腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的可行性觀察

馮 丹

（錦州市中心醫院普外二科，遼寧 錦州 121000）

腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石手術傳統方法是留置T管引流4周以上才能撤除。近年來術中一期縫合膽總管的報道越來越多。我院自2017年2月至2018年12月行腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術后一期縫合膽總管31例，術后效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2017年2月至2018年12月行腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石一期縫合患者31例。入選標準：①術前均檢查確診膽總管結石病程＜3 d。②無腹腔鏡手術禁忌證。③膽總管直徑＞10 mm。排除標準：①Mirizzi綜合征；②合并肝內膽管結石、急性胰腺炎、急性膽管炎；③胰腺癌及膽道腫瘤。本組患者全部為膽囊結石合并膽總管結石患者。其中男性17例，女性14例。年齡38～75歲，平均年齡（55.5±12.5）歲。

1.2 手術方法：患者均全身麻醉。仰臥位，取經典四孔腹腔鏡膽囊切除術法置入戳卡。探查解剖膽囊三角，膽囊管及膽囊動脈分別上兩枚hem-o-lok夾后切斷膽囊動脈，不斷膽囊管，逆行游離膽囊。縱向切開膽總管1.2～1.5 cm，置入膽道鏡取凈結石，探查Oddi's括約肌蠕動功能正常，取石網籃可以順利進入十二指腸。4-0可吸收線間斷縫合膽總管。然后切斷膽囊管，將膽囊取出。所有患者于肝下放置引流管。術后酌情拔除。術后第2日即恢復半流食。術后抗感染治療4～5 d。

2 結果

本組31例患者均手術成功，無中轉開腹手術，手術時間80～210 min，平均（126±36）min。術中出血30～100 mL，平均（50±20）mL。1例術后出現膽漏，經持續通暢引流7 d，痊愈。其余患者均于術后48～72 h拔除引流管。術后1個月復查彩超未發現膽總管結石殘留。出院后3、6個月復查彩超均未見異常。

3 討論

70%～80%的膽道結石患者可通過腹腔鏡與膽道鏡聯合微創手術取石成功[1]。以往的膽總管切開取石術，考慮術中可能出現十二指腸乳頭水腫致膽總管下端堵塞、膽管壁嚴重水腫、膽道壓力過高，最終引發膽漏等情況，手術者術中常規放置T管引流，此術式提高了手術操作安全性，且有利于術后膽道造影，以及保留術后膽道鏡取石的通道[2]。生理狀態下，膽總管存在10～15 cm H2O內壓，膽道切開縫合術后，其亦成為膽漏發生的基礎[3]。如果術中探查Oddi's括約肌蠕動異常、膽總管直徑＜10 mm或不能保證結石完全取凈，應該行T管引流術。但是，據彭靖[4]等報道，99例腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合患者，膽總管直徑均＜8 mm，僅有5例術后膽漏，經通暢引流后痊愈，其余患者均順利治愈。本組31例病例膽總管直徑均＞10 mm，取凈結石，Oddi's括約肌蠕動功能正常，取石網籃可以順利進入十二指腸。本組一期縫合術后出現膽漏1例，可能與術中膽總管較細（10 mm）、縫合邊距及針距寬有關。但是患者術后沒有高熱及腹膜炎的癥狀，24 h引流量＜80 mL，通過通暢引流7 d痊愈。我們的經驗是膽汁漏每日＜200 mL可以觀察，無需二次手術，保持引流管通暢，積極抗炎對癥治療。引流量逐漸減少至每日10 mL以下拔除。吳兆平等[5]總結75例病例經驗指出，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合無法絕對避免膽漏，在結石取凈的前提下，保證膽總管下端通暢，能有效減少術后膽漏的發生率。妥善放置winslow孔引流管，即使術后依然出現膽漏，只要保持此引流管通暢引流，一般均可治愈。臨床工作中，膽總管切開取石一期縫合仍不能完全取代T管引流術，李志鈺[6-9]等認為如術中不能確認膽總管結石是否完全取出，重癥膽管炎，膽道解剖異常，膽總管壁充血、水腫明顯等情況仍需T管引流。因此，膽總管取石一期縫合一定要掌握好適應證。

總之，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術減少了患者痛苦，具有恢復快、創傷小的優勢，臨床具有可行性，掌握好適應證的情況下可以實施。