失能老人居家護理安全的研究進展

許文馨，曹松梅，肖明朝，趙慶華

（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016）

據國家衛生健康委員會報道，我國現有約4 400 萬失能、半失能老人[1]。居家養老是目前我國最主要的養老模式[2]，解決好失能老人的居家養老問題，增進其晚年的幸福感是我國養老事業發展的重點。20 世紀末，安全問題引發國際關注，病人安全成為全球衛生領域的焦點，伴隨理論發展和全球病人安全運動推進，安全文化深入人心，然而，與醫院和機構環境相比，居家護理安全并未得到同等重視[3-5]。失能老人居家護理安全問題因其現實性、緊迫性和復雜性，日益成為橫亙在推進我國養老服務體系建設道路上的深層次難題。因此，本研究從居家養老與安全文化的內涵聯系，安全與居家護理質量的關聯，居家護理安全影響因素、安全管理等方面進行論述，旨在為相關領域學者進一步開展居家護理安全研究提供一定的參考思路。

1 居家養老與安全文化

解決養老問題是推進我國老年人健康工作的重要事項之一，“9073”養老格局凸顯了我國老年人的普遍養老意愿，即90%的老年人傾向于居家養老。居家養老因其兼具家庭親情、經濟高效益[6]等優勢，已成為我國主流的養老模式。近年來，我國高度重視失能老人的居家養老問題，在《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》[7]中強調為失能老年人上門開展健康評估和健康服務，強調提供以居家為基礎的養老服務。隨著高新技術飛速發展，家庭氧療儀、便攜式呼吸機、智能藥盒、多功能康復訓練儀等家用醫療設備相繼問世，家庭簽約醫生服務的逐步推廣使得失能老人居家養老得以實現。

20 世紀末，切爾諾貝利核事故轟動世界，安全文化應運而生[3]。2000 年初，美國醫學研究所（Institute of Medicine）出版的《人非圣賢，孰能無過：建立更安全的衛生系統》（To Err Is Human: Building a Safer Health System）揭示了每年約有9.8 萬人死于醫療差錯[8]，由此，病人安全作為一項全球優先關注事項成為各國醫療衛生領域的熱點問題[9]。隨著國內外病人安全運動的持續推進，安全理念不再局限于各級醫院，而是向養老機構、社區等基層衛生組織延伸，安全文化的內涵得以豐富和發展。

居家環境不同于醫療環境，具有風險多樣性和管理復雜性。研究顯示，加拿大有13.2%的病人曾在家中發生過安全事件[10]，瑞典則為37.7%[11]。失能老人因活動障礙、感知覺喪失、用藥多且管理難等因素影響，是發生居家安全事件的高危人群[12]。為順應失能老人的居家養老需求，提升居家護理的專業性和安全性，《養老護理員國家職業技能標準（2019 年版）》[13]中新增了養老護理員在居家養老服務中應具備的技能要求，并將老年人安全防范、衛生防護、食品安全、急救常識等納入了考核范圍內。然而，我國養老護理員的培養尚處于初期階段，預計2022 年培養200 萬名護理員的目標也難以滿足全國4 000 多萬失能老人的照護需求，因此，未來較長一段時間將面臨居家護理專業人員相對匱乏。

現階段，失能老人的居家護理主要依靠家庭非正式照護者執行。家庭醫療設備使失能老人居家養老成為可能的同時，對非正式照護者提出了更高的護理技能要求，護理不當或錯誤的護理操作將可能給老人帶來傷害[14]。據調查，我國約16.46%的失能老人發生過居家安全事件，其中，家庭照護能力是一大影響因素[15]，盡管有部分家庭已簽約了社區上門醫療服務，在一定程度上減少了家庭照護負擔及照護風險，但該項服務難以提供連續且長期的專業護理、技能指導和監督管理。因此，居家護理仍存在著眾多的安全隱患，如何在居家護理專業人員相對匱乏期，盡可能提升居家養老的安全性是當前亟須探索、解決的難題。

