快速康復理念在手術治療多發性肋骨骨折中的應用

吳中權,陳 杰，程玲玲，溫香生，周 攀

(武漢科技大學附屬漢陽醫院胸外科，湖北 武漢 430050)

快速康復外科(fast-track surgery，FTS)也稱“促進術后恢復綜合方案”(enhanced recovery after surgery，ERAS),是指采用有循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后盡快恢復[1-2]。1999年，Kehlet醫生率先在美國外科年會上提出FTS理論[3]。2002年，歐洲五國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS組[2]。國內最早報道于2006年[4]。目前，FTS理念在胃腸道腫瘤、婦科腫瘤、泌尿系腫瘤的治療方面有較多的研究[5-6]。在普胸外科領域，FTS理念也開始應用于肺癌、食管癌的手術治療中[7-8]。本研究通過對我院2015年3月～2017年5月收治的96例行手術治療的多發性肋骨骨折患者，按照入院日期單雙號分為快速康復組和傳統組，分別采用FTS和傳統手術圍手術期處理，重點分析評價兩組患者術后24 h疼痛程度，術后并發癥發生率、平均住院時間、患者滿意度等。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年3月～2017年5月收治的96例行手術治療的多發性肋骨骨折患者，其中男62例，女34例；年齡25～74歲，平均(41.6±6.37)歲。按照入院日期單雙號分為快速康復組(FTS組)和傳統手術組，其中FTS組53例，傳統手術組43例，致傷原因：車禍傷62例，墜落傷15例，毆傷7例，重物砸傷5例，其他7例。兩組患者在年齡、性別、致傷原因上差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均經64排螺旋CT肋骨三維成像檢查明確診斷。患者入組標準[9]：①連枷胸；②多根肋骨骨折，特別是第4～7肋骨骨折，局部錯位明顯；③多根肋骨骨折，患者疼痛劇烈，有手術意愿;④對外觀要求高且經濟條件許可。排除標準：①合并胸內病變需急診開胸手術者；②合并其他部位嚴重損傷需入住ICU或合并其他部位損傷需同期或分期手術者；③病理性骨折，有嚴重骨質疏松者。

1.2方法

1.2.1術前宣傳教育：FTS組術前與患者及其家屬詳細溝通，向患者及其家屬交待FTS的安全性和有效性以及具體實施方法和應急預案，并對患者進行心理疏導，解除患者的緊張焦慮情緒，使其能積極配合治療。告知呼吸功能鍛煉的重要性，指導患者正確的深呼吸和咳嗽。傳統手術組行常規入院宣傳教育。

1.2.2術前準備：FTS組術前1 d正常進食，術前禁食6 h，術前2 h口服10%溫葡萄糖水250 ml，術前不常規灌腸。麻醉后留置尿管。傳統手術組術前禁食12 h，禁水6 h，術前灌腸留置尿管。

1.2.3麻醉方法：FTS組采用單腔氣管插管全身麻醉+胸段硬膜外阻滯，部分患者行免插管行喉罩通氣，選用短效藥物進行鎮靜鎮痛，術中注意保溫，控制室溫24℃～26℃，保溫毯使身體保溫，輸液液體用加溫器加溫，控制術中補液量≤25 ml/kg，術后使用鎮痛泵鎮痛。傳統手術組全部采用氣管插管全身麻醉，術中無刻意保溫措施，亦不控制輸液量，術后是否鎮痛由患者自行決定。

1.2.4手術方法：手術一般在入院后3 d內進行。使用鎳鈦記憶合金環抱器[上海昕昌記憶合金科技有限公司，國食藥監械(準)字2013第3460029號]行切開復位內固定術。依據術前肋骨影像確定需要固定的肋骨位置和數目，確定最佳的手術切口。多行經“聽診三角”或腋窩橫行切口，經“聽診三角”切口離斷少許斜方肌和菱形肌，用拉鉤牽開肩胛骨可以很輕松固定肩胛線附近第3～9肋骨折，經腋窩橫行切口在胸大肌與背闊肌間順肌纖維方向打開前鋸肌，不離斷肌肉，可以固定腋側第3～8肋骨骨折。術中暴露骨折斷端，分離骨膜后解剖復位，選取合適型號(一般選用12～40或14～40)的環抱器置于0℃冰生理鹽水3～5 min后用撐開鉗撐開環抱器齒臂，在置入肋骨骨折斷端，用少量45℃左右的溫生理鹽水沖洗環抱器，環抱器的齒臂自動收縮，達到固定的作用。FTS組術前若有明顯胸腔積液，術中經肋間肌置入有多個側孔的胃管進入胸腔，由麻醉師配合吸凈胸腔積液后拔除，不常規留置胸管和皮下引流管。傳統手術組常規留置胸骨和皮下引流管。本文所有患者手術由同組醫師完成。

1.2.5術后疼痛處理：所有患者術后6 h、24 h、72 h做疼痛指數測定。FTS組使用自控鎮痛泵(PCA)鎮痛，必要時輔助肛塞雙氯芬酸鈉栓。傳統手術組根據患者疼痛指數和主觀需求使用阿片類止痛藥。

