老年人長期照護(hù)需求評估研究現(xiàn)狀

王蓉蓉 肖明朝 趙慶華 謝莉玲 王富蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1婦科,重慶 400016；2泌尿外科；3護(hù)理部；4一分院護(hù)理部)

截止到2017年底，我國60周歲及以上老年人口24 090萬人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上的老年人口15 831萬人，占總?cè)丝诘?1.4%〔1〕。我國已經(jīng)成為世界上老年人口最多，老齡化速度發(fā)展最快的國家之一〔2〕。而且隨著壽命的延長，老年人易患疾病的發(fā)病率和傷殘率升高，慢性病病程長、恢復(fù)慢等特點(diǎn)決定了老年人住院時間的有限性，導(dǎo)致我國需要長期照護(hù)(LTC)的老年人群規(guī)模不斷壯大〔3,4〕。加之我國計劃生育政策的實施，家庭結(jié)構(gòu)核心化及小型化，傳統(tǒng)的家庭照護(hù)功能被嚴(yán)重削弱〔5,6〕，為老年人提供足夠的LTC服務(wù)成為一個嚴(yán)峻的社會問題。面對這樣的挑戰(zhàn)，國務(wù)院提出到2020年要建立和完善以“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐”的LTC服務(wù)體系〔7〕。而通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)〔8,9〕可知，需求評估制度是LTC體系的發(fā)展基礎(chǔ)。鑒于我國目前老年人LTC需求評估尚處于探索階段，照護(hù)需求評估尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究就國內(nèi)外老年人LTC需求評估的相關(guān)概念、理論、內(nèi)容及評估工具等作如下綜述，以期為建立符合我國國情的LTC需求評估體系提供參考與依據(jù)。

1 老年人LTC需求評估的相關(guān)定義及理論

1.1老年人LTC和需求評估的概念界定 老年人LTC問題在面臨老齡化挑戰(zhàn)的國家當(dāng)中備受關(guān)注。但由于老年人自身狀況的復(fù)雜性及LTC內(nèi)容的多維性，國際上對于老年人LTC的定義并不完全一致。目前應(yīng)用較為廣泛的老年人LTC定義是指為由于衰老和疾病導(dǎo)致心理、生理和社會功能障礙引起生活自理能力不全的老年人所提供的心理呵護(hù)、慢病康復(fù)、生活照料和社會支持服務(wù)〔10,11〕。在該定義中并未對“長期”做明確的規(guī)定，因此學(xué)者對于照護(hù)周期的爭議一直存在，一般認(rèn)為一個較為合理的長期應(yīng)為6個月以上，其目的在于盡可能長久地維持和增進(jìn)老年人的身體功能，提高其生存質(zhì)量，并不以完全康復(fù)為目標(biāo)〔12,13〕。需求評估則是為老年人提供長期照護(hù)服務(wù)的第一步，Kaufman等〔14～16〕認(rèn)為需求評估是用來確認(rèn)當(dāng)前結(jié)果和期望差距的工具，是一個確定、解決需求問題的系統(tǒng)、綜合的循環(huán)過程，可以用來識別、比較、優(yōu)選老年人在同一項目內(nèi)或不同項目間需求及項目需求程度等問題，對于決策的制定，服務(wù)送達(dá)方式的選擇都具有重要意義。