2 居家護理安全與護理質量評估

居家護理安全的概念較為宏觀且抽象，國內外學者多選擇居家護理不良事件發生率作為衡量居家護理安全的可操作性指標[16]。居家護理不良事件很大程度上會對失能老人及其照護者產生負面影響，Blais 等[16]通過病歷回顧分析發現，有91.4%增加了額外醫療資源的使用，如急診入院、再住院，有68.8%造成了殘疾的進一步加重，7.5%的老人最終死亡；照護者，尤其是配偶、子女等非正式照護者在經歷此類事件后，容易產生負罪感，壓抑、悲傷、自責等負性情緒，因此，照護者也被稱為居家護理不良事件的“第二受害者”（second victims）[17]。常見的居家護理不良事件有跌倒、護理相關性感染（如傷口感染、留置管道相關感染）、用藥錯誤、壓力性損傷等[11,18]。這類事件并非由照護對象自身狀況或疾病因素引發，而是因護理差錯或疏忽造成[19]。因此，護理質量與居家護理安全事件的發生密切相關。

研制普遍認可的居家護理質量評估工具，是推進居家病人安全的關鍵環節[17]。美國、加拿大等發達國家已形成較為成熟的居家護理質量評價體系。運用較廣的是居家護理評估工具（Resident Assessment Instrument for Home Care，RAI-HC），該工具除用于評估居家病人的健康狀況和護理需求外，還包括結果量表及決策支持計算[20]，有助于針對性地制訂護理計劃；此外，基于跨國數據集構建的居家護理質量指標（Minimum Data Sat-Home Care，MDS-HC），可為改善護理過程提供參考依據[21]；瑞典多位學者[11,22]采用結構化病歷審查法，研發了居家護理不良事件觸發工具（trigger tool），該工具提供了可能促發不良事件的線索。我國居家護理安全方面的研究仍處于探索初期，目前尚無廣泛運用的居家護理質量評估工具。湯先萍[23]嘗試構建了專業性家庭護理服務質量評價指標體系，該評價工具主要針對家庭護理工作者等專業護理人員，為評估、監督、管理專業化居家護理服務質量提供了有力參考，但非正式照護者的綜合照護能力，尤其護理技能方面的能力（如傷口處理、腸內營養等）并未得到科學評估，全面系統評價非正式照護者的護理知識及護理技能水平，將有助于為社區上門護士等專業人員提供針對性的指導和幫助[17]。

3 利益相關者視角下的居家護理安全影響因素

美國醫療保健研究與質量局（Agency for Healthcare Research and Quality）將可能影響居家安全的因素分為5 個層級：被照護者、照護者、照護任務、家庭環境/社區環境/家用醫療設備、外部環境[14]。人與環境是影響老人居家安全的兩大要因，環境因素主要是建筑內部結構、住所衛生條件等[24]，在建筑科學、社會工作領域已開展大量居家環境適老化改造研究[25-27]；而被照護者和照護者與居家護理安全聯系最為緊密。

照護對象的認知功能、自理能力、疼痛水平、多病共存、服藥數量等與居家護理不良事件的發生密切相關，有學者通過Logistic 回歸分析得出，照護對象每多患1 種疾病，不良事件發生率將提高15%，而工具性日常生活活動能力量表（IADL）評分每提升1 個水平，不良事件發生率隨之增加54%[16,28]。

照護者分為非正式照護者和正式照護者，前者指家屬、親戚、朋友等未受過培訓的照護人員，后者指社區上門護士等可以提供醫療護理、康復指導等居家服務的專業人員。自居家養老興起，相關服務需求及供給模式成為研究熱點，與照護對象密切關聯的非正式照護者也逐漸得到重視。照護者的專業照護能力、身心健康水平、外界支持情況可影響其護理質量[14]，然而，就目前來看，非正式照護者的研究大多集中在照護者負擔及社會支持上，對其疾病知識掌握情況、護理技能的系統評估、安全認知及態度的研究甚少。

居家病人安全與照護者安全密不可分[29]，美國醫療保健促進研究所（Institute for Healthcare Improvement）提出在開展居家護理安全研究時應將照護對象和照護者看作“二聯體”（care recipient/family caregiver dyad）[30]，即專業護理人員在提供居家護理服務時，應視照護對象、家庭照護者為服務對象整體，服務內容及服務模式應綜合考慮服務對象雙方的訴求。研究發現，被照護者與照護者在照護活動中產生的意見分歧可使雙方關系惡化，進而引發安全事件[17]，病人參與是推進病人安全的一大重要舉措[31]，因此，鼓勵照護對象及照護者共同參與制定照護方案，由專業護理人員衡量雙方需求，在滿足被照護者的基本居家護理服務需求上，做出相對平衡的決策至關重要。此外，專業人員對居家危險因素的敏感性及預見性將影響居家護理的安全，因此，相關服務部門的病人安全文化建設及服務團隊的安全意識培養應得到重視[32-33]。

