腦卒中后認知障礙病人口腔健康狀況研究進展

李 穎，湯先萍*，Bei Wu

（1.徐州醫科大學護理學院，江蘇221004；2.New York University,Rory Meyers College of Nursing）

腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中常見的并發癥之一。根據2017年中國卒中學會卒中后認知障礙管理專家委員會發布的《卒中后認知障礙管理專家共識》，PSCI 是指在腦卒中這一臨床事件后6 個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了腦卒中與認知障礙之間潛在的因果關系以及兩者之間臨床管理的相關性，它包括了從PSCI 非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至腦卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）的不同程度的認知障礙[1]?？谇唤】凳侵笡]有口部和面部疼痛、口腔和咽喉癌癥、口腔感染和口瘡、牙周（牙齦）病、蛀牙和牙齒脫落及限制咬、咀嚼、微笑、說話和社會心理健康等個人能力的其他疾病與障礙的狀態[2]。近年來，多項研究發現腦卒中病人的口腔健康狀況極為不佳[3-5]，尤其是存留認知功能障礙后遺癥者，并且認知功能障礙越嚴重，口腔狀況越差[6]?？谇粻顩r不佳不僅增加卒中患病風險[7]，進一步加重認知障礙的程度[8]，還會降低病人的生存質量[9-10]，增加卒中后吸入性肺炎發病風險[11]，良好的口腔衛生可有效降低吸入性肺炎的發病率[12]。PSCI 病人因其疾病本身，加之該疾病高的致殘率[13]，許多病人無法自行進行口腔護理，甚至難以配合其照顧者完成日常口腔清潔；部分認知功能輕度受損有自主活動能力的病人不僅容易忽視自己的口腔衛生，還不愿接受護理人員及照顧者的協助。因此，臨床護理人員為PSCI 病人提供規范的口腔護理及指導尤為重要。現對PSCI 病人口腔健康的現狀、口腔健康與PSCI 的關系以及PSCI 病人的院內口腔護理干預等進行綜述，以期為提高PSCI 病人口腔健康狀況提供參考和依據。

1 PSCI 發病現狀

隨著腦卒中后康復治療的日益深入，PSCI 也備受人們關注。Jacquin 等[14]對280 例腦卒中病人的一項隊列研究表明，3 個月內PSCI 的發生率為47.3%，其中癡呆的發生率僅為7.7%。金鑫等[15]對200 例腦卒中病人的臨床研究表明，腦卒中后3 周和腦卒中后2 個月認知障礙的發生率分別是31%、47%。Delavaran 等[16]在對腦卒中幸存者10 年的隨訪研究中，通過簡易精神狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評估認知功能顯示，PSCI 占46%，蒙特利爾認知評估(Montreal cognitive assessment，MoCA)顯 示PSCI 占61%，并且與非卒中病人相比，認知功能障礙的發生率更高。隨著卒中年輕化趨勢日益顯著，Pinter 等[17]對87 例青年腦卒中病人的隨訪表明，1/3 的病人在腦卒中后3 個月仍存在認知缺陷。Baccaro 等[18]在巴西對103 例腦卒中病人的前瞻性隊列研究中，在卒中亞急性期，27.2% 的病人存在認知損害。Qu 等[19]基于中國社區關于PSCI 發病率的一項橫斷面研究表明，來自鄉村和城市的599 例病人，PSCI 總體患病率為80.97%[95%CI（77.82%～84.11%)]，而PSCIND 和PSD 的 患病 率 分 別 為48.91%[95%CI（44.91%～52.92%）]和32.05%[95%CI（28.32%～35.79%)]。以上文獻顯示，PSCIND 的發病率遠遠高于PSD，有相當一部分腦卒中病人遺留輕微的認知功能損害，由于PSCIND 發病隱匿，且嚴重程度遠不及PSD，加之臨床醫務人員對腦卒中病人的認知功能尚未進行常規評估，因此，PSCIND 常常被醫務人員及家屬忽略，這也是導致目前的研究多注重PSD，忽視PSCIND 的原因。然而，PSCIND 的危害卻不容小覷，其可使認知功能衰退速度加快[20]，罹患癡呆的風險更高[21]。所以，加強對PSCIND 這一群體的研究，防止該人群認知功能進一步惡化，改善其健康狀況十分必要。

