以藥代動力學為基礎鎮痛鍛煉模式在原發性肺癌根治術后患者中的效果分析

李俏敏，黃宜發，謝敏儀，卓飛霞，陶紅梅

(1.中山大學附屬第五醫院，廣東 珠海 519000；2.廣東省人民醫院珠海醫院麻醉科，廣東 珠海 519000)

肺癌作為臨床上最為常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率和死亡率逐年上升[1-2]，原發性肺癌是患者的肺內組織因肺內支氣管上皮、肺泡上皮或支氣管腺體等部位發生異常改變而引起的癌變[3]，對人們的健康和生命安全造成嚴重威脅。目前臨床對原發性肺癌的治療主要以手術治療為主[4-5]，但行手術治療后的患者因其術中造成的傷口會不可避免地感受到劇烈的疼痛感，尤其是在患者術后恢復的過程中疼痛感愈加強烈，稱之為術后活動性疼痛 (Movement evoked pain，MEP)，MEP在手術后患者中普遍存在，對患者的康復造成了極大的影響。因此，患者術后鎮痛顯得尤為重要，患者術后的早期下床鍛煉可在術后鎮痛后進行，促進患者的康復。藥代動力學是定量研究藥物在生物體內吸收、分布、代謝和排泄規律，并運用數學原理和方法闡述血藥濃度隨時間變化規律的一門學科。通過對鎮痛藥物的藥代動力學特點進行研究分析，令患者在為達到鎮痛藥物的4～5個半衰期即血藥濃度為達到穩態時進行康復訓練[6]，降低患者因在活動過程中產生的疼痛感，促進患者康復。本研究通過以藥代動力學作為基礎，在此基礎下對原發性肺癌根治術后患者行鎮痛鍛煉取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月～2019年1月于我院腫瘤科接受根治術的原發性肺癌患者76例，其中男 49例，女27例，年齡30～75歲，平均(60.3±3.2)歲。將76例患者按照隨機數表法隨機分為對照組和觀察組各38例，觀察組中男25例，女13例，年齡20～74歲，平均(61.2±2.5)歲；對照組中男24例，女14例，年齡32～75歲，平均(59.9±3.7)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①所有患者均符合2015新版《原發性肺癌診療指南》中的診斷標準[7]；②病理學檢查證實為原發性肺癌；③且再行手術前未接受包括手術、放化療等抗癌治療；④患者具有正常的認知和交流能力。

排除標準：①患者不能進行正常的交流和配合；②患者合并心腦血管、肝腎器官組織等嚴重性疾??；③患者不符合《原發性肺癌診療指南》中的診斷標準，且病理學檢查為非原發性肺癌；④患者在術前接受過手術或者放化療等抗癌治療。本研究經醫院倫理委員會批準，患者和家屬自愿參與本研究并簽署同意書。

1.2治療方法：兩組患者術后均行鎮痛藥物注射進行鎮痛，所有患者手術前不給藥，手術開始給予靜脈滴注咪達唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg誘導麻醉;進入麻醉狀態后給予芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、七氟醚靜脈吸入復合麻醉方法維持，根據手術時間間斷給予羅庫溴銨0.075～0.1 mg/kg保持肌松效果。術后給予連接電子鎮痛泵(PCA)，PCA泵配制：舒芬太尼100 μg加右美托咪啶(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097)200μg稀釋到100 ml，設定持續劑量舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)、右美托咪啶0.05 μg/(kg·h)，按壓單次給藥劑量舒芬太尼0.02 μg/kg加右美托咪啶0.05 μg/kg，鎖定時間為10 min。單次使用完畢后不續泵。

對照組患者術后康復訓練：對照組患者術后按照常規護理行康復訓練，具體操作流程為：在患者完成鎮痛藥物注射后即進行康復活動，于每天8:00和16:00進行，訓練包括端坐、站立和行走簡單活動?；顒佑柧毥K止指標：患者感覺不適，患者心率超過110次/min，患者血壓低壓>80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，高壓>150 mm Hg，血氧飽和度<94%，于每天8:00和16:00進行自控鎮痛泵(Patient control analgesia, PCA)，觀察自手術后第1天開始，至第3天下午結束。

觀察組患者術后康復訓練：于患者進行康復活動訓練前1 h進行鎮痛藥物注射，并按壓PCA1次，于每天8:00和17:00進行康復活動，訓練內容及終止訓練指標同對照組，于每天8:00和16:00進行PCA。觀察自手術后第1天開始，至第3天下午結束。

1.3評價指標：疼痛程度評價指標：于每次患者康復活動訓練后進行訓練過程中最大疼痛程度評估，使用數字評定量表[8]( Numerical Rating Scale ， NRS )進行評估。該量表使用0～10分對疼痛程度進行評價，0分表示無疼痛感，10分表示疼痛不能忍受。

