垂體瘤卒中引起完全動眼神經麻痹1例并文獻復習

李云云，楊春麗，孫宏俠

(1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.吉林省人民醫院，吉林 長春 130021)

垂體瘤卒中是指由于垂體腺瘤出血或梗死，以劇烈頭痛、腦膜刺激征、急性視野缺損及眼肌麻痹為主要表現的一種臨床綜合征，還會引起機體神經功能和內分泌功能急性惡化，甚至意識障礙，嚴重時可危及生命。雖然近年來影像學發展迅速逐漸有垂體瘤卒中報道，但以完全動眼神麻痹為主訴瘤卒中鮮有報道。該病在臨床上易與顱內后交通動脈瘤、痛性眼肌麻痹等疾病混淆，現報告1例我院神經內科的垂體瘤卒中引起完全動眼神經麻痹診斷、治療及隨訪資料，并結合臨床資料、發病機制、相關文獻于本病進行系統學習。

1 病歷摘要

患者張某，男，74歲，因“頭痛、視物雙影4 d，伴右側眼瞼下垂1 d”入院。4 d前無明顯誘因突然出現頭痛，呈悶脹痛，以右顳部及前額為著，伴視物雙影，1 d前出現右眼瞼下垂。病程中無惡心、嘔吐、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、言語障礙，以“動眼神經麻痹”收入院。既往體健。吸煙史20余年，平均4～5支/d，現已戒10余年；間斷少量飲酒史20余年。查體：血壓150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，神志清楚，言語流利，右眼瞼下垂，右眼上視、下視、內收受限，雙側瞳孔不等大，右側瞳孔直徑約5 mm，直接及間接對光反射消失，左側瞳孔直徑約3 mm，對光反射存在，余神經系統查體未見明顯異常。輔助檢查：①心電圖回報:大致正常心電圖；②頭部磁共振：鞍區可見類圓形異常信號，T1、T2呈高低混雜信號，大小約18 mm×15 mm×16 mm，考慮占位性病變，注意合并出血，建議垂體MR平掃+增強檢查；見圖1。頭部CTA(吉林大學第一醫院2019年6月17日)：雙側頸內動脈虹吸部管壁略厚，見少許結節狀鈣化影。左側椎動脈較對側略細，考慮先天發育。③入院后實驗室檢查：血常規提示白細胞9.65×109/L，中性粒細胞數6.47×109/L；甲狀腺功能三項：游離甲狀腺素0.53 ng/dL；離子：鈉135 mmol/L。凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖、垂體激素、免疫常規未見異常。結合以上癥狀、體征及輔助檢查垂體瘤卒中診斷明確，予脫水降顱壓及對癥治療。患者頭痛持續不緩解，建議行手術治療，患者轉院行進一步診治。

圖1 鞍區可見類圓形異常信號，T1、T2呈高低混雜信號，大小約18 mm×15 mm×16 mm

2 討論

2.1流行病學：貝利(Bailey)等于1898年首次提出垂體腫瘤相關性出血，1950年Brougham等通過對5例患者的臨床研究，將其定義為垂體瘤卒中[1]。流行病學顯示，患病率約為每10萬居民中6.2例，每年發生率約為每100000中0.17例[2]。超過80%垂體瘤卒中是無癥狀垂體瘤的首發表現(特別是無功能腺瘤)。據統計垂體瘤內出血的發生率是其他顱內腫瘤的五倍[3]。卒中也可能發生在非腺瘤性病變中，如垂體炎、顱咽管瘤、Rathke囊腫、蝶鞍結核和鞍狀轉移。當分娩期或產褥期發生嚴重低血容量事件時，在正常的垂體中甚至也會出現卒中(希恩綜合征)。

2.2發病機制：垂體瘤卒中的病理生理學尚未完全闡明。垂體瘤本身對能量的要求較高，由于血管生成因子的表達較少或血管密度低，血液供應有限，易出血或梗死。任何改變腫瘤血液灌注和腫瘤代謝之間平衡的因素，都會引起急性缺血或梗死。腫瘤或蝶鞍內壓力增加導致腫瘤的血液灌注減少，也會導致局部缺血。垂體瘤更容易出血與腫瘤內新生血管的易脆性也有關系。

關于誘發因素，研究顯示超過四分之一的患者是由于抗凝劑的使用[4-5]，新型口服抗凝藥也可能與其相關。使用多巴胺激動劑和雌激素也可能是誘發因素。據報道，血管造影和手術治療，尤其是腦血管造影、心臟或骨科手術也與垂體瘤卒中發生有關。此外，在創傷性腦損傷或垂體放射治療的數小時或數天后，可能發生垂體瘤卒中。也有研究顯示，垂體瘤腫瘤患者在行激素刺激測試后可能會發生卒中(使用胰島素、TRH、GnRH或GHRH、CRH)，可能是由于測試引起的代謝需求之間的不平衡、垂體瘤內的血流調節。

