原位植皮結合負壓封閉引流治療無血管吻合的手掌皮膚逆行撕脫傷

周望高，葉學浪，余少校，陳國榮，吳文溢，熊懿，陳澤華，柯于海，李東揚，張振偉

廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院手外科，廣東 深圳 518104

手掌皮膚逆行撕脫傷是一種常見的手外傷，多發生在機器或機器皮帶的絞傷，患者因本能反應手部用力回抽，常造成較大面積的脫套性撕脫損傷。手掌皮膚具有角質層較厚、皮下血管細小等特點，發生撕脫性損傷后皮膚容易出現大面積的壞死，手掌皮膚逆行撕脫傷的治療一直以來都是手外科醫生比較棘手的問題[1]。崔邦勝等[2]和孫榮濤等[3]報道了采用原位植皮聯合封閉式引流技術(VSD)治療手部皮膚撕脫傷，但二者均是針對手背撕脫皮膚的治療，未應用于手掌部撕脫皮膚的治療。王眾等[4]和周廣良等[5]將VSD技術應用于手掌皮膚逆行撕脫傷取得了較好的治療效果，但都只是將撕脫皮膚簡單清創后原位縫合再使用VSD治療，術后因靜脈回流不暢的問題，也會造成撕脫皮膚遠端較大面積的皮膚壞死。吻合皮下靜脈是治療手掌皮膚逆行撕脫傷的最佳治療方案，如果能在撕脫皮膚近端找到可供吻合的皮下靜脈，改善撕脫皮膚的靜脈回流，能提高撕脫皮膚的存活率。但臨床工作中會有部分病例因撕脫皮膚面積較大或撕脫皮膚層次淺，撕脫皮膚內無法找到可供吻合的皮下靜脈，采用常規原位植皮打包加壓的治療方法進行治療，往往會出現皮膚較大面積的壞死。本研究的對象是無皮下靜脈吻合的皮膚逆行撕脫傷患者，我科對2015年6月至2018年6月收治的12例無皮下靜脈吻合的皮膚逆行撕脫傷患者，使用一期原位植皮與負壓封閉引流相結合方法進行治療，逆行撕脫的皮膚成活良好，手功能恢復良好，取得了非常滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例12例，男性9例，女性3例；年齡17～58歲，平均37.8歲。手外傷原因：機器皮帶卷絞撕脫傷8例，機器滾軸撕脫傷4例。損傷部位：左手5例，右手7例。合并傷：4例患者合并肌健損傷、掌指骨開放性骨折。皮膚撕脫面積為5 cm×5 cm～11 cm×10 cm。撕脫平面12例全部位于掌腱膜淺層，全部撕脫皮膚較完整，患者均為急診手術修復。

1.2 治療方法 在臂叢麻醉下進行手術，麻醉滿意后，用雙氧水和生理鹽水反復沖洗傷口，再用0.1%碘伏消毒患肢，在充氣止血帶下進行手術。修剪創緣，剪除創面內失活組織及污染組織，清創后再次用雙氧水、生理鹽水、0.1%碘伏沖洗創面。探查傷口內神經、血管、肌腱及掌指骨損傷情況，先處理好掌指骨骨折，修復好損傷的神經、血管和肌腱。將手掌撕脫皮膚的皮下組織剪除，修剪為全厚皮片，將撕脫皮膚原位縫合于手掌，用刀片在全厚皮片上刺數個小切口，將負壓封閉引流護創材料(廣東省雙靈藥業有限公司生產，產品標準：YZB/國8338-2103《負壓封閉引流護創材料》)覆蓋于手掌，貼膜固定，接通負壓后檢查貼膜有無漏氣，用石膏外固定固定患肢，并抬高患肢，回病房后接通負壓(負壓壓力維持在100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，持續負壓引流7 d，7 d后拆除負壓護創材料。拆除負壓護創材料后觀察植皮存活情況，如有部分壞死，按時換藥處理至創面結痂愈合。

2 結果

2.1 治療情況 經一期原位植皮與負壓封閉引流相結合方法治療的12例手掌皮膚逆行撕脫傷，5例皮膚全部成活，7例出現部分壞死，7例部分壞死的創面未予特殊處理，僅靠換藥愈合，12例患者原位植皮的一期成活率平均為91%。術后隨訪6～18個月，平均10個月，原手掌逆行撕脫皮膚柔軟，皮膚疤痕增生不明顯，色素沉積不明顯，兩點分辨覺為7～12 mm，平均9.2 mm。按手指關節總活動度(ATM)法評定：優8例、良3例、中1例，優良率為83.3%。

2.2 典型病例 患者男性，18歲，因機器皮帶絞傷致左手疼痛、出血、活動障礙2 h入院，入院后做好術前準備，急診在臂叢麻醉下進行手術。雙氧水和生理鹽水反復沖洗傷口，術中見左手掌皮膚自腕部逆行撕脫至指蹼處，撕脫皮膚面積11 cm×10 cm，撕脫平面為掌腱膜淺層，左中環指淺屈肌腱自近端長度抽出，第4、5腕掌關節脫位、骨折(圖1)。予徹底清創后，切除從近端抽出的左中環指淺屈肌腱，復位左第4、5腕掌關節脫位、骨折，用周徑1.0 mm克氏針固定。將左手掌逆行撕脫皮膚修剪為全厚皮片后，原位縫合左手掌傷口，用刀片在全厚皮片上刺數個1 cm小切口(圖2)。將負壓封閉引流護創材料(廣東省雙靈藥業有限公司生產)覆蓋于左手掌撕脫皮膚，貼膜固定，接通負壓后檢查貼膜有無漏氣(圖3)。用石膏外固定固定患肢，并抬高患肢，回病房后接通負壓(負壓壓力維持在100 mmHg)，持續負壓引流7 d。術后第7天后拆除負壓護創材料，見左手原撕脫皮膚大部分成活，一期皮膚成活率為93%(圖4、圖5)。未成活皮膚予定期換藥處理至傷口愈合。術后指導患者功能鍛煉，隨診12個月，左手掌皮膚色澤良好，皮膚柔軟，皮膚瘢痕增生和色素沉積不明顯，兩點分辨覺為8 mm，左手掌指關節和指間關節伸屈功能良好(圖6、圖7)。

