門成福治療氣滯血瘀型多囊卵巢綜合征不孕癥臨床經(jīng)驗(yàn)

岳師師,姜亞茹,毛炎佳,門 波,王春霞

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450002)

門成福教授,全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承工作指導(dǎo)老師,中原門氏婦科第3代傳承人,第3批全國(guó)老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想繼承人。門成福教授世代業(yè)醫(yī),幼承家訓(xùn),諳熟經(jīng)典古籍、中醫(yī)婦科專著,從事中醫(yī)婦科教研工作68年,形成了“先后天并重,善調(diào)氣血,循時(shí)用藥,攻補(bǔ)寒熱同用法”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病,主要以高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變、排卵障礙和不孕為特征,同時(shí)伴有肥胖、多毛與胰島素抵抗等。流行病學(xué)研究顯示,育齡期女性PCOS患病率為5%～10%[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PCOS不孕癥多從遺傳因素、環(huán)境因素、精神和心理因素、藥物因素闡述其發(fā)病機(jī)制[2],多采用基礎(chǔ)治療、調(diào)節(jié)激素水平、改善胰島素功能、促排卵治療等方案[3],但有引起高流產(chǎn)率、卵巢過(guò)度刺激等風(fēng)險(xiǎn)[4]。PCOS在古籍中并沒有相關(guān)記載,但根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)PCOS的認(rèn)識(shí),可將其歸于“月經(jīng)后期”“不孕病”“癥瘕”“閉經(jīng)”等范疇。中醫(yī)辨證多從腎虛、痰濕阻滯、肝經(jīng)濕熱等方面論治[5]。

1 病因病機(jī)

門成福教授認(rèn)為PCOS不孕癥病位在卵巢、胞宮,基本病機(jī)為氣滯血瘀,絡(luò)脈不通,精卵難以結(jié)合。《血證論·瘀血》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間,結(jié)為癥瘕。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“血?dú)獠淮?乃失其常。”情志不暢,未得疏解,久則氣病及血,瘀血變生。血瘀則脈絡(luò)受阻,氣行不暢,久病傷及脾腎。氣滯、血瘀雖為實(shí)證,然久病必虛,故臨床常虛實(shí)夾雜并見。肝氣郁滯,上犯腎母,下克脾土,沖任受害而不調(diào),腎虛表現(xiàn)為無(wú)力促進(jìn)卵子生長(zhǎng)與排出,脾虛表現(xiàn)為痰濕生,氣血滯,卵泡發(fā)育受限和排出障礙。胞宮乃胞胎之所居,所居之地當(dāng)清凈平和。肝脈通過(guò)沖、任、督三脈與胞宮相聯(lián)系,肝氣郁滯,久必化火,煎灼肝血,凝而為瘀,胞宮亦瘀,既無(wú)胚胎茁壯成長(zhǎng)之地,又有沖任二脈血行不暢,不得相資,胞胎不受。中醫(yī)認(rèn)為,種子必先調(diào)經(jīng),而月經(jīng)的產(chǎn)生最終是通過(guò)子宮完成。先天之精不足,后天脾腎虧虛,經(jīng)血化源匱乏,故臨床治療PCOS不孕癥需聯(lián)合補(bǔ)腎、健脾。腎主骨,生髓,通于腦,腎精虧虛則腦髓失養(yǎng),導(dǎo)致腦的器質(zhì)性或功能性異常,影響下丘腦-垂體-卵巢軸的正常功能。肝藏血,血舍魂,其應(yīng)四時(shí),上為歲星,肝血不足則魂無(wú)所主,本乎借助天氣始方,地氣始發(fā)而孕育胎元,失于謀定思動(dòng),反益其害。腎精足,肝血旺,此為有本之木,有源之水。門成福教授結(jié)合病機(jī)、病證及女性生理、心理綜合分析PCOS不孕癥,指出肝之氣滯、胞宮之血瘀乃是關(guān)鍵致病因素,故臨證須以補(bǔ)腎為基礎(chǔ),以疏肝之郁,化胞宮之瘀。

2 治法方藥

2.1 德生丹的方藥分析 德生丹即德生萬(wàn)物之義。門成福教授出身中醫(yī)世家,少有庭訓(xùn),畢業(yè)后從事婦科臨床與科研教學(xué)工作,理論與臨床并重,在繼承家學(xué)的基礎(chǔ)上不斷探索。門成福教授結(jié)合中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí),自擬經(jīng)驗(yàn)效方,并將之命名為“德生丹”。德生丹由當(dāng)歸、川芎、丹參、益母草、白芍、熟地黃、陳皮、木香、砂仁、柴胡、菟絲子、烏藥、香附13味藥組成。方中丹參苦、微寒,入心、心包、肝經(jīng),能活血化瘀,涼血安神;益母草辛苦、微寒,歸心、肝、膀胱經(jīng),能活血調(diào)經(jīng),利水消腫;烏藥辛溫,歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng),能行氣止痛,溫腎散寒。三藥相伍,為后續(xù)補(bǔ)藥打開道路,氣暢血清以散癰腫。當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃合為四物湯,功在活血養(yǎng)血。川芎行經(jīng)脈之閉澀,達(dá)風(fēng)木之抑郁,與前藥相伍加強(qiáng)活血之功;當(dāng)歸養(yǎng)血滋肝,乃調(diào)經(jīng)之佳品,白芍益氣活血,熟地黃養(yǎng)血滋肝,活氣血而滋腎水,補(bǔ)陰益精而生血,三藥相伍,保全陰精,以養(yǎng)血為主。腎雖為精之存,藏精之余,亦藏涼性滋膩之藥,故多一份熟地黃,多耗一份腎精,然若經(jīng)脈不通,則藥雖補(bǔ),元?dú)鈪s耗,反致負(fù)擔(dān)。故應(yīng)先消氣滯、化瘀血,以陳皮、木香、砂仁、香附行氣健脾,以后天養(yǎng)先天。另有柴胡升發(fā)清陽(yáng)之氣以散瘀滯,條達(dá)肝氣以散氣滯,菟絲子養(yǎng)精益血,補(bǔ)益肝腎安胎元。諸藥合用,共奏疏肝、健脾、補(bǔ)腎、理氣化瘀之功。