2.3臨床表現：垂體瘤卒中其臨床表現可以是急性的或緩慢的(亞急性)，主要取決于出血程度、水腫擴展和壞死演變。患者多主訴突然劇烈頭痛、突發的視覺障礙，伴有嘔吐，嚴重時會出現意識障礙。頭痛的主要部位是眶后或額葉，呈劇烈撕裂樣，止痛藥常效果不佳，性質不同于其他常見頭痛患者。

大多數垂體瘤卒中患者(近80%)表現為一種或多種垂體前葉激素缺乏癥。據報道，超過70%的患者伴有中樞性甲狀腺功能減退，低鈉血癥的發生率高達40%，嚴重時產生生命危險。低鈉血癥可能是由于嚴重的腎上腺皮質功能減退或下丘腦分泌的抗利尿激素過多。促甲狀腺激素(TSH)和促性腺激素(LH和FSH)降低發生的幾率分別是50%和75%，僅在垂體壞死后的幾個月具有臨床意義。

垂體瘤卒中引起蝶鞍內壓力急劇增加，壓迫門脈循環、垂體柄和垂體，而導致突發大面積垂體組織壞死進而導致激素分泌障礙。Zayour等人的研究顯示，血清PRL水平可能是一個極好的指標，與卒中的發展、垂體功能恢復呈反比關系。患者血清PRL水平較低時，常提示蝶鞍內的壓力較高。減壓手術后激素缺乏恢復，其水平可能較低[6]。

多數患者會出現視力障礙和眼球運動障礙，超過80%的患者有不同程度的視力障礙，偏盲更為常見。眼肌麻痹是由于動眼神經、外展神經、滑車神經受壓所致。Berlit[7]對412位眼神經麻痹患者進行評估，發現動眼神經麻痹占41.7%，最為多見。根據解剖因素，鞍區腫瘤膨脹生長時動眼神經最易受侵犯[8-11]。考慮垂體卒中合并完全動眼神經麻痹的主要機制，主要有以下幾點：①海綿竇側壁上瘤體可壓迫動眼神經，腫瘤急性出血或梗死時，突增的壓力使動眼神經受壓于海綿竇床突間韌帶處，動眼神經受損出現癥狀。②與頸內動脈發出供應動眼神經的血管受壓相關。目前多認為動眼神經海綿竇段血液供應主要來自頸內動脈腦膜垂體干向外下方發出的小腦幕動脈，其受壓導致動眼神經缺乏滋養血管，進而失去神經功能，產生臨床癥狀。此外，患者病程中均有瞳孔改變，考慮不僅與動眼神經壓迫所致，而且與對光反射反射弧位置有關。根據解剖位置，垂體瘤卒中時可壓迫視交叉處，對光反射通路受阻，導致瞳孔改變。此外還可能與垂體腫瘤組織所致的水腫及顱神經血供相關，目前具體機制不詳，有待進一步研究。根據英國指南[12]，嚴重的視力受損，以及嚴重且持續存在的視野缺損是手術的指征。

垂體瘤卒中的診斷具有挑戰性，特別是潛在的垂體瘤無法診斷，其表現可能是蛛網膜下腔出血(SAH)、細菌性腦膜炎或腦梗死。垂體瘤卒中治療的主要問題是入院時可能誤診，導致治療方法不當。因此，詳細詢問患者的病史、頭部影像學檢查可以有助于做出正確的診斷。本例患者表現為頭痛、眼肌麻痹，入院時垂體激素水平在正常范圍內，結合頭顱平掃及增強提示鞍區占位伴出血，故臨床上及影像學上可確診為垂體瘤卒中。

2.4影像學檢查：MRI或CT可以檢查出垂體腫瘤內的出血和(或)壞死。14%～22%的垂體巨腺瘤通常是無癥狀的亞臨床垂體瘤卒中，僅有0.6%～9.0%的病例被診斷為大出血，有嚴重的臨床表現[8-9]。垂體瘤卒中在CT和MRI均顯示典型的鞍內和(或)鞍上占位病變，并伴有實體和出血區域。CT可顯示垂體實質在急性期改變，近期出血而在病灶內表現為高密度影。在亞急性或慢性期，由于血紅素產物的逐步降解可呈現低密度影，類似于其他具有壞死或囊性成分的病變。CT也能夠鑒別SAH或腦卒中，在急性期診斷中起到關鍵作用。

