情景模擬教學最佳實踐標準解讀：引導

陳 瑜，葛向煜

（復旦大學護理學院，上海200032）

情景模擬教學是模仿臨床真實環境，通過使用角色扮演、交互式視頻、模擬人等技術展示操作步驟、體現決策和評判性思維能力的一種教學方法[1]。它實現了從傳統模式的靜態教學到動態學習的飛躍，能激發學生的學習興趣、扎實理論知識、提高操作技能、提高學習效率，近年來已在護理教育教學中被廣泛使用[2]。但同時也存在一個問題，即很多情景模擬教學的開展基于教師的自身經驗或有限的理論、實踐學習，并沒有遵循最佳實踐標準。美國國家護理委員會（National Council of State Board of Nursing,NCSBN）于2011 年開展了一項全國范圍內的研究以評價情景模擬教學的效果[3]，結果發現，在護理專業所有核心課程中，情景模擬教學可有效代替高達50%的傳統臨床實習，而且可用于各種培養類型和不同地區的教育機構。但取得此效果的前提是教師必須遵循國際護理臨床模擬教學協 會（International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning,INACSL）制訂的“情景模擬教學最佳實踐標準”。INACSL 是一個致力于優化醫學模擬教學、提升病人安全服務的國際化機構，2009年開始關注模擬教學最佳實踐標準的制訂，于2010 年推出了第1 版，包括7 個方面38 條標準[4]。隨后又經過多次不斷修訂，2016 年INACSL 規范了標準的格式和內容，形成第3 版，包括8 個方面35 條標準，又于2017年新增營運相關實踐標準[5]。目前，最新的9 個方面最佳實踐標準包括模擬設計、結果和目標、引導、引導性反饋、學員評價、職業操守、模擬強化跨專業教育、營運和模擬術語[6]。本研究對最佳實踐標準：引導進行介紹和解讀。

1 情景模擬教學最佳實踐標準：引導的內容

引導是指通過行為幫人走出困境或是帶著人向某個目標行動。在情景模擬教學中，恰當、良好的引導是使得案例得以順利運行的保障，它可以幫助學生提高技能，探索評判性思維、問題解決、臨床推理和臨床判斷的思考過程，并將理論知識應用到一系列醫療環境下的病人照護中[7]。情景模擬教學最佳實踐標準：引導中共有5 條具體標準[8]：有效的引導需要有具備模擬教學技能和知識的引導者（即導師）；引導方法應與學生的學習、經驗和能力水平相適應；模擬案例運行前的引導方法包括準備活動和介紹，以幫助學生為模擬做好準備；模擬案例運行過程中所用的引導方法涉及傳遞提示性信息（預設的和/或未計劃的），旨在幫助學生實現預期結果；模擬案例運行之后和之外進行的引導，旨在支持學生實現預期結果。

1.1 標準1：有效的引導需要有具備模擬教學技能和知識的引導者 引導者在情景模擬教學中提供指導和支持，對于學生而言起到了很重要的幫助作用。引導者本身應該具備職業操守并以身作則，能運用諸如經驗理論、情境理論、建構主義理論等各種理論指導模擬教學，能夠根據模擬案例構造臨床情景并保證各種模擬技術、設備的使用。應該意識到教學過程中涉及各種不同的人，比如學生、其他教師、技術人員等，人員多樣性會影響模擬的過程[9]，要保證模擬教學的順利開展，應對其他參與人員進行培訓。引導者應該運用一定的引導技能，比如創造安全的學習伙伴關系，開發一個動態的目標導向過程，協調學生間的矛盾，鼓勵評判性思維和反思性思考[10]，識別學生的知識和行為表現之間的差距，根據學生的行為提供準確、具體和及時的反饋，以及在案例運行結束后進行基于理論的引導性反饋。另外，每次模擬教學前，引導者必須非常熟悉各環節及要素，比如案例、案例運行前的介紹內容、案例運行中的信息提示方法、引導性反饋方法、評價方法等，從而對教學有一個全面的把控。引導者需要通過參加各種課程/培訓進行能力提升，如美國護理大聯盟（National League for Nursing,NLN）的模擬教育創新資源（SIRC）課程、護理模擬教學工作坊（SESN）等，并在實踐中不斷評估、思考、加強這些能力，以更好地應對和開展模擬教學。

