艱難梭菌感染患兒經不同途徑行糞便微生物群移植術后的結局及護理進展

王 璐，李 丹，張 婷

（上海市兒童醫院，上海450000）

艱難梭菌是一種革蘭陽性厭氧菌，當腸道微生態發生紊亂時會大量繁殖并制造細胞毒素，導致艱難梭菌感染(Clostridium difficile infection,CDI)，從而引起不同程度的腹痛、腹瀉等癥狀，嚴重者還可能引起敗血癥、腸穿孔或腹腔感染等[1]。CDI 在兒科病人中的發生率逐年遞增[2]。糞便微生物群移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是以糞便液體懸液方式將來自健康供體的胃腸菌群通過鼻胃管或鼻十二指腸管、胃鏡或結腸鏡、灌腸等方式輸入患病個體腸道內以恢復和補充正常腸道菌群的治療方法，以實現病人腸道及腸道外疾病的診療[3]。研究顯示，當CDI 病人經抗生素治療無效后，FMT 已經成為治療CDI 病人的一種標準化的治療方法[4-5]，對于兒科CDI 病人來說，其FMT的治療效果同成人是一樣的[6-7]，但是目前FMT 在兒科病人中的應用報道還很少。患兒可以通過多種途徑進行FMT，如經上行途徑胃管、十二指腸管等進行FMT，經下行途徑結腸鏡等進行FMT[7-8]，但是目前，哪種途徑的FMT 對于兒科病人的治療效果更好，尚無明確的結論，同時就不同途徑行FMT 的兒科護理方案，目前尚無統一的標準。基于此，本研究旨在通過國內外文獻回顧，對CDI 患兒經不同途徑行FMT 術后的結局及其相關的護理進行梳理，以期為兒科病人在進行FMT 時選擇途徑以及給予針對性的FMT 護理提供參考。

1 不同途徑FMT 對CDI 患兒的影響

通過文獻回顧，目前針對上行途徑和下行途徑行FMT，哪種途徑更好，在成人病人中已有定論。Furuya-Kanamori 等[9]通過對14 個臨床研究進行系統分析發現，305 例接受FMT 的CDI 病人中，208 例病人通過下行途徑實施FMT，97 例病人通過上行途徑實施FMT，但是在術后30 d 和90 d 時發現，上行FMT 的治療失敗率為5.6%和17.9%，而下行FMT 僅為4.9%和8.5%，且在干預后30 d 內，通過上行途徑治療的病人干預失敗的風險是下行途徑的3 倍，盡管在該研究中缺少隨機對照試驗，但是通過下行途徑實施FMT似乎是治療CDI 更為有效的途徑。同時，Gough 等[10]通過對不同途徑實施FMT 的CDI 病人進行系統評價也發現，經結腸途徑治療CDI 的療效優于經鼻胃管途徑。基于成人與患兒耐受性、依從性、配合度的差異，經不同途徑行FMT 可能對于CDI 患兒結局指標的影響與成人不盡相同，但是目前尚未檢索到對于患兒不同途徑FMT 效果評價的系統評價，只是部分研究進行了相關性分析。

1.1 經上行途徑行FMT 對CDI 患兒的影響 上行途徑即通過鼻胃管、鼻空腸管等形式將糞菌移植到患兒的腸道內，且不同的移植途徑對患兒的結局指標影響不同。患兒通過何種途徑進行FMT 取決于患兒的狀態、醫生的判斷以及治療方案的制定。目前成人中，最常見的FMT 方法是通過結腸鏡或灌腸進行，成功率為88%～95%[10]，但是基于結腸鏡行FMT 價格太昂貴，且患兒由于配合度低、需要在全身麻醉下進行操作的原因，Brumbaugh 等[11]通過胃管對42 例平均年齡在9 歲左右的CDI 患兒實施FMT，證明FMT 對于不包含其他基礎疾病的CDI 患兒的治愈率達到94%，復雜基礎疾病的治愈率為94%，合并炎癥性腸病的患兒治愈率為54%，最終治愈32 例患兒，且相較于經鼻空腸管、結腸鏡行FMT 的患兒來說，通過胃管在設備和專業人員的費用花銷上可以平均降低85%和78%，從而證明經胃管行FMT 治療患兒的CDI 同結腸鏡和鼻空腸管一樣有效，且更為經濟，患兒的可接受度更高。Russell 等[12]、Singh 等[13]通過個案匯報，分別 對2 歲 和6歲的患兒經鼻胃管行FMT 治療CDI，在治療后的36 h、3 周內，患兒的癥狀都得到了完全緩解，且在隨后為期6 個月、16 周的隨訪中，無一例患兒病情復發，均證明了經鼻胃管行FMT 治療CDI 患兒的有效性。