垂體瘤卒中的最佳影像學診斷方法是MRI。在臨床癥狀出現后的12～48 h內，檢測病灶內出血MRI比CT更敏感。T1加權掃描可以在病灶內顯示高信號，主要是由于在病變周圍存在由亞急性出血引起高鐵血紅蛋白聚集。在T2加權掃描出血區域經常顯示低信號，而囊性區域的特點是高信號。增強后見明顯強化環，考慮是由于其周邊有較多的新生肉芽組織和毛細血管所致。MRI也可清楚顯示海綿竇和視交叉壓迫。特殊成像技術，如T2加權梯度回波(GE)和彌散加權圖像(DWI)也可以用于完善常規MRI成像[10]。T2加權GEMRI圖像可以識別在急性期和慢性期的垂體大腺瘤的出血灶。由于垂體瘤的反復出血，這些序列也可顯示出軟腦膜的含鐵血黃素沉著病灶。DWI圖像可早期發現壞死區域，腫瘤內可見明顯高信號。有些學者報道垂體瘤患者可見蝶竇黏膜增厚[11]。這種增厚并不表示感染性鼻竇炎，也不是外科經蝶竇手術的禁忌證。垂體瘤出血時的神經影像學證據提示為垂體瘤卒中，但不具有特異性，其他鞍狀病變，如腫瘤轉移、顱咽管瘤或垂體瘤都與出血有關，因此與神經系統影像學檢查需聯系臨床及實驗室檢查。

2.5治療方案：垂體瘤卒中最佳治療方法仍有爭議。有意識障礙或視交叉壓迫導致嚴重視力喪失的患者，應考慮早期手術。在出現腎上腺皮質功能減退的體征或癥狀時，應給予氫化可的松(100～200 mg靜脈推注)。氫化可的松的輸注應持續48 h，根據國際標準逐漸增加劑量(靜脈內連續輸注2～4 mg/h或每6個小時50～100 mg肌內注射)[12]。如果無惡心和(或)嘔吐，幾天后也采取口服類固醇療法(氫化可的松10 mg，1片/次，3次/d或25 mg醋酸可的松，1片/次，2次/d)。在視力喪失或眼肌麻痹時，建議地塞米松(4 mg每12小時一次肌內注射)聯合注射小劑量氫化可的松給藥[12]。如果顯示低FT4水平，建議用L-甲狀腺素替代。L-甲狀腺素治療時，可合并出現亞臨床腎上腺皮質功能減退，因此，氫化可的松治療應在治療之前或同時開始用藥。

研究表明，視神經的快速減壓，在有視力障礙尤其是進展迅速的患者中具有良好的預后[13]。外科手術減壓可使約一半視力恢復，約6%～36%視力明顯改善。Rajasekaran等為了確定最佳治療方法提出了診治算法[12]。建議腦垂體瘤卒中的治療應基于多學科評估，如內分泌、神經放射、神經外科和神經眼科等，當視野嚴重時或意識狀態障礙時才行手術治療。Rajasekaran等還引出了垂體瘤卒中分數(PAS)，應在患者入院時完善評估。評估主要基于三個神經眼科參數(視敏度：0、1和2；視野缺損：0、1和2；和眼肌麻痹：0、1、2)和格拉斯哥昏迷評分(GCS：0、2和4)，評分范圍為0到10分，分數較高表示神經眼科損害越嚴重。PAS≥4的患者都必須進行手術[14]。Jho等提出了垂體中風評分系統：1級：患者無癥狀偶發垂體瘤卒中(“亞臨床”卒中);2級：患者出現內分泌功能障礙；3級：患者主訴頭痛；4級：患者眼肌麻痹；5級：患者突發視力障礙或意識障礙。研究者認為，1～3級患者內分泌功能障礙較易恢復，分級較高的患者建議早期手術[15]。本例患者診斷垂體瘤卒中后第2天在顯微鏡下經鼻蝶行腫瘤切除術，術后第1天頭痛緩解，術后第30天動眼神經麻痹完全恢復。

2.6預后:中、長期預后與垂體損害的病理機制、視神經和動眼神經的損害以及SAH的發生相關。在早期卒中發生后會出現皮質醇缺乏癥的體征和癥狀，甲狀腺功能減退、性功能障礙或生長激素缺乏癥，可能會在數周、數月或數年內逐步發生。因此，建議患者定期復查垂體前葉功能。Pal等報道發生卒中后21.4%的垂體殘余腫瘤在5年后發生再發。因此，建議定期對垂體進行影像學檢查。在分泌性和非分泌性腫瘤方面復方的風險具有可比性，接受放療的患者復發風險較低。垂體瘤卒中復發較為罕見的，鮮有病例報道，保守治療比手術治療易復發。

垂體瘤卒中診斷和治療至今仍充滿挑戰，通常需要多學科治療方法，主要涉及內分泌、神經放射、神經外科和神經眼科等，其結果難以預測且復雜多變。最佳手術時間及其對視力障礙的影響尚有爭議。當視力障礙急劇進展需要進行外科手術減壓，大劑量皮質類固醇治療或CSF分流裝置通常無效。在確診后7～8 d內，視野缺損沒有明顯進展或惡化時可行手術治療；如果眼科癥狀持續存在，手術可以更晚。癥狀較輕時，大劑量類固醇激素治療的為首選方法。垂體功能減退時，可能需要長期激素替代治療，由于長期激素缺陷的治療方法及治療進展報道較少，應在中期、長期反復測定垂體功能。