不良事件：患者在自手術后第1天開始，至第3天下午結束時間內發生的惡心、嘔吐、頭暈等不良事件的發生次數。

負性情緒評價標準[9]：使用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評測量表(SDS)對患者負性情緒進行評價，負性情緒等級劃分標準：嚴重焦慮：抑郁為>70分；中度焦慮：抑郁為61～70分；輕度焦慮：抑郁為51～60分；不存在焦慮：抑郁情緒為<50分。于患者手術后第1天開始進行康復活動訓練前和第3天下午結束時進行問卷調查。

2 結果

2.1兩組患者MEP的比較：兩組患者EMP的最大疼痛程度隨著時間推移均有下降的趨勢，同時間段MEP程度評分觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者EMP評分比較分)

2.2兩組患者負性情緒比較:開始前兩組患者的SAS、SDS評分差異無統計學意義(P>0.05)；第3天結束觀察組患者SAS評分(40.75±4.75)分顯著低于對照組患者的(58.36±4.96)分，SDS評分(41.86±5.85)分顯著低于對照組患者的(54.75±6.53)分，兩組差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者不良事件發生情況比較：對照組患者不良事件發生率為18.4%，觀察組患者不良事件發生率為15.8%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者SAS、SDS評分比較

表3 兩組患者不良事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

術后EMP發生原因是患者在術后麻醉藥藥效失效后，進行深呼吸或者下床鍛煉過程中易引發外周神經過敏，繼而傳遞疼痛信號引發疼痛，屬于誘發性疼痛。有研究[10-12]指出,MEP在手術后患者中普遍存在，對患者的康復造成了極大的影響，文獻報道認為術后EMP較靜息性疼痛更難控制。徐彩娟等人根據藥物的藥代動力學特點，按照藥物使用效率和血藥濃度的線性關系，對開腹手術患者術后活動時間進行規范指導[13]。表明此方法能夠顯著降低患者術后進行恢復活動訓練時的MEP，并且降低患者的疼痛程度取得了較為理想的效果。

本研究結果顯示，兩組患者EMP的最大疼痛程度隨著時間推移均有下降的趨勢，對照組患者的NRS評分由第1天上午活動訓練結束后的(5.33±1.21)分降低到第3天下午活動結束后的(5.07±1.17)分；觀察組患者的NRS評分由第1天上午活動訓練結束后的(4.42±1.38)分降低到第3天下午活動結束后的(4.01±1.01)分。表明舒芬太尼結合右美托咪啶能夠對患者術后活動鍛煉引起的疼痛起到一定的抑制作用。舒芬太尼[14]作為一種阿片類強效鎮痛藥物，能夠作為特異性μ-阿片的一種受體激動體，其具有高脂溶性[15]，能夠迅速從腦組織等位置迅速再分布于脂肪組織起到鎮痛作用；右美托咪啶[16]是一種α2 受體激動劑，具有高度選擇性，通過對抑制釋放去甲腎上腺素、終止傳導疼痛信號具有強烈的去焦慮、鎮痛、鎮靜作用。同時間段兩組的活動中最大疼痛程度評分觀察組均低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。表明在使用藥物后1h進行活動訓練，能夠有效降低患者的EMP。舒芬太尼終末消除t1/2約為180 min，因其具有較高的脂溶性，能夠較容易的通過細胞膜和腦血屏障到達作用部位，24 h內約有80%藥物被排出體外。右美托咪啶具有極高的穩定性，藥物劑量的揮發對鎮痛作用無抑制作用，對血流動力學產生的影響較小，能夠防止體內的藥物蓄積，提高藥效[17]。右美托咪啶藥效到達峰值時間為60 min，消除半衰期約為120min。患者在術后活動過程中疼痛纖維會受到刺激[18]，給患者的身體傳達疼痛信號，使患者感受到的疼痛感更加強烈[19]。患者在藥物使用后1h進行活動訓練，能夠使藥物的藥效達到峰值，有效抑制疼痛信號的傳遞，顯著降低患者在活動中承受的疼痛[13]，第3天結束時觀察組SAS評分、SDS評分顯著低于對照組。有報道[20]指出，肺癌患者具有較高的負性情緒，患者負性情緒一方面來自于肺癌疾病本身的治療和預后較差，另一方面因其術后恢復較慢，患者會因為自身疾病的原因認為照顧者因為自己而辛苦勞累，認為自己加重了照顧者以及家庭的負擔而感到內疚，從而引發焦慮或抑郁等情緒。通過對患者進行以藥代動力學為基礎鎮痛鍛煉模式進行康復運動，保證患者在疼痛接受范圍內盡可能早的進行功能性鍛煉[21]。

綜上所述，以藥代動力學為基礎的鎮痛鍛煉模式能夠降低原發性肺癌患者的MEP程度，促進患者的功能鍛煉進程，改善患者的焦慮、抑郁等負性情緒，可以在臨床推廣使用。