老年高血壓患者認知功能障礙嚴重程度與預后的相關性

徐雯，任江波，奚斌

上海市浦東新區川沙社區衛生服務中心，上海 201299

高血壓是中老年人最常見的慢性心血管系統疾病之一，具有發病率高、致殘率高和死亡率高的特點[1]。血壓長期處于高水平對外周血管、心腦血管及體內多種臟器均具有不同程度的影響，導致并發癥發生，會對患者生命安全構成威脅。認知功能障礙是高血壓患者常見的并發癥之一，究其原因是高血壓導致腦血管損傷可直接影響患者臨床治療依從性和患者吞咽功能，從而影響患者生存質量和生存時間[2]。目前，有關認知功能障礙的研究多集中于高血壓和卒中患者，涉及早期篩查、治療和危險因素分析等領域[3]，而對于認知功能障礙與高血壓患者預后的關系鮮有報道，高血壓患者認知障礙程度能否作為老年高血壓患者預后不良的預測指標也尚未明確。本文旨在探討老年高血壓患者認知功能障礙與預后的關系，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2014年1月至2016年12月在上海市浦東新區川沙社區衛生服務中心就診的197例老年高血壓患者作為研究對象，其中男性101例，女性96例；年齡60～84歲，平均(72.73±6.24)歲；病程1～17年，平均(9.64±3.28)年。納入標準：①經臨床醫師確診的單純性高血壓患者；②首診患者；③年齡≥50歲；④納入者同意簽署知情同意書。排除標準：①診斷不明確或不符合納入條件者；②合并嚴重心、肝、腎等器官功能障礙者；③精神疾病者；④腦部外傷及卒中史者；⑤擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.2 高血壓診斷及分級標準

1.2.1 高血壓診斷標準 197例患者均符合《中國高血壓防治指南2010》原發性高血壓的診斷標準[4]：即收縮血壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張血壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg。

1.2.2 高血壓分級標準 SBP：140～159 mmHg和(或)DBP：90～99 mmHg為Ⅰ級；SBP：160～179 mmHg和(或)DBP：100～109 mmHg 為Ⅱ級；SBP≥180 mmHg和(或)DBP≥110 mmHg為Ⅲ級[5]。

1.3 研究方法 首先，納入患者由專業人員采用簡易精神狀態檢查量表(MMSE)進行認知功能測定，需嚴格把控量表評定時間。而當MMSE測定結果為正常或輕度認知障礙，需間隔≥15 min再進行蒙特利爾認知評估量表(MoCA)測定。MMSE評分標準[6]：MMSE包含定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力五項內容。對于受教育年限＜4年者加2分，4～8年者加1分，總分30分。總分27～30分為認知功能正常，21～27分為輕度認知障礙，10～20分為中度認知障礙，≤9分為重度認知障礙。MoCA評分標準[7]：包括注意力和集中、執行功能、記憶力、語言能力、視空間、抽象思維、計算以及定向力。對受教育年限≤12年的被測試者加1分，總分30分，得分≥26分為正常，得分＜26分為輕度認知障礙，以此可篩選出MMSE檢查所遺漏的輕度認知障礙患者。根據測定結果分為正常組、輕度組、中度組和重度組，記錄患者一般資料與臨床特征，于次日清晨抽取靜脈血3 mL，離心取上清，采用免疫比濁法[8]檢測其胱抑素C(CysC)含量，隨訪兩年，觀察所有患者的預后狀態，分析認知障礙程度與患者CysC水平及預后狀態的相關性。

1.4 觀察指標 ①患者的血壓分級和認知功能分布；②不同組別患者的CysC水平；③隨訪兩年后不同組別患者預后不良事件的發生情況，以隨訪期間發生心臟病、卒中、腎功能衰竭、眼底病變、死亡為預后不良標準；④患者認知障礙程度與CysC水平與預后不良的相關性。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，多組間等級資料檢驗采用非參數秩和Jonckheere-Terpstra檢驗，多組間計量資料比較采用單因素分析，采用Spearman相關性分析認知障礙程度與CysC水平和預后狀態的相關性，采用單因素和Logistics多因素分析高血壓患者預后不良的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者的血壓分級和認知功能分布比較 197例患者MMSE評分為(19.38±5.64)分，以認知障礙測定結果進行分組，不同組間患者血壓分級經Kruskal-Wallis檢驗符合χ2分布，且不同組別間患者血壓分級分布比較差異有統計學意義(χ2=8.391，P＜0.05)，見表1。

表1 四組患者的血壓分級和認知功能分布比較(例)

