新式內鏡微創保膽技術的現狀與發展*

劉京山

（北京大學首鋼醫院 普外科，北京100043）

保膽手術是以保留膽囊及器官功能為前提[1]，達到治療膽囊結石或良性息肉的一種治療方法，其特點是術者主動保留膽囊及器官功能，在術中取凈結石及息肉。因病情較重無法切除膽囊而被迫膽囊造瘺者不納入其中。

1 保膽手術的概況

1.1 膽囊造瘺術

膽囊造瘺術早在1867年已有報道[2]，由醫師主動保留膽囊以治療疾病的手術最早報道于1878年[3]。而使用內鏡去除膽囊結石保留膽囊的手術最早報道于1988年[4]，其手術方法是切開膽囊，用超聲碎石設備將膽囊內結石擊碎，沖洗膽囊腔，放置膽囊造瘺引流管，術后兩周拔除引流管。由于對膽囊壁、膽囊管探查處理的缺陷，導致術后復發率和結石殘留率均較高[5]。這種保膽手術方法已在臨床停用。

1.2 新式保膽術

真正的新式內鏡微創保膽手術，是張寶善在總結了以往舊式保膽手術經驗的基礎上，于1992年提出并首先開展的，強調一定要在使用膽道鏡的前提下完成手術；不使用膽道鏡的保膽手術，不是真正的保膽手術，新式內鏡微創保膽手術在臨床應用以來，取得了滿意的臨床效果[6]，近年來受到了廣泛關注。

2 新式保膽手術的技術特點

張寶善提出的新式內鏡微創保膽手術理念與以往的舊式保膽手術理念有著本質的不同。舊式保膽手術只能取出膽囊內的結石，存在膽囊息肉者不能做保膽手術。

2.1 新式保膽手術與舊式保膽手術的3個區別

新式保膽手術應注意：①取凈膽囊腔內的游離結石或息肉；②探查膽囊管保證膽囊管內無結石且通暢；③要處理膽囊壁的病變。只有做到這3點才是符合新式保膽手術的原則[7]。舊式保膽手術只限于取出膽囊內結石，忽略了導致復發最重要的因素：膽囊壁病變的處理。現代新式保膽手術與舊式保膽手術最大的區別是：能在膽道鏡的直視下，將結石或息肉完整取出，這樣既去除了膽囊內的病變，又保留了仍有功能的膽囊[8]。

2.2 新式保膽手術需符合適應證

現代內鏡微創保膽手術不僅局限于手術過程，術前對膽囊病變程度和膽囊功能的判定也是十分關鍵的，只有膽囊病變程度不嚴重、膽囊功能基本正常的膽囊才可能進行保膽手術。保留膽囊手術一定要符合適應證，并不是所有的膽囊結石和息肉都能保留膽囊，要嚴格按照《內鏡微創保膽手術指南（2015版）》[7]（以下簡稱《指南》）和《內鏡微創保膽手術治療膽囊良性疾病專家共識（2018版）》[9]（以下簡稱《共識》）的要求來選擇保膽患者，切不可濫用保膽手術。一個不規范的保膽手術給患者帶來的危害，可能比切除膽囊更大。

2.3 注意事項

除手術外，術后對膽囊的保護也是保膽技術的重要環節。在膽囊結石和膽囊息肉的真正病因沒有明確前，現今還沒有一個完美的解決方案，但是飲食和生活方式與膽囊結石和膽囊息肉的形成息息相關[10]。術后改變不健康的生活方式，服用一段時間的預防復發藥物也是關鍵。手術前膽囊功能的評定、規范的手術操作、術后預防復發的措施等，這些都是決定保膽手術效果的關鍵。

