染色體核型分析在性染色體異常患者診斷中的作用

秦娟，何慧燕，趙鑫，梁灼健，廖秋燕，郭輝，林琳華，戴勇，鄒暢，湯冬娥

深圳市人民醫院(暨南大學第二臨床醫學院南方科技大學第一附屬醫院)臨床研究中心1、產前診斷指導中心2，廣東 深圳 518020

性染色體異?？梢砸l患者第二性征異常、性器官發育異常及生育異常等臨床表現[1]。對患者進行外周血染色體核型分析，可以輔助診斷患者的發病原因，從而對患者進行進一步的治療干預和指導患者妊娠，以提高患者的生存質量。本文將研究染色體核型分析在性染色體異?；颊咴\斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017—2018年間在深圳市人民醫院因第二性征及性器官發育異常、有異常孕產史(包括不孕不育、有流產、生育畸形胎兒及死胎病史等)就診的患者3 172例，抽取這些患者外周血進行核型分析。

1.2 樣本采集及細胞培養 在患者就診時并且簽署《外周血染色體核型分析知情同意書》之后，用肝素抗凝管采取每例就診患者靜脈血2～3 mL，在采血后將血液新鮮注入外周血淋巴細胞培養基并置于37℃培養箱培養72 h，培養基為廣州白云山拜迪生物醫藥有限公司生產的一生駿牌淋巴細胞培養液。

1.3 染色體制片及核型分析 細胞培養72 h后，按照染色體制片操作規程進行細胞收獲，收獲完成后進行G顯帶操作，每個標本計數25個分裂相，分析5個核型，如有染色體嵌合現象則要加倍計數。

2 結果

2.1 性染色體異?；颊吆诵图叭藬?3 172例患者中共檢出性染色體異?；颊?1例，其中性染色體數目異?；颊?9例，占31.1%；性染色體結構異?；颊?0例，占16.4%；性反轉患者10例，占16.4%；性染色體嵌合型患者22例，占36.1%。性染色體異?；颊吆诵图叭藬狄姳?。

表1 性染色體異常患者核型及人數

2.2 不同類型性染色體異常患者發病特點和臨床癥狀 性染色體數目異常主要集中體現為47,XXY、45,X和47,XXX。核型為47,XXY先天睪丸發育不全，檢查無精子，不孕不育，第二性征如喉結不明顯；45,X患者為特納綜合征表型，原發閉經，幼稚子宮，性器官發育異常，身材矮??；47,XXX患者缺乏明顯的臨床表現，大多數患者性發育正常并且具有生育能力。性染色體結構異常核型有X染色體結構缺失、等臂X染色體等。X染色體不同片段缺失所造成的臨床癥狀和遺傳表現有所不同，臨床表現主要有身材矮小和Turner綜合征、卵巢發育不全和不孕幼稚子宮、尿道下裂、性腺發育不良等；等長臂X染色體患者[46,X,i(X)(q10)]表現為身材矮小、Turner綜合征癥狀。性反轉綜合征：社會性別為女性核型為46,XY的患者，臨床表現為外生殖器異常、原發閉經以及幼稚子宮；社會性別為男性核型為46,XX的患者臨床表現為婚后不孕不育，檢查無精子；核型為45,X[85]/46,XY[10]的患者社會性別為女性，患者表型與特納綜合征相似，青春期無月經，身材矮小。性染色體異常嵌合型：核型為47,XXX,1qh+[38]/48,XXXX,1qh+[3]的患者與47,XXX患者表型相似，缺乏明顯的臨床表現，大多數患者性發育正常并且具有生育能力。低比例嵌合45,X和47.XXX的患者，大部分核型為正常核型，多因生育正常小孩后出現自然流產或者胎停就診；偶見不孕患者，見表2。

表2 不同類型性染色體異?；颊甙l病特點和臨床癥狀

3 討論

性染色體異常是指性染色體(X或Y)數目或者結構的異常。性染色體異常是染色體鑒定中最常見異常之一，其出現率為1/400左右，性染色體異?？蓪е碌诙哉骷靶云鞴侔l育異常、兩性畸形、原發或者繼發閉經、不孕不育等[2]。本文將性染色體異常分為四類討論。

3.1 性染色體數目異常 本研究中性染色體數目異常19例，其中47,XXY患者8例，47,XXX患者5例，45,X患者6例。47,XXY綜合征又稱Klinefelter綜合征[3]，此類患者有先天性睪丸發育不全或原發小睪丸癥，細胞在成熟分裂或受精卵在卵裂過程中發生了性染色體X的不分離，多一條X染色體可導致患者睪丸萎縮，睪丸曲細精管玻璃樣變性。本研究中，核型為47,XXY的男性患者均因不孕不育、檢查無精就診，此類患者身高較高，有四肢修長、喉結不明顯等特征，47,XXY綜合征在不孕不育男性中發生率較高，約占十分之一。45,X綜合征又稱特納綜合征、女性先天卵巢發育不全及先天性腺發育不全綜合征[4]，缺失一條或者部分X染色體，是人類比較常見的染色體畸變類型之一，在女性中的患病率為1∶2 000，多表現為身材矮小、原發閉經、性器官發育異常、無生育能力等特征[5-6]，還常伴有發育遲緩、甲狀腺功能低下、淋巴水囊腫等臨床癥狀，核型為45,X的胎兒在宮內不易存活，90%以上發生宮內流產[7]，本研究中45,X的患者就診年齡15～27歲，就診原因為青春期原發閉經、超聲檢查見幼稚子宮及子宮附件發育不全、身材矮小、不孕不育[8]等。47,XXX的女性稱為“超雌”，在新生女嬰中發生率約為1∶1 000。47,XXX的女性大多無明顯異常，缺乏明顯的表型特征[9]，約30%的患者出現原發或繼發閉經，卵巢功能低下，輕度智力低下，70%的患者可以正常生活，第二性征發育正常且具有生育能力[10-11]。在本研究中5例47,XXX患者外表及性器官發育均無異常，在懷孕過程中產檢異常就診，無創產前基因檢測(NIPT)發現性染色體數目增多，后抽母血發現孕婦核型為47,XXX，5例47,XXX患者中有一例羊水染色體核型分析發現胎兒染色體核型正常(46,XY)，一例患者進行羊水染色體核型分析發現胎兒性染色體核型異常(47,XYY，此異?？赡苁歉阜脚渥赢惓Ｔ斐?，其余3例患者未進行羊水染色體核型分析，胎兒染色體核型未知。由此可知，47,XXX患者可以孕育正常的胎兒，但是此類患者懷孕后須進行羊水細胞染色體核型分析來確定胎兒染色體核型。