4 居家護理安全管理項目

國內主要針對居家藥品管理[34]、跌倒預防[35]、家庭輸液管理[36]等單一居家護理問題開展相關研究，鮮有對居家護理安全管理進行系統探索，因此，本研究主要梳理國外開展較廣的居家護理服務項目。

4.1 “居家養老：讓老人活得更好”（Community Aging in Place: Advancing Better Living for Elders，CAPABLE）項目[37]CAPABLE 由美國霍普金斯大學護理學院開發。該項目由美國國家衛生研究所（National Institutes of Health）等資助，旨在通過維持照護對象的自主性、居家環境改造、藥品管理、綜合健康管理、促進力量及平衡力、減少抑郁情緒及避免社會隔離等措施，使照護對象的健康狀況、生理功能最優化，以盡可能減少因發生不良事件的再入院，實現低收入老人的安全居家養老。服務團隊由護士、治療師及裝修工人組成，負責環境及老人的綜合評估、共同制定訪視計劃、商定服務對象需求解決策略，并定期評價改進后的效果。本項目最終在美國9 個州近20 個地區實施推廣，75%的照護對象在日常生活能力上得到提升，53%的老人抑郁情緒得到改善，居家危險因素從平均3.3 個降至1.4個，再入院率顯著下降，病人的自我管理能力有了明顯提升[38]，項目實施成效顯著。

4.2 “家庭醫院”（Hospital at Home?）項目 該項目由霍普金斯大學醫學院Bruce 教授團隊研發，專門為存在不良事件高風險或拒絕住院的老人提供居家治療。該項目主要包含對病人的疾病狀況、功能水平、家庭環境的綜合評估，由醫生、護士等專業人員提供居家醫療服務、家用醫療設備的安置、醫療機構與住所間的轉運服務，并進行出院及延續護理計劃的制定[30]。項目實施后，病人發生譫妄、尿道感染的概率明顯降低，居家治療的平均費用比急診入院節約2 400 美元[39]，病人對居家治療的滿意度高于住院治療[40]。

4.3 “移動醫療服務”（Mobile Integrated Healthcare）項目 該項目由MedStar 醫療公司的急救護理中心開發，它包含了一套詳盡的服務計劃，利用醫護人員的知識和技能，識別并干預家庭環境中的高風險因素，為高需求的居家病人提供專業化服務。這一套計劃包含了對服務對象的評估準入；深入家訪，以了解對象的醫療、社會、活動及安全需求；每2 個月1 次的例會，旨在促進服務團隊各成員間的交流、協調、合作；緊急呼叫服務；實時更新的電子病歷，詳細記錄了照護對象從評估到干預的全過程內容。2012 年—2018 年，該項目的實施為居家病人節省了超過140 萬美元的醫療開支，病人生活質量得到明顯改善，因居家安全問題得到及時解決，急診入院和再入院率明顯下降[30,41]。

5 展望

居家護理在近10 年內逐漸踏入安全研究領域，但發展較為緩慢，尚且留有較大的研究空間，結合美國醫療保健促進研究所（IHI）及加拿大病人安全協會（CPSI）的相關建議，現提出以下可參考的研究點：①明確居家護理安全的操作性定義及居家不良事件分類的規范化；②研制科學的居家安全/居家護理安全評估工具；③明確照護者的能力及需求；④進行專業照護團隊的安全文化建設；⑤解決多學科人員的協同工作問題；⑥構建并實證居家服務供給模式及資助方案；⑦設計并開發居家不良事件上報系統。總之，病人安全是21 世紀全球衛生領域的焦點問題，推進病人安全運動、豐富安全文化內涵是新時代的重任。有病人的地方就應當孕育該環境下的安全文化，因此，病人安全不應只局限于狹義的醫療系統內，而應隨病人行動的軌跡延伸到機構、社區，甚至家庭中，且應得到同等的重視。