冠心病患者心源性死亡的影響因素

朱國興，楊潔

長安醫院心內科，陜西 西安 710016

冠心病為心內科常見病，主要病因與冠狀動脈粥樣硬化或冠脈痙攣相關，同時血栓形成等原因致使冠狀動脈管腔阻塞或狹窄，引起心肌缺血缺氧或局部壞死而致病，具有高發病率、高致殘率、高致死率的流行病學特征[1]。目前冠狀動脈支架植入術是治療冠心病的有效手段，已被臨床證實能有效緩解冠狀動脈狹窄或閉塞狀態，實現冠脈血流重建，改善心肌缺血，延長患者生存期，但患者術后仍存在再發心力衰竭及主要心血管不良事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、非計劃再次血運重建)風險[2]，而以往報道顯示冠心病也是心血管事件(如心源性猝死等)的獨立危險因素[3]。但目前臨床多側重于研究冠心病介入術后預后及其全因死亡影響因素，鮮有關于冠心病患者心源性死亡的報道[4-5]。因此，本文主要探討冠心病患者心源性死亡的影響因素，以期對冠心病心源性死亡早期預警，優化治療，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析長安醫院2013年5月至2017年5月收治的480例冠心病患者的臨床資料。納入標準：①參考《冠心病防治指南》[6]，所有患者均經冠脈造影確診；超聲心動圖示左室射血分數為50%及以上；②年齡＞18歲，首次發??；③腎、肝功能正常。排除標準：①合并嚴重器質性病變者；②合并惡性腫瘤、甲亢或甲減等疾病者；③入組前3個月有嚴重外傷史或重大手術史；④出血體質或血液病，血小板計數低于100×109/L，紅細胞壓積低于30%；⑤妊娠和哺乳期者。480例患者中，男性335例，女性145例，年齡18～85歲，平均(65.27±11.48)歲。

1.2 方法

1.2.1 介入治療 參考《冠心病防治指南》[6]予以冠狀動脈支架植入術。以血管分析軟件系統行冠狀動脈病變處狹窄程度測定，管腔狹窄＞75%者根據標準方法置入支架。術后長期服用阿司匹林(國藥準字H44021139，廣東九明制藥有限公司)，100 mg/d；裸金屬支架置入者同時服用氯吡格雷(國藥準字H20000542，深圳信立泰藥業股份有限公司)，75 mg/d，持續時間≥1個月；藥物洗脫支架置入者同時服用氯吡格雷，75 mg/d，持續時間≥6個月。

1.2.2 研究方法 統計入院時患者一般資料及心臟超聲指標(左室射血分數、左室舒張末容積等)、體表心電圖檢查指標(包括QRS時限、P波時限、ST段改變與否、碎裂QRS波導聯數＞3個所占比例等)，并統計藥物應用史(包括血管緊張素轉換酶抑制劑類、鈣離子拮抗劑或血管緊張素受體拮抗劑類、利尿劑使用情況)。體表心電圖檢查方法如下：所有入選對象入院2 d內，于平靜狀態下采用MAC-5500型同步12導心電圖機(美國GE公司)，行常規12導聯體表心電圖檢查，定標電壓10 mm/mV，紙速25 mm/s，濾波范圍0.15～100 Hz，觀察12導聯心電圖中ST段改變、QRS時限、QTc間期、P波時限等其他心電特征值。碎裂QRS波診斷標準[7]：①常規12導心電圖上相鄰兩個或兩個以上導聯有三相或多相QRS波出現，典型者多見于RSR'型；②不伴或伴有Q波，Q波切跡或頓挫呈“Qr型”或“QR型”QRS波；③QRS時限高于120 ms時，QRS波群中R波或S波切跡≥2個。

1.3 觀察指標 患者出院后采用電話、門診、再住院形式隨訪24個月，記錄心源性死亡(因心律失常、心肌梗死、心臟機械并發癥、心力衰竭所致死亡)發生情況。按照隨訪期間患者是否出現心源性死亡分為死亡組和非死亡組，分析患者心源性死亡的影響因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以均數±標準差±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析法分析冠心病患者心源性死亡的獨立影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 480例患者出院后均持續隨訪2年，中位隨訪時間為12個月，因患者不配合或數據不全等原因出現10例失訪，共470例完成隨訪，隨訪率為97.92%。隨訪期間，有35例患者發生心源性死亡，死亡率為7.45%，納為死亡組；435例患者(92.55%)未發生心源性死亡，納為非死亡組。

2.2 影響冠心病患者心源性死亡的單因素分析 單因素分析結果顯示，冠心病患者心源性死亡與年齡、吸煙史、心率、QRS時限、左室收縮末內徑、左室收縮末容積、碎裂QRS波有明顯相關性(P＜0.05)，見表1。

表1 影響冠心病患者心源性死亡的單因素分析

續表1

2.3 影響冠心病患者心源性死亡的多因素Logistic回歸分析 以冠心病患者發生心源性死亡為因變量，將上述有差異的單因素作為自變量，納入Logistic回歸分析模型，并行量化賦值(表2)。結果顯示，年齡、吸煙史、碎裂QRS波是冠心病患者發生心源性死亡的獨立影響因素(P＜0.05)，見表3。

