經腹、經陰道超聲早期診斷不同類型CSP的臨床價值

胡 玉

(英山縣婦幼保健院婦產科，湖北 英山 438700)

子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產手術后的一種遠期嚴重并發癥，隨著剖宮產率上升、超聲診斷技術進步，其發病率也在逐年增加[1]。CSP是一種少見的異位妊娠，一旦形成，伴隨妊娠時間增加，絨毛將粘連甚至植入子宮肌層，造成大出血甚至子宮破裂，對患者生命健康造成嚴重影響[2]，甚至因病情需要導致患者子宮切除。早期正確診斷CSP可進行盡早干預，減少并發癥，并盡可能保留患者的生育能力[3]。超聲檢查是婦產科最常規影像學檢查手段之一，可直觀顯示CSP圖像，經腹超聲(TAS)是常用方式，經濟、無痛苦，但分辨率較低；經陰道超聲(TVS)是新型超聲手段，緊貼宮頸與陰道，提高圖像分辨率[4]。基于此，本研究采用經腹超聲及TVS檢測CSP，旨在比較兩種檢測方式的臨床價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年5月～2018年5月到我院就診的CSP患者80例，年齡25～40歲，平均(30.11±3.05)歲；停經時間39～80 d，平均(52.48±5.37)d；本次妊娠與上次剖宮產相隔1～8年，平均(3.85±0.40)年；孕次1～3次，平均(1.55±0.16)次；陰道出血36例，無明顯癥狀33例，腹痛11例。納入標準：①根據臨床癥狀初步確診為CSP患者，有明確剖宮產史者；②血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)上升，尿HCG陽性；③患者及醫院同意該研究。排除標準：①糖尿病患者；②心腦血管疾病患者；③其他原因導致孕早期不規則流血者；④肝腎功能嚴重異常者；⑤既往存在神經系統器質性疾病引起神經系統功能障礙者；⑥內分泌系統疾病患者；⑦宮頸管或宮腔內妊娠者。

1.2檢測方法：所有患者均進行TAS及TVS檢查，采用美國GE730-pro高檔彩色超聲診斷儀，腹部選擇5 MHz頻率探頭，陰道選擇8 MHz頻率探頭。TAS：患者適量飲水保持膀胱充盈后進行檢查，呈平臥位，先常規檢查子宮大小、形態、盆腔、雙附件區等情況，初步判斷為CSP后進一步觀察妊娠物回聲及周圍血流情況；TVS：患者排空膀胱后進行檢查，呈膀胱截石位，將避孕套套在探頭上并涂抹耦合劑，從陰道置入觀察子宮下段，檢測妊娠物位置及與子宮瘢痕位置關系以及胚囊與膀胱間的基層厚度等，初步判斷為CSP后進一步觀察妊娠物回聲及周圍血流情況。

1.3CSP診斷標準：瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。 ①宮頸管內及宮腔內均未發現妊娠囊，可見內膜線；②妊娠囊或團塊處于子宮峽部前壁，可見妊娠囊增大(團塊)并向膀胱突出；③可見妊娠囊(團塊)與膀胱間肌壁厚度減小，同時子宮前壁下段肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄；④彩色多普勒顯像顯示胚囊或不均質團塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數(RI)一般<0.4～0.5 mJ。

1.4觀察指標：①以術后病理學結果為金標準，統計兩種檢測方式及聯合檢測對CSP的診斷效能；②統計不同類型CSP超聲圖像特點；③以術后病理學結果為金標準，統計兩種檢測方式及聯合檢測對不同類型CSP檢出率。

1.5統計學方法：本文數據通過SPSS17.0處理，無序分布數據采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩種檢測方式及聯合檢測對CSP的診斷效能比較：TAS檢測準確率為77.50%，特異度為60.00%，靈敏度為80.00%；TVS檢測準確率為91.25%，特異度為80.00%，靈敏度為92.86%；聯合檢測準確率為96.25%，特異度為90.00%，靈敏度為97.14%；TVS及聯合檢測診斷準確率及靈敏度高于TAS，差異有統計學意義(P<0.05)；三種檢測方式檢測CSP特異度無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)；見表1，表2。

