醫護人員第二受害者支持研究進展

孫連榮，葉旭春

（1.海軍軍醫大學護理學院，上海200433；2.上海師范大學天華學院）

病人安全是全球醫療服務的核心主題[1-2]。病人安全事件導致三類關聯受害方：病人及其家屬（第一受害者）、醫護人員（第二受害者）及醫療組織（第三受害者）[3]。第二受害者（second victim）是指因涉事醫療活動中不良事件、醫療錯誤或病人受傷/致死事故而遭遇心理健康受損及職業困境的醫療保健人員[4-5]。國外調查研究發現，80%左右的醫護人員曾有醫療不良事件經歷，其中半數以上出現了頭痛、失眠、噩夢以及內疚、自責、焦慮、抑郁等身心問題，以及自我懷疑、職業倦怠、離職傾向等職業發展困境[6-8]；少數還出現了創傷后應激障礙（PTSD）癥狀[9-10]。其中，90%以上的第二受害者報告希望得到支持。然而，實際上僅有5.5%的醫務人員確實獲得過相關指導[11-12]，大部分醫院還不能為第二受害者醫護人員提供及時和專業的支持[13-14]。如此嚴峻的第二受害者占比以及支持缺失形勢引起了國內外醫務研究及實踐工作者的極大關注。基于Wu[4]和Scott 等[5]對第二受害者的界定，已有歐美國家科研團隊開展了一系列針對該群體特征及需求的研究[3,7,15-17]，并從2005 年始引入了第二受害者支持的實踐性項目[18-20]。相對而言，國內對于第二受害者的關注尚屬起步階段，僅有少數研究進行了第二受害者支持的理論探討[21-23]、第二受害者心理體驗的質性研究[24-25]和量化調查[26-27]，一致發現亟須為國內第二受害者醫護人員群體提供必要的支持。鑒于此，本研究系統綜述國外第二受害者現象的研究進展，并著重介紹第二受害者支持的實踐探索，以期為我國推進醫護人員第二受害者的支持工作提供參考。

1 國外第二受害者的支持來源

目前，國外第二受害者獲得支持的來源主要有組織、個體及社會支持3 個層面，且以前兩者支持為主。

1.1 組織支持 從組織層面向第二受害者提供綜合性支持是國外醫院不良事件應對的首要途徑，支持內容主要是提供事件應急處理、保護醫護人員避免二次傷害、維護相互信任的組織文化等。組織支持計劃的構建一般著重考慮“理解不良事件”以及“對不良事件做出適當反應”兩個方面；其中，組織文化是重中之重[3]。相關研究強調對第二受害者的有效支持須以非責備文化（non-criticism culture）的構建為前提，呼吁應從尋找醫療系統運行漏洞的宏觀視角來解決問題，而不是基于對某一個醫護人員進行個體追責[28]。一系列研究已證實，公正、安全的組織文化和非懲罰性管理體系有助于第二受害者恢復職業信心，也能為他們提供積極的情感支持和成長機會[29]。

1.2 個體支持 國外第二受害者醫護人員的個體層面支持主要源自于醫院的同事及管理者[3]，支持的內容是負責向第二受害者醫護人員提供情感支持。研究發現，不良事件發生后，由親和力強、樂于助人的同事向第二受害者提供及時的情感陪伴，對于第二受害者的心理損傷緩解及修復都非常關鍵[30]。基于此，Scott等[5,13]提出了“24/7”支持模式，強調基于同事層面對于第二受害者醫護人員提供“情緒急救”的必要性。除此之外，醫院主管領導也是第二受害者的個人支持來源，其工作重心是通過分享組織內以往不良事件的處理經驗、充分信任第二受害者的專業技能等途徑為第二受害者創設人本化的支持環境[31]。

1.3 社會支持 第二受害者醫護人員的社會支持來源于3 個群體：家人/朋友、牧師及心理援助專家以及社會組織。有研究表明，第二受害者醫護人員獲自家人、朋友的社會性支持較管理者提供的支持相對更多、更加有效[32]；支持內容傾向于情緒疏解和心理支持。第二受害者社會支持的另一個重要來源為牧師及心理咨詢專家團隊[33]，主要是為第二受害者醫護人員提供專業的心理健康維護及修復干預[34]。除此之外，一些社會機構也積極投入到第二受害者醫護人員支持的實施過程中。比如，美國已有多個州政府聯合委員會以及醫療質量學術組織呼吁在醫院內部組建第二受害者支持項目，并組織大型企業對此類項目提供財政投資。