2 口腔健康與PSCI 的關系

2.1 腦卒中病人的口腔健康現狀 腦卒中病人的口腔情況整體欠佳，存在諸多問題。香港一項關于老年卒中病人出院后口腔健康狀況的縱向研究中，腦卒中病人出院時齲失補指數與對照組比較差異無統計學意義，但是齲齒數更多，充填數更少。出院時，卒中組牙菌斑覆蓋率（82%）顯著高于對照組的51%(P＜0. 01)，且卒中組牙周狀況較差，有較多4～5 mm 的牙周袋，另外腦卒中病人出院時及6 個月后牙齦出血評分明顯高于對照組(P＜0.01)[22]。日本的一項臨床對照研究表明，腦卒中病人的剩余牙齒數量[50～59 歲為(18.4±9.4)個、60～69 歲為(24.5±5.4)個]明顯低于相應年齡組健康人，差異有統計學意義(P＜0.05)，并且50～59歲年齡組腦卒中病人的剩余牙齒數目亦明顯少于牙科疾病普查報告的數目(P＜0.05)[23]。在瑞典的一項前瞻性隊列研究中，隨機選取1 676 名受試者進行隨訪，從1985 年追蹤至2012 年，結果顯示，卒中組與非卒中組牙齦炎發生率差異有統計學意義(P=0.03)，卒中組牙齦炎發病的優勢比為2.20[95%CI（1.02～4.74)][24]。國內學者袁冬等[25]對207 例老年腦卒中病人的調查分析顯示，有功能障礙和無功能障礙的腦卒中病人牙列缺損患病率分別為89.3% 和82.7%，對于腦卒中病人不論是否出現功能障礙，牙列缺損均較高。

2.2 口腔狀況與認知功能的相關性 認知障礙病人自理能力較差，口腔清潔不徹底，近年來越來越多的研究表明，口腔健康狀況與認知功能存在相關性。Kang等[26]的隊列研究表明，基線時的認知功能與牙齒脫落的風險呈負相關，認為不同認知功能與牙齒脫落之間存在明顯的梯度關系，認知功能與自我評價的口腔健康之間存在著相似的關聯程度和方向，所以，認知功能可能改善口腔健康，并降低老年人牙齒脫落的風險。這與我國老年人群一項長達13 年共8 153 名參與者的縱向研究和3 063 名基于社區居民的兩項研究結果[27-28]一致。日本的一項研究表明，重度牙周炎與認知能力下降風險增加顯著相關[RR=2.2，95%CI（1.1～4.5)][29]。Sung 等[30]的國家健康與營養檢查調查分析(NHANES)中，共納 入年齡20～59 歲的4 663 名曾接受過全口牙周檢查及認知功能測試的受試者，其中牙周病分為輕度、中度和重度，結果顯示，牙周狀況與認知功能損害有關。一項基于226 名老年社區居民的研究表明，認知功能正常受試者老年口腔健康評價指數（Geriatric Oral Health Assessment Index,GOHAI）總分(55.1 分)高于認知功能損害未達癡呆標準(52.3 分)和輕度癡呆(51.0 分)的受試者，說明認知功能正常者口腔健康相關生活質量較好[31]。可見認知障礙越嚴重，預示著更差的口腔健康狀況。因此，基于以上研究結果，有關認知功能與口腔健康相關性的研究多為癡呆導致的認知功能損害，較少能夠明確PSCI 人群的認知功能與口腔健康的具體關系，尤其是PSCIND 病人的口腔衛生狀況，之前的口腔相關結果在該人群中是否同樣適用，也有待進一步研究。

2.3 口腔狀況不佳對腦卒中的影響 近年來的研究表明，口腔疾患增加卒中患病風險，Dominy 等[32]證實引起牙齦炎的細菌可從口腔轉移到大腦，進而導致記憶力喪失，最終引發癡呆。一項前瞻性觀察研究急性腦卒中病人兩周內口腔菌群的變化發現，研究期間口腔狀況逐步惡化，其中以唾液鏈球菌最為常見，且30% 的病人至少有1 次感染[33]。Lee 等[7]在韓國全國進行的隊列研究中發現，牙齒缺失可預測卒中風險，每缺失1 顆牙，卒中風險增加1.5%[HR=1.015，95%CI（1.012～1.018)]，尤其在年輕參與者和牙周炎病人中更為顯著。瑞典的一個歷時26 年的前瞻性隊列研究表明，牙齦炎與腦卒中具有相關性[24]。朱瑾華[34]關于牙齒缺失對急性缺血性腦卒中預后影響的臨床研究中發現，牙齒缺失數與缺血性腦卒中的預后不良密切相關，且獨立于國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分。隨著口腔健康越來越被研究者重視，腦卒中病人的口腔衛生狀況也逐漸引起他們的關注，以上研究表明，口腔疾患與腦卒中發病風險存在相關性，具體的機制和因果關系需要更多的高質量研究去驗證。

2.4 常用口腔健康評價指標 牙菌斑指數是一個衡量口腔健康狀況及口腔情況短期變化的指標，并且應用廣泛。李剛等[35]對60 名志愿者刷牙前和刷牙后0 h、4 h、8 h、12 h 和24 h，以Rustogi 等[36]改良Navy 菌斑指數記錄牙的菌斑分布情況的研究表明，刷牙4 h，所有區的菌斑指數與刷牙后0 h 比較差異均有統計學意義(P＜0.01)，刷牙后24 h 所有區的菌斑指數與刷牙前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。該指標能準確反映口腔衛生狀況，可信度較高，且可重復性相當高，因而，對于短期內口腔狀況的變化，該指標尤為適用，且操作簡便。