Kronman 等[7]也同樣證明了經鼻胃管行FMT 對10 例CDI 患兒的治愈率達到90%，對于患兒來說是一種安全、有效、無不良反應、耐受性良好的方法。但在Kronman 等[7]的研究中有兩例患兒接受了經鼻空腸管的FMT，1 例1 歲8 個月患兒存在煩躁時會嘔吐、胃食管反流的病史，因此接受經鼻空腸管的FMT 術后出現了急性嘔吐的不良反應，但是很快得到了控制，除此之外并無其他不良反應；另1 例4 歲4 個月患兒在第1次行FMT 后出現腹瀉2 個月，因此在首次移植5 個月后，該患兒接受二次移植（經鼻空腸管），研究中對二次移植后的不良反應并無記錄，但是二次移植的3 個月后，該患兒再次復發了難治性的CDI，最后以移植失敗告終。

1.2 經下行途徑行FMT 對CDI 患兒的影響 下行途徑即通過結腸鏡、灌腸、直腸管等形式將糞菌移植到病人的腸道內。但是目前針對兒科病人經下行途徑行FMT，主要是通過結腸鏡的途徑實現的，這可能與患兒活動力較強、依從性較差，使得保留灌腸可能不能充分發揮FMT 的療效有關。在Russell 等[14]的研究中，8例患兒接受了經結腸鏡行單次FMT 治療CDI，其中6例在短期內出現了腹脹、腹痛、腹瀉、便血等不良反應，但是長期觀察發現，除了1 例患兒在移植2 周后出現了自愈性的黏液性大便，其他的不良反應可以迅速緩解，同時對于CDI 癥狀的解決，3 例患兒的初期癥狀并未得到解決，其他5 例患兒的癥狀立即或者在2 d 得到解決。與Russell 等[14]的研究不一致的是，在Garg 等[15]、Kahn 等[16]的研究結果中，經結腸鏡行FMT 的20 個月、16 個 月 的CDI 患 兒，在術 后48 h、24 h 內 癥 狀完全 緩解，且在后期3 個月、2 個月的隨訪中，CDI 癥狀并未復發，治愈率達到100%，無不良反應發生。

通過對上行、下行途徑行FMT 對CDI 患兒治療效果進行對比，不同于成人病人的結果，似乎上行途徑優于下行途徑，且具有不良反應少、價格便宜的優點，但是在對比中，患兒年齡、性別、基礎疾病、移植次數以及是否合并炎癥性腸病（IBD）等基線水平的差異都可能會影響治療效果，因此后期需要進一步進行系統評價，或者運用隨機對照試驗比較兩者治療效果的差異。

除了經鼻胃、空腸管、結腸鏡等途徑行FMT 治療的CDI 病人，將移植的冷凍干燥糞菌制作成膠囊，通過口服藥物治療CDI 成人病人也是目前國內外的治療趨勢。Iqbal 等[17]通過對低質量到中等質量的證據（僅有1 篇文章是隨機對照試驗）系統評價，證明了經口服密封膠囊行FMT 與其他的移植途徑一樣，對于治療和阻止CDI 的復發是一種安全、有效的方法，這與Youngster 等[18]的研究結果一致。盡管該系統評價是可信的，但是未來應該實施更多的隨機對照試驗來進一步驗證其有效性和安全性。對于患兒，由于年齡小、配合度低的原因，大部分患兒對于膠囊存在吞咽困難障礙的問題，因此在未來可針對性地設計利于吞咽或者其他形態的糞菌。

