經(jīng)傷椎與跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效比較

馬啟裕，段筱勇，郭友忠

鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723600

胸腰椎是軀體活動應(yīng)力集中的部位，在受到交通意外、重物砸傷、高處跌落等外傷時容易發(fā)生椎體骨折，也是最常見的脊柱骨折部位[1]。本病治療的原則在于搶救生命、最大限度的恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)得并重構(gòu)其穩(wěn)定性、解除椎管內(nèi)脊神經(jīng)的壓迫，以防止進(jìn)一步的神經(jīng)損傷[2]。短節(jié)段跨傷椎內(nèi)固定術(shù)操作較為簡便且具有創(chuàng)傷小等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于腰椎骨折的治療，其中跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最為廣泛。不過隨著臨床應(yīng)用的增多及經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)使傷椎的上下兩個鄰椎都被涉及，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性不佳，術(shù)后也容易發(fā)生脊柱后凸畸形、斷釘?shù)炔l(fā)癥[3-4]。經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)則可以克服跨傷椎的不足，其結(jié)構(gòu)為穩(wěn)定三角結(jié)構(gòu)。本研究對比了采用經(jīng)傷椎和跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月期間鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院骨科收治的126例腰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②有明確的外傷史，經(jīng)CT或MRI檢查確診，且為單節(jié)段骨折；③接受短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松性骨折或其他疾病繼發(fā)的病理性骨折；②局部皮膚存在感染灶；③合并自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等血液疾病、惡性腫瘤及肝腎等臟器存在功能不全者；③妊娠期或哺乳期女性。其中接受跨傷椎短節(jié)段固定治療者62例納入跨傷椎組，男性36例，女性26例；年齡30～61歲，中位年齡40.8歲；致傷原因中，交通意外37例，墜落傷16例，重物砸傷9例；傷椎位于胸椎28例，腰椎34例。接受經(jīng)傷椎短節(jié)段固定治療者64例納入經(jīng)傷椎組，男性38例，女性26例；年齡29～62歲，中位年齡42.4歲；致傷原因中，交通意外、墜落傷、重物砸傷分別為38例、14例、12例；傷椎位于胸椎26例，腰椎38例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，取俯臥位，切口以受傷椎體作為中心點(diǎn)，選擇后正中切口。逐層切開、分離皮膚及皮下組織，然后再剝離椎旁肌，其目的在于充分的顯露椎板和關(guān)節(jié)突。在C臂機(jī)X線下進(jìn)行觀察，主要對傷椎情況進(jìn)行透視。跨傷椎組患者分別在傷椎上和下位椎體的椎弓根處，置入4枚螺釘，然后根據(jù)情況選擇合適長度的連接桿，安裝完畢。然后提拉下位椎體螺釘，將其沿縱向進(jìn)行適度的撐開、鎖緊。經(jīng)傷椎組患者先定位上下正常椎體椎弓根處，在這個位置置入螺釘，然后在傷椎椎弓根處置入螺釘，但是保留螺紋1～2圈而不要鎖緊，觀察其釘尾的高度，使其比正常椎體螺釘?shù)尼斘猜晕⑸摺＿x擇安裝適宜的連接桿，鎖緊下位螺釘，然后適度撐開傷椎和下位椎體，進(jìn)而鎖緊；再對上位椎體螺釘進(jìn)行提拉、適度撐開，然后予以鎖緊。再次在透視下對椎弓根螺釘位置和傷椎高度的恢復(fù)程度進(jìn)行確認(rèn)。術(shù)后1～3 d拔除引流管，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查正側(cè)位X線片，了解傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形矯正及內(nèi)固定位置情況。術(shù)后3周可進(jìn)行下地活動(選擇保護(hù)支具)，1個月患者可適度開始腰背肌肌力鍛煉，但是1年內(nèi)需要避免劇烈運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)需要的時間及出血量、術(shù)后患者的住院時間，術(shù)前及術(shù)后6個月評估傷椎椎體前緣高度比及Cobb角；比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括內(nèi)固定螺釘斷裂、螺釘脫落以及螺釘松動等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期的臨床指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期的臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期的臨床指標(biāo)比較(±s)

組別經(jīng)傷椎組跨傷椎組t值P值例數(shù)64 62手術(shù)時間(min)132.5±30.8 127.2±28.4 1.131＞0.05術(shù)中出血量(mL)125.4±23.7 119.9±25.4 1.352＞0.05術(shù)后住院(d)13.2±3.2 12.4±2.9 1.399＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組患者的傷椎椎體前緣高度比和Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者傷椎椎體前緣高度比明顯高于術(shù)前，Cobb角明顯低于術(shù)前，且觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 傷椎椎體前緣高度比(%) Cobb角(°)經(jīng)傷椎組跨傷椎組t值P值64 62術(shù)前58.2±6.9 59.4±7.3 0.132＞0.05術(shù)后6個月91.4±7.4a 86.3±6.9a 3.998＜0.05術(shù)前21.3±4.2 20.1±3.9 0.412＞0.05術(shù)后6個月9.2±1.9a 11.7±2.2a 3.465＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，無神經(jīng)脊髓損傷及切口感染發(fā)生。跨傷椎組患者術(shù)后出現(xiàn)螺釘斷裂、脫落、松動分別為2例、1例、3例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%；經(jīng)傷椎組患者術(shù)后出現(xiàn)螺釘脫落1例，螺釘松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在經(jīng)傷椎組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.021，P＜0.05)。