3 院內腦卒中病人口腔護理現狀

3.1 醫務人員對腦卒中后病人的口腔健康認識不足 一項有關醫護人員對PSCI 的橫斷面研究中，約75%的參與者認為他們對PSCI 有所了解，仍有少數醫護人員認為他們對卒中后認知損害缺乏足夠的知識[37]，部分醫務人員對病人的認知狀況缺乏評估，因而不能根據病人病情分級對其口腔狀況進行具體指導。另一項關于卒中后口腔護理方法的橫斷面調查研究中，由780 名注冊護士參與，調查結果顯示，48.1%的護士表示他們建議病人每天刷牙兩次或更多，64.7%的護士報告他們每天督促病人進行漱口，而只有38.8%的護士報告說他們每天提供口腔衛生指導[38]。Malik 等[39]將計劃行為理論應用于探討影響卒中后口腔健康因素的研究中，對馬來西亞13 個中心的806 名護士進行了口腔護理意向和行為的大規模調查，2/3的護士為病人進行了一些口腔護理，調查結果顯示，護士的知識儲備、培訓經歷、獲取口腔衛生指南和工具包以及工作病房類型被確定為與口腔護理的意圖和行為相關的關鍵因素。由上可知，在臨床護理操作中，由于病人口腔狀況并不危及其生命，因而口腔護理及口腔保健相關指導也常常被醫務人員忽略，腦卒中后病人也不例外。目前，臨床上的口腔護理多注重危重病人，可是，存在認知障礙而未達癡呆標準的病人群體龐大，且該人群有一定的自主活動能力，對于他們的日?？谇磺鍧崳t護人員需要多些關注并進行相應指導。然而，醫護人員對口腔健康重要性的認知程度和口腔護理保健的相關知識都存在一定的缺乏，因此，提高醫務人員對PSCI 病人的口腔護理質量尤為重要。

3.2 腦卒中后口腔護理干預 腦卒中急性期口腔功能較易惡化。一項研究成立由口腔科和醫學專業人員組成的跨學科口腔保健小組，經過該專業小組的口腔護理，比較入院及出院時急性腦卒中病人的口腔狀況，口腔健康評估表（oral health assessment tool，OHAT）結果顯示，出院時OHAT 評分顯著下降，提示口腔健康狀況改善[40]。在一項隨機臨床試驗中，對入院的腦卒中病人即刻進行口腔衛生護理計劃，干預組口腔衛生狀況（包括斑塊指數、結石指數、O'Leary 斑塊指數）均較對照組有明顯改善[41]。另一項研究對院內100 例腦卒中康復病人每天進行兩次刷牙和午飯后漱口，1周后再次測量口腔健康狀況，89 名參與者的OHAT 評分都有所提高[42]。馬來西亞一項多中心隨機臨床對照試驗結果顯示，腦卒中住院病人實驗組和對照組牙菌斑水平組內變化明顯(P＜0.001)，組間差異無統計學意義(P＞0.05)，因而常規刷牙和強化的口腔健康促進計劃均可在腦卒中康復過程中成功地減少牙菌斑，且效果相當[43]。另外一項隨機臨床試驗表明，使用電動牙刷和1%氯己定干預卒中后病人口腔機會性病原體，可有效降低口腔機會性病原體的患病率[44]。王乾貝[45]進行了有關腦卒中住院病人口腔護理的循證實踐研究，為提高腦卒中住院病人的口腔護理效果及形成標準護理流程提供了一定的指導。由此可見，臨床上缺乏針對不同認知人群口腔護理的具體方案及標準，因而PSCI 病人按照認知能力不同怎樣進行口腔護理和相關指導有待進一步研究，當前各大醫院腦卒中后口腔護理方法各異，亦缺乏具體的效果評價，護理人員及多學科專業人士共同合作積極為腦卒中住院病人制定切實可行的口腔護理計劃和措施，不失為改善病人口腔狀況的有效途徑，如若提高該類病人的口腔狀況，尚需進行更多臨床實踐和研究。

4 小結

綜上所述，腦卒中病人的口腔衛生問題較為常見，認知功能障礙病人口腔健康狀況更為不佳，并且惡化的口腔問題對病人和疾病康復產生諸多不利影響。目前，國內關于PSCI 病人口腔健康的相關性研究較為匱乏，更多的研究集中在重癥病人的口腔護理，而忽視了腦卒中后有自主行為能力、存在認知障礙而非癡呆這部分龐大群體的口腔衛生。關于該類人群的口腔現狀、口腔護理措施及相應的口腔健指導多空泛且缺乏針對性，未能根據認知功能的劃分提供相應的分級口腔護理。其次，當前臨床口腔護理措施方法各異，缺乏規范的評價標準，口腔清潔保健效果亦缺乏質量評價。因此，如何改善PSCI 病人口腔健康狀況以及提供有效的護理干預措施和健康指導，是今后需要研究和解決的問題。希望未來更多的研究者能夠多關注PSCI 病人的口腔健康問題，尤其是PSCIND 群體，為此類問題的解決提供科學依據和參考。