右美托咪定聯合舒芬太尼超前鎮痛用于上腹部手術效果評價*

李 云，馬保新，江秀清

（廈門大學附屬中山醫院手術麻醉科，福建 廈門 361004）

因手術操作尤其是上腹部手術給患者帶來的術后疼痛，雖持續時間較短，但劇烈的疼痛仍可造成患者不同程度的應激反應、血流動力學波動，影響術后康復[1]。隨著鎮痛技術及藥物的不斷更新，術后鎮痛得到了較好的發展，但仍有不少患者表示鎮痛不足。超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于身體之前采取一系列措施以防止中樞神經系統敏感化，從而消除或減輕術后疼痛[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，既可作為麻醉誘導類藥物，也可作為全身麻醉的輔助鎮痛藥物[3]。右旋美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有較強的鎮靜、鎮痛作用[4]。本研究中探討了右美托咪定聯合舒芬太尼超前鎮痛在上腹部手術中的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合手術指征且擇期行上腹部手術；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；由同一組醫師完成手術。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：心、肝、腎等臟器功能不全；既往有上腹部重大手術史；術前免疫、內分泌異常；血液或消化系統疾病；妊娠期或哺乳期；全身感染性疾病。

病例選擇與分組：選取醫院2016 年8 月至2018 年8 月收治擬行上腹部手術的患者103 例。按隨機數字表法分為對照組（51 例）和研究組（52 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后均行相關檢查并擇期行上腹部手術，術前12 h 禁食，入室后以Solar8000 型多功能監測儀（美國GE 公司）常規監測心電圖、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等，開放靜脈通道。對照組患者于麻醉誘導前10 min 予枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格為（按C22H30N2O2S 計1 mL ∶50 μg）0.25 μg/kg]；研究組患者于麻醉誘導前10 min 加用鹽酸右美托咪定注射液[四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097，規格為（按C13H16N2計2 mL ∶0.2 mg）1 μg/kg]，完成后進行麻醉。麻醉誘導方式：枸櫞酸舒芬太尼注射液4 μg/kg，丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（廣州嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133248，規格為每瓶20 mL ∶200 mg）2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準字H20090202，規格為每瓶5 mg）。誘導成功后行機械通氣，連接麻醉機，調整呼吸參數：潮氣量8 ～10 mL/kg、吸呼比1 ∶2、呼吸頻率12 ～18 次/分、呼氣末二氧化碳分壓維持在30 ～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持方式：吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格為每瓶120 mL）吸入1.5% ～3.0%，術中間斷追加注射用苯磺順阿曲庫銨、枸櫞酸舒芬太尼注射液5 mg/（kg·h），術畢前15 min 停止用藥。術后觀察患者麻醉恢復情況，待其呼吸平穩、循環穩定后拔除導管，若無異常則可送回病房。

1.3 觀察指標

血流動力學：于麻醉前（T0）、術后2 h（T1）、術后4 h（T2）、術后6 h（T3）、術后12 h（T4）檢測患者的HR，SBP及DBP。

舒適、疼痛、鎮靜評分：于T3、T4、術后24 h（T5）、術后48 h（T6）分別以Bruggrmann 舒適評分（BCS）法[5]、視覺模擬評分（VAS）法[6]、Ramsay 鎮靜評分（RSS）法[7]評估患者的舒適度、疼痛情況及鎮靜效果。

應激反應指標：于T0和T5時采集患者肘靜脈血3 mL，以離心半徑12 cm、3 000 r/min 離心12 min，取上清液，以放射免疫分析法檢測患者皮質醇（Cor）等，以高效液相色譜法檢測患者腎上腺素（E）與去甲腎上腺素（NE）水平，試劑盒均購自南京建成生物科技有限公司，嚴格按試劑盒說明書操作。

不良反應：記錄患者術中不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表5。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學指標水平比較（± s）

表2 兩組患者不同時間點血流動力學指標水平比較（± s）

注：與T0 比較，*P ＜0.05；與對照組同時點比較，#P ＜0.05。表3 及表4 同。

HR（次/分） SBP（mmHg） DBP（mmHg）時點T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=51）72.48±7.32 93.30±12.95*94.18±10.65*94.90±9.42*93.21±10.25*研究組（n=52）72.35±8.04 72.89±9.52#72.91±7.86#73.39±9.62#73.56±6.48#對照組（n=51）122.18±8.55 113.01±9.04*108.98±9.13*103.85±10.12*101.93±7.09*研究組（n=52）122.02±8.26 123.31±9.79#123.93±11.09#124.16±8.72#123.71±9.37#對照組（n=51）84.63±6.12 74.12±5.16*72.67±5.25*72.37±6.18*71.86±6.75*研究組（n=52）84.56±5.15 85.29±6.17#85.84±7.82#85.99±6.22#85.77±6.65#