2 護士對不同途徑行FMT 患兒的教育、評估與護理

對于FMT 的過程目前國內外已有充分的研究，但兒科病人由于其自身的特點，比如身體機能還沒有發育完全，語言和理解能力都有相應的不足，有些患兒甚至會由于過往的就醫體驗對醫護人員產生恐懼情緒，而不愿配合治療。FMT 作為一項將別人的糞汁移植到自己體內的活動，患兒往往更會產生不舒服和焦慮感，其抵抗性更高，因此，在FMT 的全過程中，給予患兒針對性的護理措施，從而提高治療效果尤為重要。

2.1 護士對于患兒及其家屬的術前教育 FMT 對于患兒和家屬來說，可能經常不會作為考慮的治療方案，但是由于CDI 疾病的反復發作使得患兒越來越虛弱，不得不考慮選擇FMT 作為治療方案，此時對于患兒和家屬來說，護士就扮演著教育者的重要角色。護士可以采用手機APP、FMT 動漫手冊等形式向患兒及家屬盡可能詳細地介紹FMT，包括捐獻者篩查標準、糞菌的制作流程、操作的途徑、術后的不良反應和費用以及其他的可供選擇的治療方案，以征得患兒和家屬的知情同意。在國內，患兒往往因為對治療過程不理解等理由，在做決定時往往是被排除在外的，但是患兒有權決定是否接受FMT，且護士有責任通過合適的途徑幫助患兒理解同意手術的意義[19]。患兒的同意是美國藥品和食品管理局的要求[20]，對于7～17 歲的患兒應該被給予符合其發展水平的FMT 信息，包括FMT 的過程、不良反應等，最后護士咨詢患兒是否愿意接受此項操作。在術前通過咨詢患兒的知情同意，并進行針對性的教育，可以增加患兒的參與感，從而增加患兒對手術的接受程度和配合度，提升治療效果，但是護士需在此之前評估患兒做出決定的能力和理解能力，確保患兒了解接受手術的意義，以及該手術與其他治療結果的差異。

2.2 FMT 前護士對于CDI 患兒疾病基線水平的評估 在FMT 前對患兒的基線水平進行測定是非常重要的。一些患兒可能存在慢性、持續性的疾病癥狀，這有可能會影響后期對于FMT 治療效果的判斷，使得醫護人員不能判斷是基礎疾病的癥狀，還是由于手術引起的反應。對于CDI 患兒基線水平的評估包括腹痛、腸鳴音亢奮、1 d 的排便次數等[21]，主要采用實驗室檢查、內鏡檢測來測定，同時聯合疼痛量表、體格檢查等對CDI 患兒的基線水平進行測定。女性患兒生理期也會產生腹痛等癥狀。因此，有研究者建議，對于女性患兒，應將生理期生理和臨床反應都納入CDI 患兒基線水平的測量范圍中[22]。對于基線水平的測定，相關研究也采用量表對癥狀的輕重進行測定，通過術前和術后癥狀的比較，評價手術效果，如采用小兒潰瘍性結腸炎活動指數量表測定患兒的疾病基線水平[23]，因此，在未來對于CDI 患兒基線水平的測評可以根據其相應的癥狀編制針對性的量表。

2.3 針對不同途徑行FMT的患兒，護士的職責與護理

2.3.1 針對不同途徑行FMT 的患兒，護士的職責目前國內外都是護士主導實施FMT 過程，因此移植之前護士須準備好移植的糞菌，包括糞菌液體的制備、儲存、移植時間等。但是目前對于糞菌制備方法、儲存以及移植時間存在較大的爭議。對于菌液懸濁液的制備，目前糞菌稀釋劑包括乳酸、牛奶、水和生理鹽水，且生理鹽水是最常用的稀釋劑[10,14]。有研究者認為，新鮮菌液的是最好的，建議在6～8 h 用掉，但是如果在3 h 內不能被用掉，則應該將其儲存在冰箱里，而非冷藏庫，以免破壞細菌的有效性[24]。但是目前對于使用新鮮的菌液還是冷凍的菌液哪個效果較好尚無統一結論，有人使用新鮮菌液[25]，有人使用冷凍菌液進行CDI 的治療[26]，但一項研究表明，新鮮菌液和冷凍菌液對于CDI 的治愈率是一樣的[27]。

