特征性改變，準確率較高，可為早期診斷提供有力證據。多層螺旋CT血管造影(CTA)更能全面顯示腸系膜血管形態，可更好的診斷此疾病[2]。結合臨床表現、腹部體征及CT檢查，小腸扭轉一旦診斷確立，因病情兇險、進展快，如不及時處置，可出現腸管缺血壞死、腸穿孔、膿毒癥休克、血管栓塞等嚴重并發癥，病死率高，故需要急診手術治療[3]。術中依據探查情況先將扭轉的小腸及系膜復位，再觀察復位后小腸的色澤、血運及蠕動情況，必要時切除部分已無活性的腸管或行腸吻合或行腸造瘺，需注意在正確判斷腸管活性的前提下，應盡量減少切除腸管的長度并保障腸管系膜血管血運。部分患者可發生腸瘺，需二次手術治療。預后視術中探查見小腸扭轉程度、有無腸管壞死及切除壞死腸管長短等因素而差別較大，部分切除腸管較多者可出現短腸綜合征，少數患者甚至需行小腸移植[4]。

乳糜性腹水(chylous ascites，CA)是指腹水外觀呈乳白色，富含脂質，因胸導管、腹腔淋巴管回流障礙或淋巴管破裂，致乳糜液外滲溢入腹腔而形成，臨床較為少見。該病發病病因尚不明確，兒童多見于原發性淋巴管發育異常，成人多繼發于肝硬化、腫瘤、腹部損傷(包括醫源性)、炎癥性疾病(如結核)，亦見于腎病綜合征、寄生蟲病等[5]。其臨床多表現為進行性腹脹不適感，一般不伴腹痛，查體可見腹部膨隆，與腹水量有關，因表現缺乏特異性，臨床易誤診及漏診，多在行腹穿時因典型的腹水性狀而被發現。但應注意的是，需甄別真性乳糜性腹水、假性乳糜性腹水；結合進一步的腹水乳糜試驗及蛋白、乳酸脫氫酶、甘油三酯定量檢測一般可診斷。另外，并非所有乳糜性腹水均表現為乳糜狀，部分乳糜性腹水外觀性狀可表現為淡黃色液、肉粉色液等。放射性核素淋巴顯像及X線淋巴管造影是臨床診斷乳糜性腹水常用的影像學方法，因其可較直觀的顯示淋巴管的行徑圖像及淋巴漏或梗阻的具體部位[6]，可更好的明確病因，并可為部分保守治療效果差而需外科手術治療患者提供較為直觀的依據。乳糜性腹水大多早期保守治療，因成人乳糜性腹水多為繼發，故首先應積極治療原發病。如本例患者，及時手術解除因小腸扭轉所致梗阻即可獲得滿意療效；對于部分腫瘤患者，及時行手術治療或放化療；對于結核等所致的炎癥性疾病，予以規范療程的抗炎治療；對于部分肝臟儲備較好的肝硬化患者，可酌情選擇經頸靜脈門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)等。其次，合理調整飲食，如以低脂、低鈉、高蛋白飲食，部分患者全胃腸外營養支持聯合使用生長抑素亦可獲得較好療效；腹水量大引起壓迫癥狀時可適當行腹水引流；少數患者亦可腹腔鏡下探查行修補結扎淋巴管破裂處或解除淋巴管梗阻因素，或結合淋巴管造影使用栓塞劑經皮行栓塞術[7]。另有個例報道，對于腹部惡性腫瘤術后并發乳糜性腹水患者，行放射性治療亦可獲得較好療效[8]。因原發疾病不同，乳糜性腹水預后差異較大。

回顧本病例可知，該患者因腹部手術后腸黏連致小腸扭轉再致腹腔淋巴管回流障礙而出現乳糜液溢入腹腔形成乳糜性腹水，因小腸扭轉的急腹癥表現，且時間較短，故乳糜性腹水表現并不明顯。及時手術解除了小腸扭轉所致梗阻，扭轉腸管及系膜得以復位，亦讓原受壓阻塞淋巴管梗阻解除后回流通暢，術后第3天腹腔引流液即轉為清亮，術后恢復順利，療效滿意。此外，患者入院前病程1 d，入院時臨床表現及腹部體征一般，且腹部平片亦無明顯陽性結果，臨床常規診斷為不全性腸梗阻？腸黏連？但不排除入院時甚至入院前就已發生腸扭轉可能。

筆者認為，在診治腸梗阻、腸黏連等急腹癥患者時，雖腹部平片檢查較為方便、快捷，但不應過分依賴其診斷結果，在密切觀察腹痛變化的同時，及時結合腹部體征變化、診斷性腹腔穿刺等手段及必要的腹部CT檢查等，應盡早注意聯想到發生腸扭轉的可能性。