1.2 標準2：引導方法應與學生的學習、經驗和能力水平相適應 任何的教學方法都要以學生為中心，根據學生的層次、掌握的知識水平和技能、學習風格等有的放矢地使用。引導方法也不例外，應受學生特點驅動，與學生的學習、經驗和能力水平相適應。因此，在模擬教學開始前，應對學生進行需求評估，評估他們的知識、技能、態度水平（如處于Kirkpatric 評估模型的哪個層次）、背景（如學習背景、來源等）、學習風格（如屬于Kolb 的學習風格理論劃分的哪一風格）等，引導者在此基礎上選擇并確定合適的引導方法。此外，引導方法的選擇還要考慮模擬類型。使用模型人、標準化病人、虛擬病人、局部模型等不同器具開展模擬，其引導方法各不相同。確定了引導方法后，在模擬教學過程中，不同的引導者要使用一致的引導方法，以保證情景模擬的標準化[11]。

1.3 標準3：模擬案例運行前的引導方法包括準備活動和介紹，以幫助學生為模擬做好準備 一個好的模擬教學從好的介紹開始。引導者在案例運行前要進行結構化、前后連貫的介紹。與學生回顧此次模擬教學需要具備的知識和技能，討論如何創造和維持安全的、非競爭性的學習環境，即在整個模擬教學中都要遵循正直、信任、尊重、保密的原則。告訴學生在案例運行過程中會不可避免地發生錯誤，但這是學習的過程，不要太擔心，可以在引導性反饋環節對錯誤進行反思。與學生簽訂虛構協議[12]，即告知學生這是一個模擬的環境，模擬環境下的學習與真實情況會難以避免地存在不同之處，但希望他們像在臨床遇到真實病人一樣盡力做到最好。引導學生熟悉模擬環境、器具、可用的設備等，向他們提供關于案例的背景信息、通過模擬教學所要達到的目標以及案例運行的時間，分配角色并清晰描述角色任務。告訴學生在案例運行過程中若需要聯系其他人或尋求幫助時可采取的方法。若時間允許，可留出一定時間讓學生為案例運行做準備。引導者可準備一份介紹內容或框架，以免發生信息的遺漏，同時也對不同引導者、不同模擬案例起到規范化、標準化的作用。

1.4 標準4：模擬案例運行過程中所用的引導方法涉及傳遞提示性信息（預設的和/或未計劃的），旨在幫助學生實現預期結果 在案例運行過程中，可根據學生的行為傳遞提示性信息，以吸引學生注意、理解或理清案例的實際情況，推進案例運行，幫助他們向預期結果努力[13]。提示信息可以根據常見或預期的學生行為預先設定，在模擬案例設計時即加入。比如學生在與病人、家屬的對話中獲得預先設想的提示。也可以根據學生意料之外的行為給予非計劃中的提示，這種非計劃中的提示由引導者根據案例運行情況決定，目的是讓案例得以繼續運行。傳遞提示的方法包括口頭的（通過病人、醫護人員、家屬或其他人員提供）、視覺的（比如監護儀上生命體征的變化）以及其他數據顯示的（比如實驗室檢查結果）等。值得注意的是，不管采取何種方法，都要盡可能保證案例的逼真度。此外，多組學生運行相同的模擬案例時，引導者要使用一致的方法傳遞提示性信息，避免“即興表演”，以確保情景模擬的一致性和標準化。

1.5 模擬案例運行之后和之外進行的引導，旨在支持學生實現預期結果 模擬案例運行之后最主要的環節就是進行引導性反饋，要遵循引導性反饋的最佳實踐標準開展。模擬教學結束并不意味著引導的結束，學習是一個連續的發展過程，學生可能會經過一段時間的思考、對新知識的消化或發現臨床實際與模擬經歷不一致后產生新的問題，形成新的思維框架和思維方式，這時就需要引導者給予進一步的幫助和支持，引導學生達成目標，實現他們的預期結果。模擬案例運行之外的引導正是提供了連續的過程性反饋，彌補學生知識、技能的不足，進一步提高他們的能力。在這個過程中，也可以發現學生尚未完全掌握的知識點，以作為今后的教學改進內容，達到教學閉環式上升的目的。

2 小結

在情景模擬教學應用廣泛的護理教育領域中，INACSL制訂的最佳實踐標準是開展模擬教學的基礎，為管理、評價和改進模擬教學提供了指導，能提高模擬教學的科學性。各院校、醫院或其他機構應對照此標準審視目前模擬教學的開展情況，尤其是與引導相關的5 條標準，尋找差距，結合機構自身的實際情況進行改進，從而實現教學效果的最優化。