3 討論

近年來，在我國由于交通意外、墜落、砸傷等高能量損傷引起的胸腰椎骨折越來越常見[5-6]。該病的臨床表現(xiàn)主要包括骨折引起的劇烈疼痛，尤其表現(xiàn)為下肢的刀割樣疼痛，此外還可出現(xiàn)麻木、無力及排便功能障礙，嚴(yán)重時可以并腹痛、意識喪失及休克而危及患者的生命安全。研究發(fā)現(xiàn)，胸腰段骨折以椎體上半部損傷較為集中，可造成上部椎體損傷，同時還會引起鄰椎的側(cè)方脫位；另一方面，因?yàn)楣钦鄣姆较蚨酁榭v向，椎管內(nèi)可以存在碎塊突入，其來源為損傷側(cè)的椎體，加之常常合并椎板、椎弓根和關(guān)節(jié)突的骨折，使脊柱的不穩(wěn)定性特點(diǎn)進(jìn)一步加劇。因此，對于本病患者應(yīng)該及時進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療，使脊柱解剖、穩(wěn)定性被有效重建，同時將椎管內(nèi)脊神經(jīng)受到的壓迫予以解除，這是本病治療的關(guān)鍵所在[7-8]。因此，本研究也是在探討一種治療胸腰椎骨折的有效的內(nèi)固定術(shù)式。

后路跨傷椎的短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折傳統(tǒng)的有效術(shù)式，但是不斷被發(fā)現(xiàn)該技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中也有不足，如復(fù)位不理想、不易復(fù)位；或者對于椎間盤高度增加者，傷椎雖然復(fù)位，但是并非真正的復(fù)位，而是僅做到了復(fù)位表面皮質(zhì)骨，然而椎體內(nèi)被壓縮的松質(zhì)骨則未被涉及，因此無法將其做到復(fù)原；另外，骨小梁結(jié)構(gòu)遭到了不同程度的破壞，椎體內(nèi)出現(xiàn)空隙[9]，這部分被纖維組織填充，造成其無法承受軸向負(fù)荷，進(jìn)而相應(yīng)的降低了前柱負(fù)荷能力，這也引起椎弓根內(nèi)置物的懸臂彎曲應(yīng)力增大，容易導(dǎo)致釘棒斷裂、松動等并發(fā)癥的出現(xiàn)[10]。近年來，經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的出現(xiàn)在一定程度上彌補(bǔ)了跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的不足，其生物力學(xué)穩(wěn)定性更加[11]。ANEKSTEIN等[12]研究指出附加傷椎置釘時，在6個運(yùn)動方向(如屈伸、側(cè)屈及軸向旋轉(zhuǎn)等)，脊柱節(jié)段的剛性均有明顯的增加。本研究為了進(jìn)一步探討經(jīng)傷椎的治療效果，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間在兩組患者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明經(jīng)傷椎與跨傷椎固定術(shù)比較，并未增加創(chuàng)傷及手術(shù)難度，也不對術(shù)后康復(fù)造成不良影響。同時在術(shù)后6個月的隨訪中，兩組患者傷椎椎體前緣高度比明顯高于術(shù)前，Cobb角明顯低于術(shù)前，且觀察組均明顯優(yōu)于對照組，且經(jīng)傷椎組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于跨傷椎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中脊柱后凸角(即Cobb角)，是傷椎上鄰椎椎體上緣與下鄰椎椎體下緣形成的交角，是脊柱節(jié)段性后凸嚴(yán)重性的重要判斷依據(jù)。這說明經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)在矯正后凸畸形及維持矯正效果、降低并發(fā)癥等方面優(yōu)勢更加明顯。其原因在于經(jīng)傷椎置釘者的生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，主要是因?yàn)橥ㄟ^傷椎螺釘，可以向傷椎對腹側(cè)施加一定的壓應(yīng)力，同時將骨折產(chǎn)生的應(yīng)力向椎弓根、骨折椎體和螺釘分散，改善了固定及復(fù)位效果，這一特點(diǎn)也降低了螺釘斷裂和松動的發(fā)生風(fēng)險[13-14]。

綜上所述，經(jīng)傷椎與跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折比較，前者可以有效防止術(shù)后后凸矯正的丟失，且更有利于傷椎前柱高度的維持，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。