李建仲運用風府區整復手法配合肩關節三軸扳法治療肩周炎經驗

賈希瑞,指導老師:李建仲

(山西省中醫院,山西 太原030012)

李建仲主任醫師是山西省名中醫,全國第5、6批名老中醫藥學術經驗繼承指導老師,通督正脊流派領軍人物。通督正脊流派以督脈(脊椎關節)為中心、中醫經絡學說為指導,以臟腑、經絡與脊椎具體部位相關性為基礎,通過經絡辨證、臟腑辨證指導臨床,以整復脊椎關節錯位為主要手段,調達督脈氣血,通暢經絡,調和陰陽,進而達到消除病痛的目的。李建仲主任以通督正脊理論為指導,采用通督正脊術與局部手法相結合的方式治療多種疾病,每獲良效。本文以肩關節周圍炎(簡稱肩周炎)為例,介紹李建仲主任以風府區整復手法配合肩關節三軸扳法的治療經驗如下。

1 風府區定位

通督正脊流派學者通過多年的臨床實踐,總結發現人體脊椎某一節段或連續多個節段的錯動,會導致相關臟腑經絡疾病發生。同時,人體臟腑經絡的相關疾病,可在相應的脊椎節段觸及錯動。換言之,人體很多疾病均可以循督脈(脊柱)辨證施治。根據多年總結,以傳統中醫經絡理論為指導,將人體脊柱(從頸椎到骶尾椎)劃分為9個區,分別為腦風區、風府區、肺區、心區、膈胰區、肝膽區、脾胃區、腎區和膀胱水液區[1]。其中,風府區位于第3頸椎至第1胸椎,該區可用于治療頸椎病、落枕、肩周炎、肩背肌勞損及鼻炎、咽炎、牙周炎等病。

2 風府區常用整復手法

2.1 坐位推正法 以第5頸椎棘突左偏為例。患者取正坐位,雙手放于大腿上,頸肩部放松。醫者站于患者身后,左手拇指抵于第5頸椎棘突左下方,右手指尖朝上,掌指面扶按于患者頭部右側前半部分(以兩耳連線前部為宜),指尖朝上,指面部順勢緊貼頭皮。右手緩緩使患者頭部進行前后左右晃動,左手拇指面感知第5頸椎棘突有無阻力,待力矩達到第5頸椎棘突時,雙手同時向對側用力,當出現彈響聲及左手拇指斜上方棘突有滑動感時,表示復位成功。此法常用于第6頸椎、第7頸椎、第1胸椎附近,如果醫者手法熟練,可將該手法擴大到第3頸椎至第7胸椎椎體的錯位。

2.2 低頭搖正法 以風府區頸椎棘突左偏為例?；颊呷∽?頸肩放松,頭部略向前屈。醫者站其身后,左手前置,托住患者下頜,另一手指尖朝上托扶患者枕后部。雙手協同用力,使患者頭頸部向左側旋轉,當感知其頸部旋轉到最大幅度時,進行有限度、增大幅度的快速轉動,聽及彈響聲,表明復位成功。李建仲主任認為,醫者在整復頸椎時,可以根據患者的病情需要,選取抬頭、平視、低頭3種不同的搖正手法,以達到不同的整復目的。低頭搖正法較抬頭、平視搖正法相比,整復范圍可以從第3頸椎椎體達到第7頸椎椎體,手法熟練者可達到第3、4胸椎椎體。

3 肩關節三軸扳法(以左側肩周炎為例)

三軸即冠狀軸、矢狀軸和垂直軸,肩關節在冠狀軸可做前屈、后伸運動,在矢狀軸可做外展、內收運動,在垂直軸可做外旋、內旋運動[2]。肩關節三軸扳法分為肩關節三軸靜態扳法和肩關節三軸動態扳法。下文以左側肩周炎為例,先行肩關節三軸靜態扳法,再行肩關節三軸動態扳法,最后運用拔伸搖肩法治療肩周炎。

