循證護理聯合臨床護理路徑對兒童糖尿病護理效果的Meta分析

彭 夢，施長春

(杭州師范大學醫學院，浙江 杭州 310036)

兒童糖尿病又稱為胰島素依賴性糖尿病，據不完全統計，兒童糖尿病的發病數占全部糖尿病人數的5%，且每年以10%的幅度上升[1]。糖尿病不僅會對兒童的成長發育造成嚴重影響，還很可能影響患兒成年后的健康[2]。由于兒童屬于特殊群體，依從性較差，加上家長對該疾病的認知欠佳，極易影響到應有的治療效果[3]。因此探索科學的護理方式對糖尿病患兒有著重要意義。循證護理和臨床護理路徑均是當前臨床護理新型模式。循證護理以循證醫學為基礎，其內容包含了應用、評價以及實施，而臨床護理路徑則是一種綜合性護理模式[4-5]。本文通過檢索相關文獻，利用Meta分析的方法，系統評價循證護理聯合臨床護理路徑相比較其他護理方式對兒童糖尿病的護理效果，以期為循證護理聯合臨床護理路徑在臨床上的應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索：采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式在中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、Pubmed、維普數據庫、Web of Science和ScienceDirect六大數據庫中進行檢索，從2010年10月～2018年10月公開發表的關于循證護理聯合臨床護理路徑對兒童糖尿病護理的隨機對照試驗(RCT)文獻。檢索詞為“兒童糖尿病”或“循證護理”或“臨床護理”或“循證護理聯合臨床護理”或“綜合護理”。英文檢索詞為“Childhood diabetes”or “children and adolescents with Type 1 diabetes”and“evidence-based nursing”or“clinical nursing pathway”or “children with Type 1 diabetes”or“evidence-based nursing combined with clinical nursing pathway” or“comprehensive nursing care”。為保證文獻檢索完全，同時對綜述文獻的相關參考文獻進行檢索。

1.2納入與排除標準：納入標準：①2010年10月～2018年10月國內外針對循證護理聯合臨床護理路徑在兒童糖尿病應用的隨機對照試驗(Randomized control trail，RCT)；②語言限定為中文和英文，且數據完整；③文獻中干預組應用循證護理聯合臨床護理路徑，對照組應用常規護理或者僅用循證護理或僅用臨床護理；④干預組和對照組患者資料組間均衡性較好，兩組具有可比性。排除標準：①研究類型為非隨機對照試驗；②綜述類、會議類、個案報道和與研究目的無關的文獻；③文獻內容中有明顯的質量問題如數據錯誤、數據不完整等。

1.3結局評價指標：結局評價指標為護理措施的有效率、不良事件發生率和家長護理滿意率。

1.4資料提取和質量評價：制定統一表格對檢索納入的文獻進行資料提取，提取的內容主要包括第一作者、發表時間、樣本量、方法學特點、是否采用盲法、是否對失訪或退出案例進行解釋、干預措施等數據。此外嚴格按照Cochrane系統評價手冊進行方法學質量評價和風險評估，將各項偏倚風險的評價結果輸入RevMan5.3統計軟件，并由軟件生成方法學質量評價匯總圖和偏倚風險比例圖。

1.5統計學處理：運用Cochrane協作網的Reviewer Manager 5.3軟件進行Meta分析，本評價分析資料均為計數資料。根據異質性檢驗結果選擇隨機或固定效應模型，優勢比(risk ratio，RR)作為效應尺度指標，計算其95%的可信區間(confidence interval，CI)，P<0.05為差異有統計學意義[6]。若研究間無異質性或異質性可以接受(P>0.05，I2<50%)，就采用固定效應模型；若存在異質性(P<0.05，I2≥50%)，就采用隨機效應模型，或尋找異質性來源，并根據其異質性產生的原因進行亞組分析。對各項評價指標進行發表偏倚和敏感性分析。

2 結果

2.1文獻檢索結果：通過檢索上述六大數據庫，共檢索出相關文獻157篇。根據Cochrane制定的文獻篩選流程，最終納入8篇文獻，7篇為中文文獻，僅1篇為英文文獻。具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2納入文獻基本特征：納入的8篇文獻共包括453例患者，觀察組228例，對照組225例。8篇文獻都報道了護理措施不良事件發生率、家長護理滿意率，其中6篇文獻報道了護理措施有效率，5篇文獻還報道了健康教育有效率。各項研究的基本情況見表1。對納入的8項研究按標準進行質量評價和偏倚風險評估：①隨機序列產生方法：7篇中文文獻都只是提及到了隨機字樣，均未描述具體的隨機操作方法，僅有的1篇英文文獻描述為計算機產生隨機化序列進行隨機分組，故7篇中文文獻均評為高風險，1篇英文文獻評為低風險。②分配隱藏：納入所有試驗均未提及分配隱藏方案，故均評為高風險。③對研究對象、方案實施者采用雙盲法：納入所有試驗均未提及盲法，故均評為高風險。④對結果測量者采用盲法：納入所有試驗均未提及對結果測量者采用盲法，故均評為高風險。⑤不完整資料：納入所有試驗的研究資料均完整，故均評為低風險。⑥選擇性報告研究結果：納入所有試驗均不存在選擇性報告試驗結果的現象，故均評為低風險。⑦其他偏倚：納入所有試驗均評為風險未知。納入研究的方法學質量評價圖和偏倚風險評估圖見圖2～3。