1.2老年人LTC需求評估的相關(guān)理論 目前國際上應(yīng)用于老年人LTC需求評估的理論有很多：馬斯洛需求層次理論，生存、相互關(guān)系、成長發(fā)展需要理論(ERG)、持續(xù)理論等，其中應(yīng)用最為廣泛的就是馬斯洛于1943年提出的需求層次理論〔17,18〕。該理論認(rèn)為人的需求可以分為由低到高五個層次：生理需求、安全需求、歸屬和愛的需求、尊重需求及自我實現(xiàn)的需求。在經(jīng)濟(jì)狀況日新月異的今天，老年人不再只滿足于吃穿住等低層次需求，更多地開始追求個性化服務(wù)、精神文化生活及社會支持等，這恰是該理論的生動體現(xiàn)〔19〕。但隨著老年人照護(hù)需求評估研究的深入開展，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)〔20～22〕，老年人這一群體由于生理、心理及所處時代背景的特殊性，其需求并不嚴(yán)格遵循馬斯洛需求層次理論提出的層級結(jié)構(gòu)。相較于生理需求，老年人對自我實現(xiàn)和愛與歸屬的需求更為強(qiáng)烈。因此，部分學(xué)者在基于馬斯洛需求層次理論進(jìn)行需求評估的同時，卻又不僅限于此。

ERG理論就打破了馬斯洛提出的原有需求層次嚴(yán)格的順序之分，認(rèn)為人有生存、關(guān)系和成長發(fā)展三種核心需求，但基于該理論的研究顯示〔22～24〕，老年人表現(xiàn)為價值需求的成長需求往往處于受挫狀態(tài)。這提示對于老年人的需求評估不能因為其生理及社會功能的衰退，而忽視其發(fā)展性需求，這種理念更加符合當(dāng)下國際上所提倡的 “積極老齡化”和“成功老齡化”政策〔25,26〕。除此之外，持續(xù)理論還出于對老齡化行為的理解對老年人LTC需求評估結(jié)果進(jìn)行闡釋，認(rèn)為個體在面對老化時更傾向于維持現(xiàn)有的內(nèi)外部結(jié)構(gòu)，對新事物適應(yīng)能力較低。這為判斷當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)是否符合老年人需求提供了剖析基礎(chǔ)〔27～29〕。

2 老年人LTC需求評估的內(nèi)容

老年人由于生理、心理和社會功能的衰退及照護(hù)條件的影響而表現(xiàn)出對LTC服務(wù)需求的復(fù)雜性。國內(nèi)外學(xué)者雖然嘗試將其照護(hù)需求進(jìn)行整理歸納，以為老年人LTC需求評估實踐提供框架，但卻并未達(dá)成共識。因此，老年人的LTC需求往往在不同的研究中由于劃分標(biāo)準(zhǔn)的差異呈現(xiàn)出不同的內(nèi)容。有研究〔30〕從人本主義角度出發(fā)，將老年人的照護(hù)需求劃分為健康需求、經(jīng)濟(jì)需求、居住需求、心理及社會需求四個方面；穆光宗〔31〕則依據(jù)我國6個老有政策，提出老年需求結(jié)構(gòu)包涵生存，感情，發(fā)展，價值和歸宿需求；還有絕大部分學(xué)者參照已有的理論模型，如馬斯洛需求層次理論歸納老年人的LTC需求〔21,32,33〕。而以上老年人照護(hù)需求內(nèi)容的劃分恰恰揭示了老年人的需求評估不再僅停留于老年人身體功能的考量，更多地開始涉及社會支援、照護(hù)環(huán)境等多個層面。基于文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為，準(zhǔn)確把握老年人LTC需求不僅要考慮服務(wù)提供者通過觀察癥狀和行為而確定的“客觀需求”，還應(yīng)包括老年人本身對健康和自尊的“感知需求”。在此基礎(chǔ)之上，結(jié)合老年人自我照護(hù)能力和照護(hù)需求之間差距的具體情況，方能為老年人提供完善的照護(hù)服務(wù)提供依據(jù)〔34,35〕。

3 老年人LTC需求評估工具的研究進(jìn)展

在初步認(rèn)知和探索老年人LTC需求內(nèi)容后，如何客觀反映老年人LTC需求的個體化差異，提供針對性LTC服務(wù)和預(yù)測相關(guān)成本，提高老年人的生活質(zhì)量成為建立老年人LTC體系的關(guān)鍵問題。面對這些問題，發(fā)展老年人LTC需求評估工具成為必然〔36〕。