2.2不同類型CSP超聲圖像特點比較：CSP可分為孕囊型、包塊型及混合型，超聲圖像特點：孕囊型：孕囊直徑平均(45.37±4.59)mm，瘢痕處肌層厚度平均(4.32±0.41)mm，妊娠物呈梭形，聲像圖顯示為強弱回聲不均，孕囊影清晰呈雙環征，邊界不清晰；包塊型：最大徑平均(34.15±3.58)mm，瘢痕處肌層厚度平均(1.52±0.16)mm，妊娠物呈圓形，聲像圖顯示包塊內回聲強弱不均或網格狀低回聲等；混合型：妊娠物直徑平均(41.27±4.20)mm，瘢痕處肌層厚度(3.46±0.37)mm，妊娠物呈圓形，覆蓋有包膜，聲像圖顯示為不均勻回聲、邊界不清。

表1 三種檢測方法診斷效能比較(例)

表2 三種檢測方式診斷效能比較(%)

2.3兩種檢測方式及聯合檢測對不同類型CSP檢出率比較：TVS及聯合檢測對孕囊型檢出率高于TAS，差異有統計學意義(P<0.05)；三種檢測方式對包塊型及混合型檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩種檢測方式及聯合檢測對不同類型CSP檢出率比較[例(%)]

3 討論

剖宮產術切口位置通常選擇在子宮下段，該區域在非妊娠狀態時約1 cm長，解剖學上發現其缺乏豐富肌層組織，術后由于形成瘢痕組織，會造成該區域無法有效收縮止血[5]。因此，行清宮術治療時容易造成無法控制的大出血，嚴重時需通過切除子宮挽救患者生命，對患者生命健康造成嚴重影響。CSP病因尚未完全清楚，但通常認為與以下因素相關：①子宮內膜損傷及瘢痕處肌層缺陷、血管增生，受精卵在薄弱處著床后，滋養細胞會直接侵入子宮肌層并不停生長，絨毛與子宮肌層發生粘連、植入及穿透子宮壁造成子宮破裂出血；②瘢痕面積增加，子宮前壁下段出現纖維組織增生及手術后修復出現缺損，瘢痕組織中出現縫隙或空洞，受精卵可通過此進行著床，導致病發；③子宮切口處存在對受精卵有趨化作用炎性因子，受精卵受炎性因子趨化作用在切口處著床，血供不足情況下將向子宮下段切口處伸展，而峽部管腔狹窄限制妊娠囊發育，從而造成早期流產或不規則陰道流血[6]。早期準確診斷CSP可幫助選擇正確治療方案，有效避免出現子宮切除等風險。

超聲檢查是最基本的影像學檢查技術，可確定瘢痕妊娠囊大小、位置等[7]，其中TAS在膀胱充盈時可觀察到患者子宮增大全貌、妊娠物與膀胱間厚度，直觀顯示包塊型CSP，可更全面顯示盆腔狀況，但容易受到腸道氣體等影響，且分辨率較低[8]。TVS通過陰道探入子宮并與陰道穹隆、宮頸貼緊，增加圖像清晰度；清楚顯示宮腔、宮頸內口及局部肌層回聲、形態等變化，并直接顯示孕囊與子宮剖宮產切口關系[9]。與TAS相比，TVS可避免體位、腸道氣體及肥胖對圖像的影響，從而更好地顯示子宮頸、子宮下段及相關位置關系。TVS還可顯示妊娠物細微特點，尤其是著床部位與瘢痕部位的聯系，可在早期判斷CSP并能準確測量瘢痕處肌層厚度，但若子宮增大或包塊較大時將影響觀察視野，最終影響檢測結果。

本研究中采用TVS及聯合檢測CSP準確率及靈敏度高于TAS，可能原因為TVS可直接觀察子宮內部，圖像清晰度更高，且可反映受精卵著床部位與瘢痕部位聯系。張燕輝等研究[10]通過TAS及TVS診斷CSP，結果顯示，TVS及聯合診斷準確率、敏感性、特異性均高于TAS。本研究中采用TVS及聯合檢測CSP對孕囊型CSP檢出率更高，可能原因為TVS不受體位、肥胖等因素影響，結果更準確，羅艷娣等研究[11]發現采用TVS檢測團塊型及孕囊型CSP靈敏度、特異度均高于TAS。

綜上所述，本研究采用TAS、TVS檢測CSP患者發現TVS及聯合檢測診斷CSP靈敏度、準確率更高，對孕囊型CSP檢出率更高。