表1 納入文獻的基本特征

圖2 偏倚風險比例圖

圖3 方法學質量評價匯總圖

2.3Meta分析

2.3.1護理措施有效率：納入的8項研究中，有6項研究采用護理措施有效率評價循證護理聯合臨床護理路徑對兒童糖尿病的護理效果。結果如圖4所示，經異質性檢驗，P=0.58，I2=0%，提示各研究間的異質性不存在統計學意義，故采用固定效應模型，結果顯示：P<0.0001，RR和95%CI為1.29和[1.15，1.44]，提示試驗組和對照組兒童糖尿病護理措施有效率存在統計學差異，且各研究的發表偏倚并不明顯。敏感性分析將各項研究依次剔除，再對剩余的研究重新進行Meta分析，結果與未排除前相比基本相同，結果較為穩定，研究間無異質性且都具有統計學意義。

圖4 基于護理措施有效率試驗組和對照組比較

2.3.2不良事件發生率：納入的8項研究中都采用不良事件(本文不良事件包括低血糖發生、皮膚感染、酮癥酸中毒)發生率評價循證護理聯合臨床護理路徑對兒童糖尿病的護理效果。結果如圖5所示，經異質性檢驗，P<0.000 01，I2=84%，提示各研究之間存在異質性，故采用隨機效應模型，結果顯示：P=0.01，RR和95%CI為0.26和[0.09，0.74]，據此，可以認為試驗組和對照組兒童糖尿病護理措施不良事件發生率存在統計學差異。敏感性分析剔除唯一一項質量較高且研究人數最多的研究(Kassai B，2015)，結果顯示：P<0.000 01,RR和95%CI為0.19和[0.11，0.33]，與未剔除之前結果比較，顯示評價結果較為穩定。

圖5 聯合護理路徑試驗組和對照組不良事件發生率比較

2.3.3家長護理滿意率：對于護理滿意率，納入的8項研究都進行了評價，結果如圖6所示，經異質性檢驗：P=0.009，I2=63%，各項研究之間存在異質性，采用隨機效應模型得P=0.005，RR=1.26，95%CI[1.07,1.47]，提示兩組患者護理滿意率具有統計學差異，且各項研究存在一定發表偏倚。敏感性分析將95%CI跨度最大且最不穩定(卞雅金，2017年)的一項研究剔除分析得到：P=0.003,RR和95%CI為1.18和[1.06,1.32],與未剔除之前相比，結果較為穩定。

圖6 聯合護理路徑試驗組和對照組家長護理滿意率比較

3 討論

糖尿病是一種不可根治的疾病，常被人們稱為“不死的癌癥”，傳統的對策就是“五駕馬車”治療，但是這種方法大多停留在理論上，臨床上很難實施[15]。現在糖尿病除了藥物治療之外，非藥物干預也對糖尿病患兒發揮著巨大的作用。當前糖尿病的管理主要是經過專業人士的指導學會自我護理，主動參與疾病的控制，從而較好地控制血糖，最后減輕負擔，減少患兒住院時間，改善生活質量，所以科學實用的護理方式對糖尿病患兒血糖的管理具有重要的意義[16]。

本研究的Meta分析發現，循證護理聯合臨床護理路徑能夠有效改善兒童糖尿病的護理效果，顯著提高護理有效率，減少酮癥酸中毒、低血糖昏迷等不良事件的發生率，提高家長的護理滿意率等。究其原因可能是循證護理強調以臨床實踐中的問題為出發點，將科研結論與臨床經驗、患者需求相結合，尋找最佳的護理方案和行為，以患者的需求為導向能從根本上解決患者的問題[17]。臨床護理路徑則以時間為橫軸，以健康指導、檢查、用藥、治療護理、飲食指導、健康教育等手段為縱軸，通過集中授課、個別指導、家庭隨訪等方式進行疾病相關知識宣教以及自我護理常識的指導，并將心理干預和健康教育貫穿于護理的全過程，使患兒與家屬共同參與管理，幫助患兒及其家屬參與疾病的管理[18]。以循證護理為基礎聯合臨床護理路徑為核心，以現代護理觀念和循證護理觀念為指導，能夠結合糖尿病患兒的具體病情，對患兒的情況分階段進行綜合分析，并針對發現的問題進行修改與補充，進而找出一種最適合患兒的綜合護理模式[19]。

Meta分析是多個同類研究結果進行匯總歸納，并對各項研究的效應值進行合并的研究過程。本研究共納入8項隨機對照試驗，但這些研究的質量普遍都不高，在方法學上對隨機方法的選擇、操作流程、注意事項及療效的判定方面描述很少，且都沒有使用盲法，實施不夠嚴謹，存在實施偏倚的可能性較大，這些局限性在一定程度上限制了本研究的論證強度。