活用六經理論,分類時方舉隅

王啟明,聶 晶,楊 瑩

(江西中醫藥大學,江西 南昌330004)

方劑是中醫治療疾病的重要手段和方法,是中醫辨證論治的具體體現。從張仲景的《傷寒論》到孫思邈的《備急千金要方》,再到明代的《普濟方》,方劑的數量和方劑書籍的種類都在不斷增加。后世醫家從簡單實用的角度出發,對方劑進行了分類總結。張景岳運用兵家思想,將方劑歸納為“醫方八陣”;施沛以類方為切入點,將經方與時方融為一體,系統梳理了方劑的源流;汪昂以病因、病機為分類點,提綱挈領地歸納了古今名方,開啟現代《方劑學》分類的先河。筆者通過學習胡希恕先生的“六經八綱”理論,對方劑進行系統分類,擴展方劑的使用范圍,期望更好地指導臨床實踐。

1 方劑分類方法概要

方劑分類是指人們對方劑進行劃分及歸納整合,使其系統化、規范化的一種認識方劑的方法[1]。歷代醫家以經典醫籍為基石,結合自身的臨床經驗,對方劑分類提出了不同的方法,現概述如下。

1.1 病因分類法 病因分類法是指以致病因素為綱目梳理方劑的分類方法。醫家根據不同病因,將方劑分為祛風劑、祛寒劑、瀉火劑、利濕劑、祛暑劑等。如汪昂的《湯頭歌訣》,即為病因分類法的典型代表,書中詳細記載了潤燥劑、瀉火劑、除痰劑、殺蟲劑等諸多方劑。

1.2 病機分類法 病機分類法是指以病機為切入點梳理方劑的分類方法。病機是指病因作用于病位,對人體氣血津液產生的異常運轉。具體而言,既包括人體正常生理物質的盈虧通滯,又包括其升降出入的異常。如費伯雄的《醫方論》,將方劑分為補養劑、理氣劑和理血劑。

1.3 病位分類法 病位分類法是以病位為著眼點對方劑進行分類的方法。喻昌在《醫門法律》中言:“凡治病不明臟腑經絡,開口動手便錯。”病位分類法常穿插在病因、病機分類法中,如同為祛寒劑,在《傷寒論》中有治太陽傷寒的麻黃湯,又有治少陰傷寒的麻黃附子細辛湯。該分類方法亦見于《醫學綱目》,如卷四的陰陽臟腑部詳細論述了五臟虛實的方劑分類方法。

2 六經八綱分類法

陰陽學說是中醫的世界觀和方法論,《靈樞·病傳》云:“明于陰陽,如惑之解,如醉之醒。”理、法、方、藥是中醫診治疾病的4個基本步驟,其中亦貫穿著陰陽之理。理有陰陽,則臟腑有陰陽之分;法有陰陽,則治有發表攻里之殊;方有陰陽,故有七方十劑之論;藥有陰陽,則有溫、熱、寒、涼之異。《素問·陰陽應象大論》云:“善診者,察色按脈,先別陰陽。”張仲景以陰陽立論,細分六經。胡希恕先生認為六經出自八綱。太陽病為表之陽證,少陽病為半表半里之陽證,陽明病為在里之陽證,太陰病為在里之陰證,少陰病為在表之陰證,厥陰病為半表半里之陰證。因此,在運用六經理論進行方劑分類時,必須根據方劑所適應人群的精氣神、所適應的癥狀,以及藥物的寒溫補瀉來劃分方劑的陰陽屬性。如治療陽虛感寒的再造散,癥見無汗肢冷、倦怠嗜臥、舌淡苔白、脈沉無力等虛象,可歸于陰證,方中桂枝、干姜、附子等辛溫藥的使用,亦可佐證,結合體表外受風寒,故可辨為少陰病。再如治療陽郁不伸的四逆散,癥見四肢厥逆,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,以上諸癥看似為里證,然結合癥狀和用藥分析不難得出,本證是三焦郁滯、客犯臟腑所致的少陽病。因此,在運用六經八綱分類法時,必須根據方劑的適應證和藥物的陰陽屬性進行靈活劃分。