表2 量化賦值表

表3 影響冠心病患者心源性死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

冠心病是一種由多危險因素(包括吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等)所致的慢性疾病，亦是心源性猝死等心血管事件的高危病因[8]。以往報道認為為了降低冠心病患者心源性死亡率，需對高危患者進行危險分層，而危險分層技術中有創技術如心內電生理檢查，因屬侵入性操作，患者不易接受，故臨床應用受限[9]。而無創技術包括左室射血分數測定、動態心電圖(長程心率變異性、T波電交替、竇性心率震蕩等)、心電圖(QRS寬度、QT間期、QT離散度等)、運動試驗及功能狀態(運動能力、運動后心率恢復等)，但除左室射血分數陽性預測值較高外，其余均較低[10]。近幾年，有報道認為碎裂QRS波可能對多種心臟病遠期預后具有重要預測意義[11]。

本研究結果顯示，死亡組碎裂QRS波導聯數≥3個所占比例顯著高于非死亡組，證實碎裂QRS波對冠心病患者發生心源性死亡具有較強的預測價值。碎裂QRS波屬心室肌去極化異常標志，若心肌伴不同程度的損傷、缺血、纖維化瘢痕、壞死，會引起心肌激活順序改變，使心肌細胞異常除極、傳導阻滯延遲，導致方向改變形成。而其形成是由于多種原因(包括心肌瘢痕、梗死區周圍阻滯、梗死區內阻滯、多灶性梗死、細胞間阻抗變化等)使心肌損傷缺血，導致心肌發生異常除極過程，表現為體表心電圖上的QRS波碎裂[12-13]。GONG等[14]通過前瞻性研究碎裂QRS波與急診經皮冠狀動脈介入治療術后不良心臟事件(心肌梗死、心臟性猝死、靶血管再血管化)的關系，發現碎裂QRS波組心臟不良事件為29.4%，明顯高于無碎裂QRS波組的5.9%，提示碎裂QRS波是發生心血管不良事件的重要參數。但LEE等[15]研究顯示，心肌梗死后伴Q波者出現碎裂QRS波并未增加主要不良心臟事件發生率。徐艷玲[16]也發現體表心電圖中碎裂QRS波在冠心病患者全因死亡及心臟不良事件發生方面并未有明顯預警價值。分析造成上述結論的原因，可能與研究對象的選擇、樣本含量偏小等因素有關。本研究結果顯示，碎裂QRS波是冠心病患者發生心源性死亡的獨立影響因素，與WANG[17]報道結論基本符合，提示碎裂QRS波與冠心病心源性死亡存在一定關系，能有效識別高?；颊撸蛊湓缙诮邮軓娀委?，降低病死率。分析其原因，可能是由于伴碎裂QRS波的冠心病患者心肌重構、心功能損害更為嚴重，心肌電活動紊亂，且心肌電活動異質性明顯增大，易引起傳導阻滯，形成折返，導致心律失常等不良事件發生，引起心源性死亡。筆者認為，心電圖中碎裂QRS波出現的導聯數目越多，預示冠心病的病理損傷呈漸進過程，隨著病情進展，冠狀動脈狹窄程度加重，致使心肌缺血缺氧或局部壞死加重，心源性死亡風險越高。而本研究中，兩組左室射血分數并無明顯變化，可能與區域性瘢痕致使局部收縮功能異常相關[18]。

本研究結果顯示，年齡、吸煙史是冠心病患者發生心源性死亡的獨立影響因素，與既往報道[19]相符。焦云娣等[20]認為年齡并非是冠心病患者主要心血管不良事件(心源性死亡、非計劃再次血運重建、非致死性心肌梗死)的獨立影響因素，與本結論存在偏差，可能與樣本量偏少等有關。筆者認為，隨著年齡的不斷增長，患者機體動脈壁內膜纖維逐漸增厚，動脈壁代謝隨著結構的變化而改變，動脈壁硬化程度逐漸加重，心源性死亡等主要心血管不良事件風險越高。而香煙中有害物質(如尼古丁等)可收縮血管，引起血管內皮損傷，導致血液黏度增加，促使斑塊形成速度加速，誘導血小板聚集及釋放能力增加，于冠狀動脈微小血管中形成血小板栓塞，誘發心肌缺血及壞死，并降低心室纖顫閡值，引發心電不穩定而發生心源性死亡。另外，吸煙還會導致患者機體內兒茶酚胺、游離脂肪酸升高，帶氧血紅蛋白攜氧能力降低，碳氧血紅蛋白攜氧能力增加，誘發心肌缺血缺氧，并引起血管內皮水腫，促使血小板黏附性增加、纖維蛋白溶解速度下降，最終導致心源性死亡。此外，有報道顯示，合并2型糖尿病、高血壓也是造成冠心病患者心源性死亡的危險因素，與本結論存在偏差，可能與2型糖尿病患者所占比例偏少、樣本量大小等有關，需今后深入驗證[21]。

綜上所述，冠心病患者心源性死亡影響因素較多，包括年齡、吸煙史、碎裂QRS波，臨床應引起足夠重視。但本文隨訪時間較短，導致結果可能存在一定偏倚，故今后需進一步深入探討。