3.1國外老年人LTC需求評估工具發(fā)展概況 美國早在20世紀(jì)40年代便步入了老齡化國家的行列，其發(fā)展的多種可用于老年人照護(hù)需求評估的工具被許多國家廣泛應(yīng)用。其中典型的可以用來評估單一概念或功能維度的量表是Barthel指數(shù)〔37〕和簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)〔38〕，雖然它們在反映老年人某一方面需求上顯示出了良好的信度和效度，但并不能簡單的聯(lián)合使用，其評估結(jié)果也無法實現(xiàn)在不同養(yǎng)老照護(hù)環(huán)境中的傳遞。因此，為了實現(xiàn)評估工作的全面、連續(xù)及科學(xué)性，最小數(shù)據(jù)集(MDS)〔39～41〕應(yīng)運(yùn)而生。該工具目前已發(fā)展至評估時間大大縮短的MDS3.0版本，涵蓋了老年人的認(rèn)知功能、溝通和聽力狀態(tài)、視力狀態(tài)、身體功能、排泄、社會心理健康、情緒和行為問題、活動、疾病診斷、健康狀況等15個維度的信息，緊跟當(dāng)前以照護(hù)對象為中心的發(fā)展方向，該工具在原版本的基礎(chǔ)上還增加了評估對象訪談。評估者可以利用該工具評估老年人在護(hù)理服務(wù)過程中涉及的多個環(huán)節(jié)，包括初次評估、季度評估和有突發(fā)情況時的評估，實現(xiàn)監(jiān)測老年人照護(hù)需求動態(tài)變化的同時，進(jìn)行照護(hù)需求的綜合評定及制定個性化照護(hù)計劃。除此之外，MDS通過結(jié)合資源利用分組系統(tǒng)(RUG)，根據(jù)老年人的健康狀況和臨床問題，以康復(fù)鍛煉時間、ADL得分等作為客觀分級指標(biāo)，將老年人劃分為8個組共66個級別。相關(guān)研究表明〔41,42〕，該工具不但在促使老年人獲得針對性服務(wù)、改善服務(wù)質(zhì)量方面發(fā)揮了積極作用，還間接實現(xiàn)了照護(hù)資源優(yōu)化配置及預(yù)算約束下的均衡配置。

鑒于MDS在控制成本及應(yīng)對日益增長的LTC服務(wù)壓力方面表現(xiàn)出的良好效益，MDS被許多國家和地區(qū)的政府部門紛紛引進(jìn)，但由于具體國情不同，各國在使用過程中受到資源、技術(shù)、人力等方面的限制〔43,44〕。因此不少國家開始探索符合自己國情的老年人LTC需求評估工具。日本作為代表國家之一，其統(tǒng)一老年人LTC需求評估工具“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”〔45〕的指標(biāo)經(jīng)厚生勞動省劃分為七大類和特殊醫(yī)療兩個部分，其中七大類包括肢體與關(guān)節(jié)功能、移動和平衡能力、復(fù)雜動作、特別護(hù)理需求、工具性日常生活能力、言語交流能力、行為障礙。而且在此基礎(chǔ)之上，日本相關(guān)研究部門通過標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)時間對照護(hù)需求等級進(jìn)行劃分的方式，避免了美國MDS評估過程易受評估者主觀因素影響的弊端。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)該評估工具，日本16.7%的老年人得到了不同程度的照護(hù)服務(wù)，同時日本老年照護(hù)費(fèi)用僅占1.2%國民生產(chǎn)總值(GDP)，低于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)諸國的平均值(1.5%)，得到了 OECD 組織高度的評價〔46〕。雖然“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”在日本得到了成功實施，但該評估工具是日本相關(guān)學(xué)者對專業(yè)護(hù)理員進(jìn)行大規(guī)模時間研究開發(fā)的，其根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)時間確定照護(hù)水平的方式并不適用于每一個國家〔47〕，德國老年人LTC需求評估工具的發(fā)展就印證了這一點(diǎn)。