2 國外第二受害者的支持模型

迄今為止的二十多年中，國外學者就第二受害者的具體表現、衍生危害、原因分析等開展了諸多實證研究及理論探討。其中具有影響力的是“第二受害者的五項權利”和“第二受害者的三級支持模型”。

2.1 第二受害者的“五項權利” Denham[35]團隊就第二受害者支持的態度和現狀問題，面向來自美國醫療安全管理領域的7 名專家和學者進行了深度訪談。他們發現，從事實上來看，醫療不良事件發生后，管理者首選聚焦于事件消除和組織的生存，而涉事其中的醫護人員被以“有罪的事故責任人”對待。對此，專家們一致認為“這樣的情況需要改變”，他們認可不良事件主要源自醫療系統運行失誤而非某一醫護人員的個人錯誤，并主張醫療組織有義務向第二受害者人員提供專業、系統的支持。基于此，Denham[35]主張在醫療活動中不僅要全力履行保護病人的神圣職責，同時也要照顧好服務于病人的醫護人員和醫療組織，并明確提出第二受害者醫護人員的五項權利法則（簡稱“TRUST”）。①公正對待（treat that is just,T），指組織應為經歷不良事件的第二受害者提供公正的文化氛圍和非懲罰性的處理方式，以便于改進醫療系統、避免再次出現類似的錯誤和傷害；②尊重（respect,R），指組織應引導其他成員意識到絕大部分的醫療不良事件源自醫療系統失誤的多因素結果，并以身作則尊重第二受害者的基本權利，而不是對他們進行過度追責；③理解和同情（understanding and compassion,U），提示不良事件對于第二受害者而言本已是災難性的事件，他們都會因此而背負沉重的身心負擔，因此，組織應構建理解第二受害者的經歷氛圍；④支持和關懷（supportive care,S），提出醫療組織內部應該向對待不良事件中的病人一樣，為第二受害者提供專業支持；⑤透明和參與貢獻的機會（transparency and the opportunity to contribute,T），主張錯誤的披露是個體從中獲得成長的前提，不良事件的應對計劃制定及執行過程中不應將第二受害者本人隔離在外，反而應將他們納入問題應對和解決的團隊中來，這不僅有利于他們的情緒恢復和職業成長，對于整個醫療組織系統運行的優化也大有好處。在闡述第二受害者應該享有TRUST時，Denham[35]還特別強調對醫護人員的保護也是保護醫療組織的關鍵，對于改進醫療系統運行漏洞以及促進組織成長都有積極作用。

2.2 第二受害者的三級支持模型 基于綜合性支持的視角，Scott 等[5]構建了第二受害者三級支持模型：一級支持稱為即時“情緒急救”，即針對第二受害者提供基本的情緒照料，以第一時間確定他/她是否一切正常。這一層級的支持主要通過第二受害者的家人、朋友以及同事層面來負責完成。二級支持又稱為“訓練有素的同伴系統支持”，針對存在第二受害者應激反應的醫護人員，由接受過第二受害者支持訓練或由具有高風險監測工作經歷的同事來負責完成。如果第二受害者持續出現心理問題或出現更高級別的支持需求，支持者則會將第二受害者轉介到外部加急轉診網絡安排三級支持。三級支持是向第二受害者提供專業救助，主要由牧師、心理咨詢師等專業咨詢人員完成。

美國國立兒童醫院（NCH）曾聯合密蘇里大學護理學院（MUHC），對照以上三級支持模型開展對第二受害者的支持實踐。基于實踐效果進行的模型評估結果表明，其中的一級支持能滿足第二受害者60%的需求；二級、三級支持各自能滿足他們30%和10%的需求[5,33]。有必要提及的是，在第二受害者三級支持模型的理論構建中，Scott 等[5]還強調各類支持的時效性（timeliness），指出不良事件發生之后的即時是第二受害者應激特征最明顯、需求最迫切的時間段，因此，及時提供支持是關鍵，事發當時即需對第二受害者醫護人員提供情緒救急及事件處理方面的支持。