表3 兩組患者舒適、疼痛、鎮靜評分比較（± s，分）

表3 兩組患者舒適、疼痛、鎮靜評分比較（± s，分）

BCS VAS RSS時點T3 T4 T5 T6對照組（n=51）1.07±0.22 1.29±0.26 1.59±0.37 1.83±0.49研究組（n=52）1.68±0.34#1.93±0.45#2.37±0.54#2.56±0.61#對照組（n=51）2.77±0.52 2.47±0.48 1.55±0.31 1.07±0.22研究組（n=52）2.23±0.51#1.97±0.37#1.39±0.25#0.67±0.22#對照組（n=51）1.69±0.37 1.84±0.27 1.95±0.35 2.10±0.39研究組（n=52）2.53±0.43#2.32±0.22#2.31±0.25#2.25±0.36#

表4 兩組患者應激反應指標水平比較（± s）

表4 兩組患者應激反應指標水平比較（± s）

Cor（μg/L） E（ng/L） NE（ng/L）時點T0 T5對照組（n=51）247.17±40.15 327.85±41.31*研究組（n=52）248.23±33.04 283.24±32.57*#對照組（n=51）118.09±26.94 152.31±28.69*研究組（n=52）119.98±29.87 132.67±33.71*#對照組（n=51）676.63±154.05 925.71±121.11*研究組（n=52）680.65±157.36 806.83±125.14*#

3 討論

上腹部手術會導致腹部、膈下疼痛，是影響患者住院時間、術后康復時間的重要因素[8]。超前鎮痛概念起源于20 世紀初，在麻醉誘導前進行超前鎮痛，可阻止外周損傷沖動向中樞系統傳遞，同時還可減少術后鎮痛藥物的用量[9]。目前臨床有關超前鎮痛藥物種類繁多，包括阿片類藥物、非甾體類抗炎藥物、α2腎上腺素能受體激動劑等，其中阿片類藥物是治療急性疼痛的首選藥物，舒芬太尼是阿片類制劑藥物中鎮痛效應較強的藥物，起效迅速，鎮痛持續時間長[8]。而對右美托咪定的研究起步較晚，屬α2腎上腺素能受體激動劑，主要通過作用于藍斑、脊髓內的α2受體，發揮鎮痛、鎮靜效應[10]。既往研究表明，α2腎上腺素能受體激動劑與阿片類藥物聯合使用，可發揮更好的超前鎮痛效果[11]。

本研究結果表明，對照組T1～T4時間點的HR 較麻醉前明顯上升，SBP 和DBP 則明顯下降，研究組各時間點的HR，SBP，DBP 比較無顯著差異。表明上腹部手術中采用右美托咪定聯合舒芬太尼超前鎮痛，可有效維持機體血流動力學穩定，分析其原因，舒芬太尼脂溶性強，可迅速分布到體內各組織，可控制患者體內的壓力感受器敏感性，有效規避SBP，DBP，HR 強烈波動。聯合右美托咪定可抑制中樞交感神經釋放沖動，降低交感神經張力，增強迷走神經活性，從而降低血漿中兒茶酚胺濃度，減弱腎素-血管緊張素活動，降低外周阻力，維持HR，SBP，DBP 的基本穩定。本研究結果顯示，研究組T3～T6時間點的BCS 和RSS 評分明顯高于對照組，而VAS 評分明顯低于對照組，表明右美托咪定聯合舒芬太尼可在明顯提升鎮痛有效性及舒適度的情況下維持良好的鎮靜，避免出現過度鎮靜現象。另外，手術作為傷害性刺激，可引起機體強烈的應激反應，Cor 為糖皮質激素，當機體受到疼痛等強烈刺激時，腎上腺皮質大量分泌Cor，引起血清Cor 水平迅速上升。E 和NE 由腎上腺髓質分泌，其水平可反映機體應激反應程度。兩組患者T5時的Cor，E，NE 水平均明顯升高，但研究組明顯低于對照組，表明上腹部手術中均存在不同程度的應激反應，但右旋美托咪定聯合舒芬太尼超前鎮痛可有效降低該類應激反應程度。其機制考慮為舒芬太尼可抑制大腦孤束核傳入神經纖維的沖動傳遞，阻斷傷害性刺激向中樞神經系統傳導，降低潛在危險[12]，右美托咪定則具有明顯的抗交感反應，抑制交感神經-垂體-腎上腺軸應激激素釋放。兩組患者不良反應發生率無明顯差異，提示上述聯合用藥安全性高，這可能是聯合用藥可互相減輕用藥劑量，對身體刺激作用較小。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%）]

綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼超前鎮痛應用于上腹部手術，鎮靜、鎮痛效果較佳，可穩定患者血流動力學，減輕應激反應，患者術后舒適度明顯提升。