3.1 肩關節三軸靜態扳法 ①冠狀軸前屈、后伸法:患者取坐位,左側上肢自然下垂,肘關節伸直,掌心朝向體側,醫者立于患者左后方,右手扶按在患者左側肩井處,以固定患側肩胛骨,左手握患者左腕部,使其上臂繞肩關節冠狀軸分別做前屈、后伸動作,緩緩活動至患者可承受的最大范圍,以其感到輕微疼痛為宜,保持10 s左右,重復2～3次(具體保持時間及次數根據患者病情適當增減)。②矢狀軸外展、內收法:患者取坐位,左肩放松,肘關節伸直,肩關節外旋,掌心朝前,醫者立于患者左后方,右手扶按固定患側肩胛骨,左手握患者左腕部,使其上臂繞肩關節矢狀軸做外展動作,緩緩活動至可承受的最大范圍,以患者感到輕微疼痛為宜,保持10 s左右,重復2～3次。然后囑患者屈曲左肘關節,將左手搭在對側肩關節前方,肘部貼近胸壁,醫者立于患者右后方,醫者左手扶按患者右側肩關節后方,防止患者軀體旋轉,醫者右手抓握患者左肘,使其上臂繞肩關節矢狀軸做內收動作,緩緩活動至最大范圍,以患者感覺輕微疼痛為宜,保持10 s,重復2～3次(具體保持時間及次數根據患者病情適當增減)。③垂直軸外旋、內旋法:患者取坐位,左肩放松,肘關節屈曲90°,掌心朝向體側,上臂緊貼胸壁,醫者立于患者左后方,以右手握患者左側肱骨下段,使其上臂緊貼于腋中線上,左手握患者左腕,使其上臂繞肩關節垂直軸做外旋動作,緩緩活動至患者可承受的最大活動范圍,以患者感覺輕微疼痛為宜,保持10 s左右,重復2～3次。然后醫者立于患者左側后方,囑患者做肩關節后伸、內旋,肘關節屈曲90°,掌心朝后,醫者左手握患者左側肱骨下段,使其上臂緊貼于腋中線上,右手握患者腕部,使上臂繞垂直軸做內旋動作,緩緩活動至患者可承受的最大范圍,以患者感覺輕微疼痛為宜,保持10 s左右,重復2～3次(具體保持時間及次數根據患者病情適當增減)。

3.2 肩關節三軸動態扳法 肩關節三軸靜態扳法是肩周炎治療的第一階段,經1次或數次靜態扳法治療后,醫者視患者病情及肩關節放松情況為度,施以肩關節三軸動態扳法。具體方法為:在肩關節施以略微加大幅度的扳動力,即上臂繞肩關節的冠狀軸做前屈、后伸動作,繞矢狀軸做外展、內收動作,繞垂直軸做外旋、內旋動作,至最大范圍后,施以略微加大幅度、短促的扳動力,以適當超出患者能耐受為度,每個方向重復2～3次。

3.3 拔伸搖肩法 醫者立于患者左側后方,右手固定患者左肩胛骨,左手握其腕部使其肩關節外展,并向遠端施加適當牽引力,在牽引狀態下分別順、逆時針做有幅度的環轉動作各9圈,幅度由小到大,速度和緩均勻,直至肩關節活動至最大幅度,以適當超出患者能耐受為度。

4 病案舉例

患者,女,53歲,2019年6月3日就診。主訴:右側肩部疼痛、活動受限4個月?，F病史:4個月前患者因活動不慎、右肩受力出現右肩部酸困疼痛,自行貼膏藥、熱敷、居家鍛煉等治療,癥狀日漸加重,伴夜間疼痛明顯,無法完成穿衣、梳頭等動作,遂來我科就診。查體可見:右肩關節三軸(冠狀軸、矢狀軸、垂直軸)各個方向活動受限;右肩被動外展上舉時可見明顯“扛肩”現象;右側肩前區、三角肌滑囊、肩后區、肩胛骨內側緣可觸及壓痛;第3頸椎至第1胸椎棘突可觸及向右側偏歪,棘突右側可觸及肌肉痙攣,壓痛明顯;右側肩井區可觸及條索狀物,壓痛明顯。舌質暗,苔白膩,脈弦緊。西醫診斷:肩周炎(凍結期)。中醫診斷:肩凝癥(外傷筋骨,瘀血阻絡)。李建仲主任予以右肩部及頸部常規放松手法、風府區整復手法及肩關節三軸靜態扳法治療。每日1次,連續治療5 d。

2019年6月10日二診:患者述右肩部疼痛改善,夜間可以安睡。查體可見:右肩關節三軸活動度較治療前改善。予右肩部及頸部常規放松手法、風府區整復手法及右肩關節三軸動態扳法治療。每日1次,連續治療5 d。