3 國外第二受害者支持的實踐項目

隨著以上理論探討的推進，西方國家以醫療質量管理、病人安全部門為主引領對第二受害者群體支持實踐的嘗試。頗具影響的有FOR YOU、RISE 和MITSS 等三大項目。

3.1 FOR YOU 項 目 2013 年，由 美 國MUHC 和NCH 聯合實施了針對第二受害者支持的FOR YOU項目。該項目以Scott 的三級支持模型為理論依據設計并開展，項目的主旨是構建其中實施二級干預的同伴支持團隊。項目組織者首先進行同伴支持團隊成員的招募和培訓準備，并在安排符合遴選要求的參與者接受全科室輪崗實習后，向同伴支持團隊成員進行集體培訓。培訓形式主要包括講授、小組合作學習以及案例討論。講授內容主要聚焦于第二受害者相關的理論及知識學習；小組學習及案例討論部分則集中于同伴支持技巧的實踐操作指導。此類培訓環節共持續3周，培訓團隊主要由醫務管理及質量檢測部門專家、臨床心理學家、律師及團隊項目贊助商等人員組成。

培訓結束后，項目組以兒科為試點啟動為期3 個月的FOR YOU 支持項目。Krzan 等[33]曾對該項目實施效果進行了追蹤評估。在項目啟動的5 個月之前，研究者向國立兒科醫院醫護人員發放問卷對第二受害者項目的需求狀況進行了前測，了解到有30%被訪者報告有第二受害者經歷，6 人報告親歷同事因不良事件而辭職、轉崗，有93% 的人報告亟須類似于FOR YOU 的項目提供支持。FOR YOU 項目實施3 個月之后又進行了后測，結果表明，95%的受訪者認為該項目的確能為第二受害者提供必要的支持；其中3 人報告自己得到了項目的實質性幫助，11 人報告已向身邊同事推薦了FOR YOU 項目。基于在兒科試點項目的良好成效，FOR YOU 隨后在全院推廣實施，且實效顯著[36]。

3.2 RISE 項目 RISE 全稱為壓力復原力計劃（resilience in stressful events），是美國約翰霍普金斯醫院從2010 年開始實施的第二受害者同伴支持項目。該項目由來自醫院病人安全部門、醫療團隊、風險管理部門、病人安全部門、護理部門以及牧師團隊的多學科專家具體負責，目標是培育不良事件應對過程中醫護人員具備相互支持以及修復能力的組織文化。

該項目的實施經歷了4 個階段：①啟動項目設計（2010 年）；②參與者招募和培訓（2011 年）；③項目啟動并在兒科試行（2011 年）；④全院推行（2012 年）。同伴支持參與者主要由護理人員組成。招募方式是由部門領導基于該護理人員助人的能力進行推薦、隨后征得被推薦人本人同意后參與項目培訓。培訓包括兩個階段：第一階段為接受6 h 的心理援助技能培訓(Psychological First Aid，PFA)；第二階段即為持續性培訓，包括項目組組會和參與者支持實施后的總結會。項目組組會每月兩次、每次1 h，通過講座、角色扮演、小組討論等多種形式組織參與者學習PFA 及第二受害者的研究報告及案例分析等材料。支持實施總結會每次持續1 h 左右，主要由同伴支持參與者匯報各自與第二受害者進行會面支持的過程，隨后通過小組討論優化后期的支持方案。

研究者結合RISE 項目在兒科試行和全院推行前后的4 個調研對該項目實施效果進行了評估[37]。項目開始之前的調查中，70%的受訪者報告親歷過醫療不良事件，其中半數以上者報告曾因此產生情緒困擾、希望得到專業支持。項目啟動之后的調查發現，該項目實施的4 年中接到求助電話的頻率為每月1～3 個、有80%的支持者向求助者推薦了后續的支持組織資源，有近90%的人認為自己為第二受害者提供了他們需要的一級心理援助服務。此外，項目組還遴選了部分同伴項目支持者進行深度訪談，被訪者高度認可PFA對第二受害者的必要性，并希望能在后期得到更多相關的專業培訓，以實施更好的幫助。由此可見，RISE取得了明顯的成效。

3.3 MITSS 項目 該項目全稱為醫療創傷支持服務（medically induced trauma support services），由美國一家非營利組織于2002 年6 月啟動實施。項目以“支持療愈、重建希望”作為理念，為因不良事件而受到創傷的病人、病人家屬及醫護人員提供支持。