2.2 德生丹治療PCOS不孕癥的優(yōu)勢(shì) 異病同治與辨證論治是中醫(yī)臨床應(yīng)用的特色所在,作為中醫(yī)臨床工作者,不僅要熟知現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷,充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的治療經(jīng)驗(yàn),還要繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色。該方以理氣化瘀為主,配合補(bǔ)腎、健脾、疏肝三臟同調(diào),以燮理陰陽(yáng),疏達(dá)氣機(jī)。

血瘀則脈絡(luò)不通,腰臍之氣不利,不能通任達(dá)帶,氣血無(wú)以補(bǔ)養(yǎng),故選大劑活血通經(jīng)之藥以消瘀血,行血滯,血脈通暢,解郁通經(jīng),開胞胎之門。氣滯則用柴胡解肝郁以補(bǔ)腎精,砂仁、陳皮、木香、香附調(diào)胃醒脾,資氣血化生之源,啟后天養(yǎng)先天之功。菟絲子、熟地黃補(bǔ)肝腎之精,且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)菟絲子可參與多種免疫調(diào)節(jié),提高垂體對(duì)促性腺激素的反應(yīng),促使卵泡發(fā)育,為受孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)[6]。

3 病案舉隅

患者,女,28歲,2019年3月10日初診。主訴：未避孕未孕1年。病史：既往有PCOS病史,平素月經(jīng)不規(guī)律,末次月經(jīng)：2019年2月27日,周期30～50 d,經(jīng)期6 d。刻癥見：月經(jīng)延后,經(jīng)色暗,有血塊,經(jīng)前乳脹,伴腰酸,舌淡暗、有瘀點(diǎn),苔白,脈澀。彩超顯示：子宮形態(tài)正常,內(nèi)膜4.7 mm,雙側(cè)卵巢似多囊樣超聲改變。經(jīng)期第3日性激素六項(xiàng)顯示：促黃體生成素：13.29 mIU/mL,促卵泡刺激素：5.71 mIU/mL,睪酮：0.63 ng/mL,催乳素：14.99 ng/mL,黃體酮：0.3 ng/mL,雌二醇：34.80 pg/mL。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：不孕癥;證屬氣滯血瘀。治以理氣化瘀,補(bǔ)腎疏肝健脾。給予德生丹加減治療,處方：當(dāng)歸、熟地黃、菟絲子各25 g,丹參、墨旱蓮各30 g,川芎、干益母草、白芍、陳皮、柴胡、女貞子各15 g,烏藥、香附、砂仁各10 g,木香6 g。14劑,每日1劑,水煎早晚分服。囑患者在非經(jīng)期多運(yùn)動(dòng)。

2019年4月1日復(fù)診：末次月經(jīng)2019年3月31日,量色可,有血塊,舌淡暗,苔白,脈滑。原方去墨旱蓮、女貞子,加紅花10 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,7劑。德生丹加減調(diào)服3個(gè)月后,月經(jīng)基本規(guī)律,守方續(xù)服,并在彩超監(jiān)測(cè)卵泡下指導(dǎo)同房。2019年月8月10日來(lái)診：訴月經(jīng)未至,自查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。門診查彩超顯示：宮內(nèi)早孕。血人絨毛膜促性腺激素：10 786.99 mIU/mL,雌二醇：198.00 pg/m L,黃體酮：38.30 ng/m L。因有腰酸不適,另開保胎藥物,囑患者不適隨診。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為生命源于清濁二氣的循環(huán)運(yùn)動(dòng)與氣血循環(huán)榮養(yǎng)全身,病始傷氣,繼傷血,觀其氣,捫其血,終成勞,勞則胎孕不受。此例患者既往有PCOS病史,月經(jīng)延后,伴有血塊,此為氣滯血瘀,胞宮失于清凈平和,肝、脾、腎三臟失調(diào),卵子失于濡養(yǎng)。德生丹能理氣化瘀,補(bǔ)腎健脾,使氣機(jī)暢達(dá),瘀血消散,腎精、脾精得以充養(yǎng),符合PCOS不孕癥氣滯血瘀證的病機(jī),故臨床效果明顯。