2019年6月17日三診:患者述右肩疼痛明顯改善,夜間無疼痛。查體可見:右肩三軸活動度均大幅度提高。予右肩部及頸部常規放松手法、風府區整復手法、右肩關節三軸動態扳法、拔伸搖肩法治療。每日1次,連續治療5 d。

三診治療結束后,患者右肩活動時,僅在右肩外展時有輕微疼痛,能完成穿衣、梳頭等動作,囑患者堅持每日自行鍛煉。1個月后隨訪,患者述肩周炎痊愈。

5 體會

肩周炎有廣義和狹義之分,臨床需區別對待。本文所述肩周炎為狹義肩周炎(盂肱關節粘連性關節炎),又稱為凍結肩。根據臨床發病過程,該病可分為3期:急性期(凍結前期、漸凍期)、慢性期(凍結期、粘連期)及功能恢復期(解凍期、緩解期)[3-5]。根據病理分期,可分為疼痛期、僵硬期及緩解期[6]。急性期主要表現為疼痛和關節活動受限,病程約為3個月。凍結期疼痛減輕,但由于軟組織變形、攣縮,出現纖維組織粘連性“凍肩”,主動及被動活動均達不到正常范圍,一般持續3～9個月。緩解期則表現為肩關節粘連和攣縮逐漸好轉,肩關節疼痛和活動度改善。肩周炎病程較長,患者較為痛苦,及早進行正確的治療可以有效緩解疼痛,改善肩關節活動度,改善生活質量。急性期以緩解疼痛為主,慢性期及功能恢復期以糾正肩關節活動障礙為主[5]。

李建仲主任在臨床診斷時,常強調體格檢查的重要性。他認為,體格檢查時是否有被動“扛肩”現象是確診肩周炎的關鍵指標。具體方法為:醫者一手掌面扶壓于患肩肩井處(手指指腹觸及肩峰下緣)以固定患側肩胛骨,另一手持握患側肘部,向外上方被動外展患肩,然后用手掌感知患側肩胛骨有無上提,同時用指腹部感知肩峰下緣有無出現明顯凹陷和肱骨頭有無滑動感。如患者主動外展患肩時,無“扛肩”現象,被動外展患肩時,醫者手掌未感知患側肩胛骨上提,指腹部可觸及明顯凹陷,并可觸及肱骨頭滑動感,可排除肩周炎。如患者主動外展患肩時,有“扛肩”現象,被動外展患肩時,醫者手掌面未感知肩胛骨上提,指腹部可感知肩峰下緣出現明顯凹陷、肱骨頭滑動感,亦可排除肩周炎。如患者主動外展患肩時,有“扛肩”現象,被動外展患肩時,醫者可感知肩胛骨上提,進一步用力下壓肩井處,肩胛骨上提情況減輕,指腹部可觸及肩峰下緣稍有凹陷,肱骨頭有輕微滑動感,同時根據病史可以診斷為肩周炎急性期或功能恢復期。如患者主動外展上舉患肩時,有“扛肩”現象,被動外展患肩時,醫者可感知肩胛骨上提,進一步用力下壓肩井處,肩胛骨上提情況未見改善,指腹部未觸及肩峰下緣有凹陷,肱骨頭無滑動感,同時根據病史可診斷為肩周炎凍結期。

通督正脊流派學者認為,從整體觀角度,肩周炎與頸椎病有不可分割的關系[7]。該流派將頸椎及上端胸椎(即本文所述風府區)看作一個整體,該部分椎體支撐著雙側肩胛骨和上肢。當上肢用力時,會直接使該部分頸椎、胸椎受到牽掣,若單側用力過久,或外力影響,會導致該部分椎體失穩,出現脊椎錯骨縫現象?；技缰苎缀?會使上肢的偏側用力現象更明顯,加重頸胸椎的錯骨縫。李建仲主任認為,風府區椎體的錯位可導致督脈陽氣不宣,致風寒濕邪、瘀血阻滯肩部脈絡。同時,凍結肩日久,由于長時間“扛肩”,導致肩胛骨上提的肌肉(上部斜方肌、肩胛提肌、菱形肌)長時間代償,從而發生痙攣勞損,加重風府區椎體的錯位。在治療肩周炎時,李建仲主任將整復風府區貫穿始終,根據患者的病情及分期,分步采用肩關節靜態或動態三軸扳法,待肩關節各方向活動改善后,再配合拔伸搖肩法,每獲良效。該治療方法系統性強,操作手法循序漸進,相比傳統手法治療,患者肩關節功能恢復更快,為肩周炎治療提供了新的思路。