1.2.6術后補液：FTS組在術后6 h試飲白開水100 ml，若沒有嚴重惡心、嘔吐，2 h后加量，術后第1天進普通半流質飲食，術后補液量≤1 000 ml/d；傳統手術組手術當天絕對禁食，待肛門排氣后進食。不刻意控制補液量。

1.2.7術后活動：所有患者術后6 h取半臥位，FTS組術后即給予雙下肢氣壓治療，術后第1天下床活動，要求每天步行至少3次，每次不低于30 min。傳統手術組不刻意強調活動，多于拔除胸腔引流管后下床活動。

1.3評價

1.3.1疼痛評分：采用視覺模擬評分(visual analogue scales VAS)，FTS組和傳統手術組均采用VAS法評估術后疼痛。

1.3.2肺通氣功能：利用肺功能檢查儀檢查患者術前、術后第3天的第1秒用力通氣量(FEV1)及最大通氣量(MVV)，計算FEV1及MVV術前、術后的差值。

1.3.3術后并發癥：統計術后出現肺部感染、肺不張、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

1.3.4患者滿意度：采用統一的患者滿意度調查表分別于患者出院前填寫和出院1個月時電話隨訪打分，取兩次得分的平均值。

1.3.5術后平均住院日：比較兩組術后平均住院日。

2 結果

所有患者均痊愈出院，FTS組術后疼痛較傳統手術組明顯減輕；術后通氣功能(FEV1/MVV)FTS組較傳統手術組有明確改善；FTS組術后平均住院日亦少于傳統手術組，患者滿意度FTS組亦優于傳統手術組。術后并發癥上FTS組出現1例肺不張，傳統手術組肺不張2例，肺部感染2例，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 FTS組與傳統手術組術前及術中臨床資料對比

表2 FTS組與傳統手術組術后臨床資料對比

3 討論

多位研究者的多項研究已經證明手術內固定治療多發性肋骨骨折可以有效地穩定胸廓，恢復胸壁穩定性，減輕患者疼痛，改善患者通氣換氣功能，減少呼吸機支持時間，降低肺部感染等并發癥。消除胸部畸形導致的慢性疼痛，盡快恢復患者的正常工作生活狀態[10-11]。

FTS是將圍手術期有循證醫學證據的措施整合在一起，將麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據完美結合的一種集成創新理念，是采取優化的臨床路徑，強調減少創傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發癥和縮短患者住院時間的臨床實踐過程[12]。FTS的主要措施包括：①手術前不需常規灌腸或服用瀉藥進行腸道準備，以避免造成患者脫水和電解質紊亂，手術前也不再按常規整夜禁食禁水，在手術前2 h飲用含碳水化合物的飲品，可以有效緩解患者口渴、饑餓和煩躁，還有利于抑制術后的分解代謝；②手術中采用氣管插管全身麻醉的同時加用硬膜外麻醉，術后經硬膜外導管給予持續給藥鎮痛；③減少以往手術中常規留置的各種導管，如胃管、胸腹腔引流管、皮下引流管等，尿管亦應麻醉后留置，患者完全清醒后可考慮拔除，以減少患者的疼痛不適，增加患者舒適度，也利于患者早期下床活動；④盡量微創的手術操作，包括胸腹腔鏡技術、各種微創小切口、不離斷肌肉切口等。

在術前準備方面，筆者強調早期健康宣傳教育的重要性，通過進行健康宣傳教育讓患者及家屬了解FTS的安全性，打消患者及家屬的顧慮，能夠有效地配合治療和護理，能夠主動進行早期活動和呼吸功能鍛煉。腸道準備方面，傳統的手術麻醉觀念認為禁食12 h可以有效防止麻醉誘導插管過程中誤吸。相關研究認為，進食固體食物4 h即可排空，進食液體2 h即可排空。同時術前2 h進食流質碳水化合物可以有效抑制術中的分解代謝，降低術后患者的胰島素抵抗。本研究在術前1 d正常進食，術前2 h飲用10%溫葡萄糖水250 ml，無麻醉插管時誤吸發生，證明在術前2 h進食含碳水化合物的流質飲食是安全可行的。多發性肋骨骨折患者多合并程度不等肺挫傷，局部肺組織水腫滲出明顯。胸部疼痛刺激導致咳嗽受限，極容易并發肺不張、肺部感染。傳統的開胸切口手術雖然可以有效的固定肋骨但造成胸壁肌肉的損傷，亦不利于患者術后有效咳嗽排痰和肺通氣功能的恢復。筆者通過對術前肋骨CT的仔細分析，選擇合適的微創小切口，基本不離斷胸壁肌肉，肋骨復位時盡量少剝離肋間肌，避免損傷肋間神經和血管，這樣既固定了肋骨又未對胸壁造成較大的損傷，且術后不常規留置胸腔閉式引流管，患者術后疼痛明顯減輕，能夠有效用力咳嗽咯痰，促進了肺通氣功能的恢復，降低了肺部并發癥的發生。患者也可以早期下床活動，降低了下肢血管栓塞等并發癥的發生。

綜上所述，在肋骨骨折的手術治療中，應用FTS的理念是安全可行的，且治療效果確切。與傳統手術組相比，能明顯減輕患者疼痛，促進肺功能的康復，降低術后并發癥，縮短術后住院時間，也間接降低住院費用。隨著FTS理念的不斷完善，其將在外科圍手術期治療中帶來更多益處。