項目在醫護人員支持部分的主要目標是幫助第二受害者以積極的方式應對不良事件[38]。在具體實施中，MITSS 項目分為線上和線下兩個層面。MITSS通過在線系統分享描述第二受害者的個案以構建第二受害者的彼此共情系統，同時，向醫護人員提供不良事件創傷程度評估、支持尋求以及政府醫療安全管理相關部門資源的共享鏈接。另在線下層面，MITSS 的支持重點是提高公眾對第二受害者現象的認識，并通過“醫療保健機構顧問”和“機密電話支持”兩種方式為醫療機構提供支持服務，前者是通過為醫療機構設計并實施同伴支持系統進而向第二受害者提供支持，后者則是由護理專業團隊向第二受害者提供小組支持以及一對一的支持。MITSS 項目的成效也受到認可，曾獲授NPSF Socius 獎等多項醫療安全領域獎項。

除了以上3 項實效明顯的支持項目個案之外，研究者還提出了適用于同伴支持的其他策略。比如，Scott 等[33]提出“關鍵詞語關鍵行動（key phrase & key action）”策略，即通過訓練支持者學習使用特定的語言表述及行為模式，來實施對第二受害者的陪伴、積極傾聽、引導分享和避免自責等支持。另有美國醫療質量改善研究所（IHI）發表了臨床危機管理計劃（CISM），通過一系列危機預案、管理及應對環節，以團隊互助方式為第二受害者提供專業的心理健康咨詢及人際支持[13,31]。

4 小結及展望

第二受害者現象對醫護人員本人、病人安全以及醫療機構都存在消極影響[38]。以上文獻梳理顯示，西方國家較早一步就第二受害者支持在科研和實踐方面做出了一定的推進，近幾年韓國等一些亞洲國家也有新的研究跟進[39-40]，可為國內第二受害者支持的相關工作推進提供以下借鑒和參考。

4.1 構建支持性的醫院組織文化，在保障病人安全的同時提升保護醫護人員的意識 《中國國民心理健康發展報告（2017—2018）》指出，近4 成醫護人員存在心理健康問題，成為需重點關注的職業群體之一。其中，不良事件的發生是導致醫護人員出現嚴重心理困擾的重要來源。然而，在現有國內醫療實踐中，針對不良事件發生后的處理仍局限于對醫護人員的追責，缺乏對第二受害者情緒處理和業務成長需求的支持[21]。國家衛計委聯合22 部委于2016 年12 月印發《關于加強心理健康服務的指導意見》，明確提出“要重點關注、普遍開展職業人群心理健康服務”。因此，有必要借鑒國外的相關理念，創設醫院內非責備、建設性的不良事件應對文化氛圍，強調醫院內部充分重視對醫護人員支持性組織文化的構建，對不良事件的第二受害者醫護人員做好合理的保護。

4.2 切實推進第二受害者組織支持和同伴支持實踐性項目的創建 國內已有研究者就醫護人員第二受害者的心理體驗開展了初步研究，有不良事件經歷的醫護人員報告自己會因此而出現心理健康問題及職業發展困境，期待獲得相應的幫助和支持。國家衛健委印發的《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020年）》通知中，明確規定在醫療機構人文服務考核指標中增設“醫務人員心理疏導情況”條目，要求醫院有制度、有計劃地根據醫務人員實際需求提供心理指導及支持服務。因此，有必要借鑒國外第二受害者支持實踐的工作思路，基于我國的社會文化背景、醫療體制及醫患關系現狀，推進我國第二受害者支持的實踐探索，推動各級醫院在管理過程中主動構建組織支持系統、開展第二受害者支持項目，為第二受害者醫護人員的心理健康及職業成長提供及時、專業的支持。

4.3 注重國內醫護人員第二受害者群體特點的實證研究 在借鑒國外研究和實踐成果的同時，鑒于國內外社會文化及醫療背景的差異，有必要開展針對國內醫護人員第二受害者群體心理及職業受損表現、程度、發生機制以及干預策略等的系統性實證研究，同時關注醫生第二受害者及護士第二受害者等各亞群體的具體特點。這有助于為醫院內安全性組織文化的構建以及實踐性支持項目的創建提供實證依據，確保緊密貼合國內第二受害者群體的實際需求提供相應的支持，實質性落實對醫護人員的人文關懷和保護。