3 運用六經理論分類時方

3.1 太陽陽明合病

(1)防風通圣散 防風通圣散出自《黃帝素問宣明論方》,藥物組成有滑石、川芎、當歸、芍藥、大黃、薄荷葉、麻黃、連翹、芒硝、石膏、黃芩、桔梗、甘草、荊芥、白術、梔子。本方證由表里俱熱、三焦俱實所致,為太陽陽明合病。邪熱壅盛,表里皆熱,在表與風邪相合,可見“腰脊強痛,耳鳴鼻塞”“風熱瘡濟及久不愈者,或頭生屑,遍身黑黧,紫白斑駁,或面鼻生紫赤風刺癮疹”。里熱內盛,化熱傷津,無形之熱與有形燥屎相合,可見“腸胃燥熱結,便溺淋閉”。方中麻黃、薄荷、荊芥三味,辛溫配辛涼,啟太陽之玄府,祛在表之風熱;大黃、黃芩、連翹、梔子、滑石、石膏、芒硝寒而下行,直瀉陽明燥屎;川芎、當歸、芍藥直入血分,行血分之瘀滯;稍佐少量白術、甘草,以防苦寒傷中。歷代醫家對防風通圣散皆有較高的評價,如王旭高《退思集類方歌注》言:“此為表里、氣血、三焦通治之劑。”臨床可用于治療皮膚病、消化系統疾病及營養代謝疾病等[2]。

(2)當歸拈痛湯 當歸拈痛湯載于《醫學啟源》,由羌活、防風、蒼術、當歸身、升麻、葛根、白術、人參、甘草、苦參、黃芩、知母、茵陳、豬苓、澤瀉組成。本方所治證候為陽明濕熱內蘊、太陽復感風寒濕邪所致。寒濕閉阻太陽,經脈不利,腠理閉塞,氣血郁滯,故可見“肢節煩痛,肩背沉重……遍身疼”。濕熱壅滯陽明,氣機阻滯,故可見“胸膈不利”。治療以表里同治、祛邪勝濕為主。方中羌活、防風辛溫發散,以散表之風寒濕;葛根、升麻相伍,辛涼疏散表之風邪;蒼術、白術苦溫燥濕,以化陽明之濕;黃芩、苦參苦寒,以清熱燥濕;茵陳、豬苓淡滲下行,以逐陽明之濕熱,正如《醫學正傳》云:“治濕不利小便,非其治也。”佐以當歸身、人參、甘草、知母益氣養血扶正。諸藥合用,表里同治,可用于治療類風濕關節炎、濕疹、霉菌性陰道炎等疾病[3]。

3.2 太陽太陰合病

(1)五積散 五積散出自《太平惠民和劑局方》,由白芷、川芎、甘草、茯苓、當歸、肉桂、芍藥、半夏、陳皮、枳殼、麻黃、蒼術、干姜、桔梗、厚樸組成。本方核心病機為表寒外束、里虛寒濕,為太陽太陰合病。太陽外受風寒,營衛郁阻,經脈不利,可見“肩背拘急,肢體怠惰,寒熱”。太陰寒濕內盛,中焦氣機壅滯,升降失常,可見“腹脅脹痛,嘔逆惡心……心腹痞悶”。方中麻黃、白芷、川芎、蒼術辛香走竄,發散太陽風寒;干姜、肉桂辛散性溫,直溫太陰之虛寒;半夏配茯苓,可化痰利濕;陳皮、枳殼、桔梗、厚樸辛散行氣,可升可降,能理中焦氣機;當歸與芍藥,辛溫配酸寒,一升一降,可行血分之寒凝。本方集都梁丸、二陳湯、平胃散、枳桔散于一體,內外同治,升降相伍。葉橘泉先生靈活運用此方治療痹證、哮喘、月經不調、帶下等各科疾病,均取得滿意療效[4]。

(2)升陽益胃湯 升陽益胃湯出自《脾胃論》,是李東垣為治療太陽外受寒濕、太陰寒濕內盛創立的處方。本方由黃芪、半夏、人參、炙甘草、白芍、防風、羌活、獨活、陳皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術、黃連組成。寒濕阻滯太陽,毛竅閉塞,衛陽被遏,故可見“體重節痛……灑淅惡寒”。寒濕困于中焦,中焦斡旋失司,故可見“飲食無味,大便不調,小便頻數,不欲食,食不消”。正如《素問·陰陽應象大論》所言:“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生脹。”針對表里寒濕內盛之證,若不治表而專治其里,則表濕難除;若不調中而徒散表濕,則里濕不除。故治宜表里雙解,以六君子湯加黃芪,以補中氣、升清陽;柴胡、羌活、獨活、防風辛溫,發散經脈之寒濕;佐以白芍酸收,以防辛散傷氣;茯苓、澤瀉甘淡利濕,取分消走泄之意;少佐黃連燥濕,以防辛溫太過。本方在臨床上運用較廣,可用于治療腹瀉、眩暈、缺乳、濕疹、類風濕關節炎等病證[5]。