2.2 不同組別患者CysC水平比較 正常組、輕度組、中度組和重度組患者CysC水平分別為(1.23±0.56)mg/L、(1.37±0.62)mg/L、(1.45±0.42)mg/L、(1.89±0.44)mg/L，組間比較差異有統計學意義(F=5.232，P＜0.05)。

2.3 不同組別患者預后不良發生率比較 隨訪兩年后，認知功能正常組、輕度組、中度組和重度組患者的預后不良事件發生率分別為14.04%、34.04%、50.79%和100.00%，差異具有統計學意義(χ2=61.739，P＜0.05)，見表2。

表2 認知障礙不同嚴重程度患者的預后不良事件發生率比較(例)

2.4 認知障礙 不同嚴重程度與患者CysC水平和預后狀態的相關性 Spearman相關性分析結果顯示，患者認知障礙程度與CysC水平和患者預后不良均存在正相關關系(r=0.510、0.455，P＜0.05)。

2.5 影響患者預后的單因素分析 結果顯示，老年高血壓患者預后受年齡、病程、吸煙、飲酒、糖尿病、高血脂以及運動鍛煉等因素影響(P＜0.05)，見表3。

2.6 影響患者預后的多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的指標進行賦值，CysC水平和MMSE評分采用連續變量，代入Logistics回歸分析，結果顯示，年齡、病程、糖尿病、高血脂、Cys C水平為老年高血壓患者預后不良的危險因素(P＜0.05)，規律運動鍛煉和MMSE評分是其保護因素(P＜0.05)，見表4。

表3 影響患者預后的單因素分析(例)

表4 影響患者預后的多因素分析

3 討論

長期處于高血壓狀態可導致多種心血管不良事件的發生，甚至會引發腎功能衰竭，嚴重威脅患者生命安全[9]。認知障礙是高血壓病情進展中常見的并發癥，與患者血壓控制水平、脈壓差、血壓晝夜節律等多種因素相關[10]。目前，有關高血壓患者發生認知障礙的病因機制被廣泛研究，而認知障礙與高血壓預后的相關性卻少有研究。目前，認知功能障礙的測定多選擇MMSE量表與MoCA量表聯合運用，MMSE對輕度認知障礙患者敏感度較低，而MoCA可彌補此方面的缺陷[11]，兩者聯合評價可提高認知障礙診斷的準確性。本研究結果顯示，認知功能測定正常的有57例，輕度障礙有47例，中度障礙63例，重度障礙30例，且不同嚴重程度的認知障礙患者血壓分級差異有統計學意義，因此有理由推測認知功能障礙嚴重程度對高血壓患者預后狀態存在一定的影響。

Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的重要成員，是評價腎小球功能的重要指標[12]。多項研究發現血清Cys C水平與動脈粥樣硬化[13]、心室重構[14]、腦白質病變[15]、腎衰竭[16]均具有密切的關系。通過測定Cys C水平，筆者發現CysC水平隨著患者認知功能障礙的加重呈上升趨勢，這可能由于Cys C破壞動脈管壁的完整性，從而影響血壓水平[17]。陳海霞等[18]也證實血清Cys C水平對SBP和MAP的影響顯著，與血壓水平呈明顯正相關，且血清Cys C水平可列為影響血壓水平的有效參考指標。而Spearman分析結果得出認知障礙程度與Cys C水平呈正相關(r=0.510，P＜0.05)，與前者研究結論相一致[19-20]。王競達等[21]研究結果也顯示胱抑素C水平越高，認知功能障礙越嚴重，提示患者認知障礙程度有望成為預測老年高血壓患者預后狀態的指標之一。此外，Cys C在心血管疾病中的作用被廣泛認識，而在本研究中不同程度認知障礙患者不良事件發生率均較正常患者升高，且認知障礙程度越嚴重其預后不良事件發生率越高。這就更加證實了血清Cys C水平可作為評價認知功能障礙與高血壓預后的另一觀察指標。

本研究多因素Logistics回歸分析結果顯示了年齡大小、糖尿病、高血脂、Cys C水平為老年高血壓患者預后不良的危險因素，而規律運動鍛煉是預防高血壓的獨立保護因素，這就提示中老年人應注意控制飲食，低鈉飲食，減少糖與膽固醇的攝入量，堅持長期規律的鍛煉。長期低強度運動可能刺激運動中樞抑制交感神經功能亢進和血管氧化應激水平[22]。而值得注意的是，本研究納入樣本量相對不足，后期仍需擴大樣本量，這將是筆者后期研究工作的重點方向之一。

綜上所述，老年高血壓患者認知功能障礙嚴重程度與預后不良呈正相關，在遠期不良預后發生預測中具有一定臨床價值，對于早期老年高血壓并發認知障礙的患者應積極給予有效臨床干預，降低心腦血管疾病的發生。