德國最早就是以LTC保險法案中的法定概念“護(hù)理依賴性”，即根據(jù)老年人軀體活動及生活領(lǐng)域需要LTC服務(wù)的時間介定老年人LTC服務(wù)需求級別，導(dǎo)致德國各地老年人獲得照護(hù)服務(wù)的資格水平認(rèn)定有很大的區(qū)域差異，而且評估的內(nèi)容由于未考慮認(rèn)知障礙、心理及行為等問題，使得一大部分需要長期照護(hù)服務(wù)的老年人被排除在受益人之外。針對這些問題，德國對國際上40多種LTC需求評估工具進(jìn)行深入研究，并結(jié)合日本、英國等長期護(hù)理專家的建議，于2008年發(fā)布了一個新的評估工具NBA〔48〕。其內(nèi)容涵蓋活動、認(rèn)知和溝通能力、心理和行為、自我照顧能力、疾病相關(guān)管理等領(lǐng)域，相比以前以老年人依賴照護(hù)服務(wù)的時間來劃分需求等級，NBA根據(jù)實踐和相關(guān)研究結(jié)果對工具中的五個模塊賦以不同的權(quán)重，通過預(yù)測試和實際評估產(chǎn)生的依賴程度和平均值來劃分老年人照護(hù)服務(wù)的不同級別更為客觀。也正因如此，該工具除了可以為衡量照護(hù)質(zhì)量，適當(dāng)分配資金和設(shè)置人員配置提供依據(jù)外，還為不同的護(hù)理環(huán)境使用單一評估工具提供了選擇，為建立綜合的護(hù)理路徑提供幫助。

3.2國內(nèi)老年人LTC需求評估工具研究發(fā)展概況 我國在構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系的過程中，逐步認(rèn)識到老年人LTC需求評估的重要性，部分地區(qū)在老年人照護(hù)需求的測評工作上取得了階段性成果，形成了當(dāng)?shù)乩夏耆薒TC需求評估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。上海是我國內(nèi)陸地區(qū)最早進(jìn)入老齡化社會的城市，在推進(jìn)社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)工作方面一直處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。該市統(tǒng)一的老年人LTC需求評估工具——《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求調(diào)查表》是上海衛(wèi)生發(fā)展研究中心對該市原有的民政、醫(yī)保、衛(wèi)生涉老服務(wù)評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理后形成的〔49〕。該工具依據(jù)國際通用的日常生活活動能力量表及認(rèn)知功能評估量表，主要包含了疾病情況和自理能力兩個領(lǐng)域。其中自理能力包含日常活動能力、認(rèn)知能力、情緒行為、視力等方面，疾病情況則歸納了10 種老年人易患疾病，每種分為4個分項，設(shè)置了相應(yīng)權(quán)重。相關(guān)研究者利用可操作性的分級算法將老年人照護(hù)劃分為8個等級，老年人可以通過評估結(jié)果獲得適當(dāng)?shù)腖TC服務(wù)建議，但如何建立照護(hù)需求與服務(wù)內(nèi)容之間的科學(xué)對接有待進(jìn)一步的實證研究。