圖1 術前創面情況

圖2 術中撕脫皮膚原位植皮

圖3 應用負壓封閉護創引流技術

圖4 術后第7天見皮膚大部分成活

圖5 術后3周皮膚成活情況

圖6 術后12個月皮膚情況

圖7 術后12個月手功能良好

3 討論

手掌皮膚角質層較厚，有彈性，移動性小。手掌部位有著特殊結構的掌腱膜，掌腱膜的深淺層至皮下有垂直的纖維相連，使手掌皮膚不能進行過多的移動。當受到例如機器或機器皮帶的絞傷時因本能反應手部用力回抽，引起手掌皮膚逆行撕脫。手掌皮膚發生撕脫后，淺筋膜、深筋膜之間發生分離，營養皮膚的皮動脈斷裂，撕脫皮膚的遠端多位于手掌遠掌橫紋或手指近節指蹼處，可有蒂部相連接，撕脫皮膚遠端的連接處有少量動脈通過真皮下毛細血管網供應撕脫皮膚，所以撕脫皮膚創緣可見滲血。隨著顯微技術的發展，應用顯微縫合技術將傷口近端的皮下靜脈和逆行撕脫皮膚淺筋膜內的皮下靜脈吻合后，逆行撕脫皮膚內的靜脈可恢復有效的回流，撕脫皮膚遠端蒂部的少量動脈就能持續為撕脫皮膚提供動脈血供，直至撕脫皮膚創緣建立側支循環，逆行撕脫皮膚即可恢復生理性的血供[6]。吻合皮下靜脈重建循環回流通路治療手掌皮膚逆行撕脫傷應用臨床以來，皮膚逆行撕脫傷術后皮膚存活率大大提高，潘風雨等[7]用吻合淺靜脈治療皮膚逆行撕脫傷方法與用傳統植皮方法進行了對比研究后發現吻合靜脈組皮膚存活率明顯優于傳統植皮組，且皮膚存活質量及手功能恢復良好。但臨床工作中發現有部分較大面積的手掌皮膚逆行撕脫傷，特別是發生掌腱膜淺層的撕脫傷很難在撕脫皮膚近端找到可供吻合的皮下靜脈，只能采取傳統的植皮打包加壓手術方式。手掌皮膚角質層厚，皮膚和皮下組織間的新生血管生長慢，手掌和足底部位的皮膚損傷后成活概率較小。傳統植皮打包加壓術式加壓不均勻，皮膚和皮下常形成死腔，產生積血、積液，移植的皮膚和皮下組織沒有接觸，皮下組織里的小血管無法向皮膚內生長，往往會造成較大面積的皮膚壞死，需多次手術治療，影響治療效果[8-9]。

使用原位植皮加負壓封閉引流技術治療手掌皮膚撕脫傷的優點是通過負壓封閉引流使局部與周圍組織表面的壓力差增加局部毛細血管壁的開放，促使撕脫創面的血流灌注，改善了組織的氧供；持續負壓引流可使創面滲血和滲液及時引流，避免了皮膚下積血、積液，預防細菌感染，有利于各種修復細胞的增殖，使其發揮功能，促進創面增生期的膠原合成和修復期的收縮性纖維合成，迅速增強了白細胞的活性及其吞噬功能，促進肉芽組織的生長。原位植皮后使用負壓封閉引流治療手掌皮膚撕脫傷具有良好的治療效果，在手掌原位植皮表面施以負壓封閉引流術可保證植皮處全厚皮片表面有均勻的壓力，可增加植皮的成活率。在全厚皮片上刺數個小傷口，負壓封閉引流可以充分引流創面的滲血和滲液，并能吸除創面的壞死組織及細菌產生的毒素，減少局部炎癥反應的發生，防止或減少全身炎性反應綜合征的發生，促進創面肉芽組織的生長，有利于原位植皮的皮膚成活[10-11]。原位植皮加負壓封閉引流技術即能保證皮膚的厚度，又可保證手掌的美觀，同時便于術后的治療和護理，減少換藥次數的時間極大程度減輕了患者的痛苦和減少了醫生工作量，縮短了患者的治療周期，降低了住院費用。通過對患者的隨訪發現使用原位植皮加負壓封閉引流技術治療手掌皮膚撕脫傷，原手掌逆行撕脫皮膚柔軟，皮膚瘢痕增生及色素沉積不明顯，皮膚的感覺可得到一定的恢復，手掌外觀良好，通過功能鍛煉，本組患者的掌指關節和指間關節伸屈功能恢復良好，優良率達83.3%。采用原位植皮加負壓封閉引流治療手掌皮膚逆行撕脫傷創面具有顯著的臨床效果，是一種理想的手術治療方式，值得在臨床中推廣應用。