對于CDI 患兒實施哪種移植途徑更好，目前尚無明確定論，且不同的途徑其護理方法不同。對于上行途徑行FMT 的患兒，首先床頭抬高45～90°，讓患兒坐于床上，以免發生反流和誤吸。在插管過程中，患兒可能會出現疼痛和不適，此時須通知醫生，必要時給予鎮靜劑，同時通過評估患兒的疼痛和舒適度，選取合適的管理方法，幫助其緩解。對于下行的FMT，讓患兒取左側臥位，若患兒采用保留灌腸，每隔15 min 給予2 盎司（1 盎司=28.35 g）糞菌，1 h 內給予6～8 盎司，之后規律性地指導患兒進行180°體位變換，即“左-右-左”[25]，以利于讓糞菌從降結腸到橫結腸，再到升結腸，最后遍布全部腸道。但當患兒保留灌腸困難，而選取結腸鏡途徑時，糞菌會與腸道有更好的接觸，一般結腸鏡每后退5～10 cm，注入0.7 盎司的糞菌，總共注入8～15 盎司[28]。患兒FMT 的量依據患兒的條件、移植中患兒的反應以及治療的效果而定[29]。有研究在進行結腸鏡FMT 時，選擇每后退5～10 cm，注入20～30 mL 的糞菌[30]。

2.3.2 針對不同途徑行FMT 的患兒實施針對性護理 不管選取何種方式進行FMT，患兒都會因個人尊嚴受到損傷而產生不適感，此時護士須幫助患兒維護其尊嚴，比如提供隱秘的空間；除了直腸處，將其他部位遮蓋；讓患兒的家屬提供娛樂活動，如看電影轉移注意力；實施的過程中向患兒解釋每個步驟，使患兒鎮靜；實施前詢問滿足患兒適當需要的特殊問題，比如年齡、性別和發育水平可能會影響孩子是否有父母在場的決定，此時護士需要詢問是否希望父母在場。同時，FMT 會讓患兒產生排便緊迫感，應為其提供床旁便器，減輕病人尷尬的失禁行為；觸手可及的衛生紙、濕巾、空氣清新劑等可以緩解病人焦慮。

人體糞便為二級生物危害，因此，在FMT 中感染的控制顯得尤為重要，進入房間必須要洗手；更重要的是，離開房間要用肥皂水清洗，再用乙醇洗手液洗手。醫護人員和拜訪者進入房間需穿隔離衣、戴手套；由于艱難梭菌的孢子可以在物品表面存活數月至數年[31]，因此要選用含氯消毒液擦拭物品表面；在移植中，戴眼鏡會降低糞液突然飛濺致病原菌進入眼睛的風險。

2.4 護士對不同途徑行FMT 后患兒的護理 在國外，如果在門診實施FMT，一般在術后觀察30 min，沒有不良反應就可以出院。經下行途徑實施FMT 后，飲食可以逐漸恢復，但是患兒至少臥床2 h，以降低胃腸道的活動性，增加糞菌保留時間，隨后患兒可以逐漸恢復日常的生理活動。而經上行途徑行FMT 的患兒術后就可以逐漸恢復飲食和活動。對于術后出院的患兒，還需要對患兒進行常規的電話隨訪，指導病人自我檢測有無因FMT 后，腹內壓的增高而引起的嘔吐或誤吸等不良反應的發生，告知患兒定期復查等。

3 小結

通過文獻回顧發現，上行和下行途徑行FMT 對于治療CDI 患兒都是有效的，但哪種途徑可以對患兒產生更好的結局，尚無明確的定義，需要在后期對文獻進行系統評價得出結論，或者通過隨機對照試驗驗證其效果。