3.3 少陽陽明合病 普濟消毒飲出自《東垣試效方》,是李東垣主治“大頭天行”所創立的專方,由黃芩、黃連、人參、橘紅、玄參、甘草、連翹、牛蒡子、板藍根、馬勃、僵蠶、升麻、柴胡、桔梗組成。本方病機為陽明里熱兼夾少陽熱毒。陽明內熱,上熏頭面,故可見“頭面腫盛,目不能開,上喘,咽喉不利,口燥舌干”。少陽樞機不利,熱毒壅滯三焦,故可見“憎寒壯熱”。本方以柴胡配黃芩、人參,取小柴胡湯之意,疏解少陽樞機;升麻、桔梗辛散上行,以透熱外達,正如汪昂在《醫方集解》中提到柴胡配升麻可“行少陽、陽明二經之陽氣不得伸”;黃連、連翹苦寒,以清熱解毒;板藍根、牛蒡子、馬勃清熱解毒,利咽喉;方中妙在僵蠶一味,辛可疏氣以透熱,涼可泄熱而解熱毒,味咸可軟堅消腫。本方可用于治療傳染性單核細胞增多癥、水痘、帶狀皰疹、扁平疣等疾病[6]。

4 病案舉例

患者,男,62歲,2019年5月15日初診。主訴:腹瀉反復發作40余年。40年前,患者因農忙時淋雨受涼,歸家后進食3碗羊肉泡饃,夜間突發高熱身痛,口服感冒藥后漸愈,反增腹瀉,當時未予重視,未行診治。40年來,腹瀉反復發作,曾于當地醫院就診,診斷為慢性結腸炎,予蒙脫石散、奧替溴銨等對癥治療后,病情較前無明顯改善。刻下癥:腹瀉每日4～5次,質稀如泥,色偏黃,無肛門灼熱,無不暢感,腹瀉多于陰天、進食稀飯后加重,周身困重,酸痛乏力,稍有怯寒,少汗,口稍黏膩、不干、不苦,納食一般,夜寐可,小便可,舌質淡紅偏胖,苔白膩,脈浮偏軟。中醫診斷:泄瀉,證屬太陽寒濕外束、太陰寒濕內傷。治宜解表溫里,散寒除濕。方用升陽益胃湯,處方:黨參片、麩炒白術各6 g,黃芪12 g,黃連片、羌活各3 g,法半夏6 g,陳皮、防風、獨活、柴胡各5 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,生姜3片,大棗3個。每日1劑,7劑,水煎,早晚服用。

2019年5月22日二診:服藥后腹瀉較前明顯好轉,大便每日2～3次,周身酸痛較前緩解大半,舌質淡紅偏胖,苔白潤,脈軟。守上方加蒼術6 g,14劑,煎服法同前。

2019年6月5日三診:服藥后,腹瀉基本治愈,周身酸痛同前,守二診方加秦艽10 g,繼服14劑,煎服法同前。后諸癥悉愈。

按語:《素問·陰陽應象大論》曰:“濕勝則濡泄。”本案患者周身困重,酸痛乏力,稍有怯寒,外有寒濕無疑。然其起病之初,又有傷食之因,觀其納食欠佳,口中黏膩,為脾虛濕盛之證。本案有表里不解、內外交困之象,治宜解表溫里,采用升陽益胃湯為主方加減治療,故取得較好的療效。

5 小結

劉渡舟教授言:“方雖有古、今之分,亦有同氣連枝之義,都是我們偉大寶庫中的瑰寶。”若能運用六經八綱理論,將方劑進行系統分類,在臨床運用時,方能得心應手,左右逢源。值得注意的是,六經八綱理論對病位作出了大致劃分,若要對方劑進行細致研究,還要結合臟腑理論不斷深入研究。