3.2 性染色體結構異常 本研究中性染色體結構異?；颊哂?0例，異常核型類型見表1，異常類型有性染色體部分缺失、X染色體為等臂染色體、性染色體及常染色體異位等。此類患者多因尿道下裂、身高矮小、不孕、性腺發育不全、原發閉經等原因就診[12]。X染色體不同片段區域的功能不同，所以不同片段缺失所造成的臨床癥狀和遺傳表現有所不同。有文獻報道認為身材矮小和Turner綜合征癥狀主要由X短臂單體決定，卵巢發育不全和不孕不育更多與長臂單體相關[13]。本研究中出現46,X,i(X)(q10)即等臂X染色體患者缺少X染色體短臂，X染色體僅有兩條長臂相接，此類患者與其他缺乏X短臂患者的癥狀相同，即身材矮小等Turner綜合征癥狀。本研究中其余性染色體結構異常的病例由于缺失X染色體的不同片段，所以臨床表現亦有所不同，包括幼稚子宮、尿道下裂、性腺發育不良等[14]。性染色體與常染色體平衡異位的病例{46,XY,t(X；12)(q27；q23)[38]/46,XY[12]}由于患者本身并沒有染色體片段的缺失，所以臨床表現并無異常，但由于染色體平衡異位造成配子形成異常，導致胎停流產。

3.3 性反轉綜合征 性反轉綜合征是指染色體核型顯示性別和性腺不一致的疾病，包括46,XY的女性和46,XX的男性。這種性別異常是由決定性別控制基因的異常引起的，臨床表現為表型性別不能確定的中間性狀態，或表型性別與性腺性別或遺傳性別相矛盾的現象[15]。由于性反轉發生機制和性別發育過程的復雜性，性反轉患者的表現有很大的異質性。46,XX男性患者(SRY基因陽性)可表現出較明顯的男性體征，具有正常的男性外生殖器，多數患者在青春期前沒有異常的臨床表現，在婚后多因不育和無精子癥進行染色體檢查而被發現，僅有約20%以下的患者在青春期前因發育異常得到確診[16]。46,XY女性性反轉綜合征患者常因原發性閉經就診。根據已經報道過的病例[17]，46,XY患者均呈女性外表，但生殖器官的發育卻各不相同：有些患者具有正常的內外生殖器，但是性腺發育不良；有些患者表現為幼稚型的女性外生殖器官且內生殖器官發育不良；還有些患者有正常的外生殖器官，正常的陰道和宮頸，但超聲檢查發現幼稚子宮[18]。本研究中性反轉綜合征患者共7例，其中核型為46,XY的女性3例，核型為46,XX的男性3例，核型為45,X[85]/46,XY[10]的性染色體嵌合型性反轉患者一例，核型為46,XY的女性患者就診原因為外生殖器異常、原發閉經以及幼稚子宮就診。核型為46,XX的男性因婚后不孕不育檢查無精子就診，與現有報道相符。核型為45,X[85]/46,XY[10]的性染色體嵌合型性反轉女性患者因青春期無月經、身材矮小就診，此患者大部分核型為45,X，少部分核型為46,XY，患者表型與特納綜合征相似。

3.4 性染色體嵌合型 具有兩種或兩種以上細胞系的個體稱為嵌合體[19]。47,XXX,1qh+[38]/48,XXXX,1qh+[3]與47,XXX患者表型相似，產前篩查NIPT發現胎兒性染色體數目增多就診，后抽取孕婦外周血做核型分析發現孕婦為47,XXX,1qh+[38]/48,XXXX,1qh+[3]嵌合型；低比例嵌合45,X和47,XXX等異常核型的患者大部分核型為正常核型，大部分患者生育過正常小孩，多因生育正常小孩后出現自然流產或者胎停就診；偶見不孕患者，如45,X[2]/46,XY[80]，患者臨床癥狀為不孕和精囊缺如。嵌合兩種異常核型患者沒有正常的性染色體核型，所以此類患者多因青春期性器官性器官性腺發育不良來就診，如本研究中45,X[34]/46,X+mar[32]為15歲女患者因性腺發育不良來就診。

綜上所述，對第二性征及性器官發育異常、有異常孕產史的患者做染色體核型分析有一定的必要性，若檢查發現患者性染色體異常，可以進一步明確患者性染色體異常的類型，根據性染色體異常的類型對患者進行相應的醫療干預[20]，如47,XXX患者懷孕可建議其做羊水染色體核型分析，以進一步確定胎兒染色體是否正常，45,X患者若及時發現則建議患者從12歲開始進行小劑量激素替代治療，以促進患者身高、第二性征及子宮的發育，同時可以改善其肝功能、認知能力和生活質量[21-22]。對患者進行染色體核型分析，有助于臨床醫師判斷患者性發育異常及異常孕產史原因，判斷患者的性別以及指導治療。