改良眼輪匝肌縮短術矯治老年性下瞼內翻效果及對眼周皮膚瘢痕形成的影響

陳媛婷 李新章 馬學仁 索南措 張瓊

[關鍵詞]下瞼內翻;老年患者;改良眼輪匝肌縮短術;眼瞼皮膚輪匝肌切除術;眼周皮膚瘢痕;滿意度

老年人由于面部、眼瞼皮膚和肌肉松弛，易發生下瞼內翻，不僅影響患者面部美觀，內翻的睫毛還可附著于角膜，摩擦可刺激角膜引起眼輪匝肌出現反射性痙攣，甚至還可產生角膜血管翳、潰瘍、混濁甚至視力損害，并加重下瞼內翻程度[1-2]。老年性下瞼內翻根治手段為手術治療，眼瞼皮膚輪匝肌切除術為臨床常用治療方案，可通過切除眼輪匝肌條帶、眼瞼皮膚并進行縫合，改善眼周松弛，但存在輪匝肌條帶單純切除后下瞼縮肌修復力度不夠、易復發等缺陷[3]。改良眼輪匝肌縮短術則對眼輪匝肌進行充分暴露、游離后，在去掉多余部分，縮短眼輪匝肌長度的基礎上，對下眼瞼縮肌腱膜進行縫合、修補，使肌肉術后重新愈合，從發病機制及解剖結構上對下瞼內翻進行復位[4]。目前老年性下瞼內翻手術方案的選擇尚未達成一致，故設立本研究，旨在進一步探究改良眼輪匝肌縮短術矯治老年性下瞼內翻效果及對眼周皮膚瘢痕形成的影響，現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年8月于筆者醫院眼科就診的90例老年性下瞼內翻患者，均知情同意，以隨機數字表法分為對照組（45例）、觀察組（45例）。觀察組：男25例，女20例;病程1～14年，平均（6.17±2.72）年;年齡60～78歲，平均（67.92±3.14）歲;單眼36例，雙眼9例。對照組：男27例，女18例;病程1～13年，平均（6.20±2.75）年;年齡61～80歲，平均（75.10±3.30）歲;單眼39例，雙眼6例。兩組性別、病程、年齡、患眼單雙比例等基線資料比較差異無統計學意義（P >0.05），可比。本研究方案在醫院醫學倫理委員監督下完成。

1.2 納入標準：①符合《實用眼科學》[5]中下瞼內翻相關診斷標準，患者常會出現角膜刺激癥狀，包括流淚、異物感，甚至畏光、眼痛等，查體可見下眼瞼皮膚松弛，瞼緣向內卷曲，睫毛部分或全部倒向并貼伏眼球表面，可導致球結膜充血以及角膜上皮損傷，病程長者有出現角膜血管翳、潰瘍、混濁甚至視力損害;②病程均持續半年以上，無法自行緩解，具備手術治療指征;③年齡>60歲，既往無眼部手術史;④無亂睫及雙行睫;⑤半年內無眼部外傷史、臨床資料完整者等。

1.3 排除標準：①伴眼部感染性疾病者，包括結膜炎、球結膜炎等;②既往接受過眼瞼矯正手術者;③既往存在眼瞼局部瘢痕增生;④其他類型瞼內翻，包括瘢痕性瞼內翻和先天性瞼內翻;⑤明確具備瘢痕體質者等。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：接受眼瞼皮膚輪匝肌切除術治療。常規消毒鋪巾，采用龍膽紫畫線規劃切口位置，沿下眼瞼睫毛根部2～3mm與瞼緣平行線處到外眥向顳下約120°延伸，長度為8～10mm，使用無齒鑷設計去除多余皮膚。采用20g/L鹽酸利多卡因注射液與7.5g/L鹽酸布比卡因注射液混合，行局部浸潤麻醉。沿設計線切開皮膚，剪除近瞼緣的瞼板前眼輪匝肌束以及多余皮膚、皮下組織，用6-0可吸收線間斷縫合皮膚切口，其中3針固定瞼板，術后1周，均通過繃帶加壓包扎術眼，隔日換藥1次，抗感染治療，并考慮人工淚液的適當補充，1周后拆線。

1.4.2 觀察組：接受改良眼輪匝肌縮短術治療。采用龍膽紫自淚小點下方開始距瞼緣2～3mm處與瞼緣平行畫線，作為主切口線，以此線為標準折疊下瞼松弛皮膚，預估需切除的皮膚量，再次使用龍膽紫畫線，作為輔助切口線。術中擬切除主切口線、輔助切口線之間松馳的皮膚。4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液結膜囊表面麻醉，常規消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因注射液加適量0.1%的鹽酸腎上腺素注射液對下瞼進行局部浸潤麻醉，置瞼板墊，畫線（由下眼瞼淚小點外側向外5mm至皮膚皺襞部位下2mm），行皮膚切口后牽拉眼瞼，鈍性分離眼輪匝肌、下瞼縮肌及其腱膜，采用6-0可吸收線于距瞼板下緣6mm的下瞼縮肌腱膜上做3對褥式縫線，并縫合瞼板下緣。沿著下眼瞼皮膚切口鈍性分離、暴露眼輪匝肌，沿瞼板下緣向瞼緣方向做游離的眼輪匝肌分離組織條帶（約8mm寬），挑起重疊的眼輪匝肌條帶，觀察并調整下瞼緣弧度位置，用6-0可吸收線對重疊的眼輪匝肌條帶行兩組套環縫線，將5mm及以上的眼輪匝肌剪除。按照畫出輔助切口線的位置，將0.2～0.4cm的松弛皮膚切除，以6-0可吸收線沿著眶緣內側穿過瞼板前筋膜或瞼板淺層間斷縫合皮膚切口6～8針。術后操作同對照組。術后兩組均隨訪半年。