同樣作為15個長期護(hù)理保險試點(diǎn)城市之一的青島采用Barthel指數(shù)加上醫(yī)療護(hù)理需求評估的方法，探索形成了包括日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與、疾病狀況、特殊醫(yī)療護(hù)理需求、營養(yǎng)狀況等內(nèi)容的評估工具。雖然該工具參照2013年國家民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評估》〔50〕對老年人的照護(hù)需求等級進(jìn)行了劃分，但并未對不同照護(hù)等級的老年人服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，使得統(tǒng)一分級照護(hù)缺乏可操作性。我國其他地區(qū)如香港和臺灣地區(qū)，由于歷史文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等與內(nèi)地有很大不同，其在構(gòu)建老年人LTC需求評估工具的時候，多基于MDS進(jìn)行改編，分別形成了“長者健康及家居護(hù)理評估”系統(tǒng)和多元評估量表(MDAI)，并且設(shè)置了專門的評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，盡管如此，其實用性仍待進(jìn)一步驗證。除了上述形成的地方標(biāo)準(zhǔn)外，其他老年人LTC需求評估探索在范圍上多局限于局部社區(qū)或特定的照護(hù)機(jī)構(gòu)〔21,32〕，其評估結(jié)果能否在不同的照護(hù)環(huán)境傳遞缺乏實證研究數(shù)據(jù)支持，且由于評估工具差異，數(shù)據(jù)分析比較存在困難，是否能夠準(zhǔn)確反映老年人的照護(hù)需求還有待商榷。由此可見，雖然老年人LTC需求評估研究取得了一些成果，但國內(nèi)仍缺乏統(tǒng)一的照護(hù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)，部分地區(qū)的需求內(nèi)容評估往往自行制定。

4 小 結(jié)

在國際積極老齡化和健康老齡化的倡導(dǎo)下，養(yǎng)老服務(wù)觀念由“生存”嬗變?yōu)椤白鹬亍保瑢夏耆薒TC需求的把握不再僅停留于醫(yī)療保健專業(yè)人員根據(jù)專業(yè)取向和醫(yī)療需求做出的判斷，更多的是以老年人相關(guān)個人特征反映的需求為導(dǎo)向〔25,34〕。國外在評估研究的發(fā)展過程中，已經(jīng)開始更多地體現(xiàn)老年人的“聲音”，在評估工具制定的時候增加了老年人訪談，不僅提高了老年人的滿意度，而且增加了醫(yī)務(wù)工作者與老年人的溝通，提升其工作獲益感。除此之外，國外許多國家基于各自的國情、社會背景、人口統(tǒng)計學(xué)特點(diǎn)發(fā)展老年人LTC需求評估工具，并且在大規(guī)模實證基礎(chǔ)上獲得標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)時間或者日常生活活動能力(ADL)得分作為照護(hù)分級依據(jù)，經(jīng)實踐證明可以提升老年人對照護(hù)服務(wù)的滿意度，改善老年人的生存質(zhì)量，在促進(jìn)養(yǎng)老資源的有效分配、控制老年人照護(hù)成本方面也發(fā)揮了重要作用〔39～41,48〕。

而國內(nèi)對老年人LTC需求的評估工作尚處于起步階段，對老年人LTC需求的評估多基于功能障礙判斷，以成熟的活動功能量表〔ADL、工具性ADL(IADL)〕和MMSE等為參考居多；雖然開展了廣泛的長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作，但對于需求評估工具的探索尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，分級照護(hù)依據(jù)不明確，照護(hù)需求評估結(jié)果能否和實際提供的服務(wù)相對應(yīng)還有待進(jìn)一步實證研究〔47～49〕。鑒于此，我國應(yīng)合理借鑒國外老年人LTC需求評估工具的基本內(nèi)核，結(jié)合當(dāng)前我國老齡化的特點(diǎn)及相關(guān)專家、政策制定者建議，在對老年人進(jìn)行全面深入訪談和調(diào)查的基礎(chǔ)上編制老年人LTC需求評估工具。同時由于科學(xué)的分級依據(jù)往往建立在實證數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上，因此加快推進(jìn)信息化系統(tǒng)建設(shè)，以便于進(jìn)行實踐數(shù)據(jù)的統(tǒng)一收集、分析、比較。各地還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)評估人員規(guī)范化培訓(xùn)，提高其評估技能，為需求評估信息收集的質(zhì)量和可用性提供專業(yè)化人員保障，促進(jìn)老年人長期照護(hù)服務(wù)體系的建設(shè)。