1.5 觀察指標

1.5.1 近期療效：術后1周觀察兩組近期療效[6]，包括過矯：下瞼離開眼球外翻，睫毛向下彎曲角度大于150?;良好：無下瞼內翻，下瞼緊貼眼球，睫毛向下彎曲角度成90?～150?;欠矯：下瞼內翻殘留，睫毛向下彎曲角度小于90?。

1.5.2 遠期療效及眼周皮膚瘢痕：術后半年復診，觀察兩組遠期療效及眼周皮膚瘢痕。遠期療效中治愈為治療后眼瞼位置好、瞼裂對稱、淚點位置良好，否則為未愈[7];眼周皮膚瘢痕為手術切口處存在皮膚皺褶、明顯瘢痕。

1.5.3 并發癥：記錄兩組術后并發癥發生情況，包括瞼外翻、眼局部組織瘀積、球后出血以及瞼球分離。

1.5.4 滿意度：術后1周及術后半年，采用滿意度評價量表[8]量化評價兩組患者對眼瞼部美觀的滿意情況，得分范圍為0～10分，10分為非常滿意，0分為完全不滿意，得分越高患者滿意度越高。

1.6 統計學分析：數據以SPSS 22.0處理，計數資料以百分率（%）表述、以χ2檢驗比較，計量資料以均數±標準差（x?±s）表示，以t檢驗比較。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較：兩組近期療效比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。術前，兩組均存在下瞼內翻，睫毛向下彎曲角度低于90°，見圖1、3;術后1周，兩組下瞼內翻狀況均改善，眼瞼位置恢復良好，瞼裂對稱，見圖2、4。

2.2 兩組遠期療效及眼周皮膚瘢痕比較：觀察組治愈率為94.44%高于對照組的72.55%，差異有統計學意義（P <0.05），見表2。兩組均無眼周皮膚瘢痕形成。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較：觀察組并發癥發生率為4 . 4 4 % 低于對照組的1 7 . 7 8 % ， 差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度評分比較：兩組患者的近期滿意度評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;但觀察組遠期滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

老年性下瞼內翻作為眼部退行性改變發病機制較多，包括瞼筋膜囊和下瞼板肌變薄或斷裂、眥部韌帶減弱、眼眶脂肪減少等導致下眼瞼退縮無力等，形成內翻，嚴重影響患者生活質量[9-10]。目前手術為老年性下瞼內翻唯一有效治療方法，盡管其手術治療方案難度較低，但由于眼部手術與患者容貌息息相關，相關術式的選擇與設計成為臨床關注的重點。眼瞼皮膚輪匝肌切除術可切除眼周皮膚，并縮短輪匝肌[11]，而改良眼輪匝肌縮短術在切除眼周皮膚及縮短輪匝肌的基礎上縫合修補肌腱膜[12]，其優劣尚在探索中。

老年性下瞼內翻的手術治療，應以增強眼瞼前層組織張力、維持瞼緣緊貼眼球為原則。眼輪匝肌以瞼裂為中心環繞上、下眼瞼，主要由面神經支配，可控制眼瞼閉合[13-15]，研究[16]顯示，老年性下瞼內翻患者多存在眼輪匝肌松弛，眼瞼皮膚輪匝肌切除術可通過直接切除部分眼部皮膚及眼輪匝肌，并使其下移與眶隔固定、縫合，通過物理性牽制下瞼緣。而改良眼輪匝肌縮短術一方面仍采取去除多余皮膚及眼輪匝肌的方式，增加輪匝肌肌張力，提高瞼板的穩定性;另一方面增加縫合、修補下眼瞼縮肌腱膜步驟，使得讓斷裂的或松弛的下眼瞼縮肌腱膜的力量加強，從多個方向牽拉下瞼板，降低騎跨在瞼板前的眼輪匝肌收縮功能，恢復下瞼緣正常生理位置[17-18]。兩種治療方案均可有效改善患者下瞼內翻情況，因此兩組近期療效及近期滿意度評分無統計學差異。

既往研究[19]顯示，老年性下瞼內翻治療后，存在手術效果難以長期保持的情況，可能導致需要再次進行手術治療。改良眼輪匝肌縮短術相較眼瞼皮膚輪匝肌切除術更為復雜，對下瞼縮肌腱膜進行褥式縫線，并縫合于瞼板下緣，增加眶隔與眼輪匝肌的粘連，研究[20]表明可進一步提高垂直方向的固定牽拉，在切除部分眼輪匝肌改善了眼瞼水平方向松弛的基礎上，糾正了垂直方向的松弛，避免單純切除部分組織后，余留組織持續松弛、生長，導致再次下瞼內翻，眼瞼、淚點以及瞼裂等生理結構位置改變，降低疾病對患者生活的影響，因此觀察組遠期治愈率及遠期滿意度評分高于對照組。本研究結果還顯示兩組術后半年觀察均無眼周皮膚瘢痕形成，但術后近期觀察組并發癥發生率低于對照組的，說明兩種術式遠期美觀度相當，但觀察組術后近期出現瞼外翻、眼局部組織瘀積、球后出血以及瞼球分離的風險更低，分析與改良眼輪匝肌縮短術切口更小、對眼輪匝肌處理更為細致有關。

綜上所述，改良眼輪匝肌縮短術與眼瞼皮膚輪匝肌切除術治療老年性下瞼內翻近期療效及近期滿意度相當，且均無眼周皮膚瘢痕形成，但改良眼輪匝肌縮短術可降低術后并發癥發生率，遠期療效及遠期滿意度更佳，值得臨床推廣應用。