3 保膽手術后結石復發

3.1 術后復發

內鏡微創保膽手術的術后復發問題，是保膽手術爭議的焦點，保膽術后結石復發是個不爭的事實。張寶善[11]曾提出，保膽手術后結石復發率不高。如何看待保膽手術后的復發問題，應該要以充分的數據為前提去分析。舊式保膽手術復發率可達30.00%以上[12]，新式內鏡微創保膽手術復發率已降至10.00%以下[13]。在嚴格按照保膽手術指南和專家共識的要求下進行手術，術后復發率不高。關于復發率有幾個問題：①舊式保膽與新式保膽手術在理念、手術方式及術后預防復發的措施方面均有明顯不同，不可用舊式保膽手術的效果來評價現代新式保膽手術；②保膽手術復發率的高低與手術是否規范有很大關系，對保膽手術的評價不可一概而論。30年來，由張寶善創立的新式保膽手術水平有了很大的提高，復發率已經得到了很好的控制。

3.2 術后隨訪

北京大學首鋼醫院與北京大學公共衛生學院聯合報道了612例保膽患者，術后隨訪15年，復發率只有5.11%[13]；張寶善等[14]報道了14 組共1 520例膽囊結石保膽患者，術后隨訪2～17年，復發率只有2.00%～10.00%；北京協和醫院216例患者保膽手術后6、12 和24 個月的復發率分別為2.30%、3.70%和7.60%[15]；蘇州醫科大學第二附屬醫院對517例行保膽術的患者隨訪3～54 個月，復發率為1.20%[16]；英國伊麗莎白女王醫院對988例行保膽術的患者進行隨訪（隨訪時間不詳），復發率為5.00%[17]。目前，有大量的中外文獻[13-17]報告表明，內鏡微創保膽手術治療膽囊結石療效確切，復發率沒有超出正常人群膽結石的發病率，均在10.00%以下，90.00%的保膽患者能夠獲益。

4 國內外開展保膽手術的現狀

4.1 國內外現狀

目前，內鏡微創保膽手術已在國內逐漸普及。據2020年全國內鏡微創保膽高峰論壇統計，國內開展保膽手術已超過500家，每年完成保膽手術約60 000例。內鏡微創保膽技術已寫入大學教科書[18]，2008年成立了中國醫師協會內鏡醫師分會微創保膽委員會，制定了《內鏡微創保膽手術取石（息肉）技術規范》[19]、《內鏡微創保膽手術指南（2011 版）》[20]、《內鏡微創保膽手術指南（2015版）》[7]、《內鏡微創保膽手術治療膽囊良性疾病專家共識（2018版）》[9]以及《中藥在內鏡微創保膽手術中的應用（2016版）》[21]等。近年來，國外有關保膽取石的論文也多有報道，美國印第安納大學醫學院2016年報道了經膽囊穿刺取石的保膽手術[22]；1990年英國HAMILTON報道了24例小切口微創保膽手術，僅1例復發[23]；1991年LEAHY對36例膽囊結石患者行小切口保膽取石術，隨訪36 周無復發[24]；1999年FRIMBERGER 報道了65例腹腔鏡下保膽手術，其中50例術后隨訪5年，有10例復發[25]；1997年URE 報道了9例微 創保膽術，均一期縫合膽囊切口，術后隨訪20 個月，膽囊功能正常，無復發[26]；2009年西班牙ROQUéS報道了16例保膽手術，術后隨訪6年，均無復發，膽囊功能正常[27]。

4.2 西方國家與我國保膽手術的差距

西方國家醫生不做保膽取石手術的說法并不確切。在膽囊切除手術之前，西方就有了比較粗糙的保膽手術，時至今日西方國家仍有醫院在開展保膽手術，只是由于內鏡技術的差異，西方內鏡保膽手術主要采用5 孔法[26]，術后仍要放置膽囊引流管[28]，與我國的微創保膽手術差距明顯。

5 保膽手術目前存在的問題

5.1 存在復發可能

內鏡微創保膽手術只是治療膽囊疾病的方法之一，并不能解決膽囊疾病的所有問題，就像治療其他疾病的手術一樣，都存在復發問題。縱觀國內外保膽文獻，保膽手術復發率均不高，大部分低于正常人群膽囊結石的發病率，也大大低于其他疾病手術治療的復發率。

5.2 手術規范性

手術規范性是影響保膽手術發展的關鍵。不可否認，內鏡微創保膽手術的規范性還沒有得到充分重視。部分醫生沒有經過培訓，不按照保膽規范指南就盲目開展保膽手術，導致術后效果差、復發率高，這不是手術本身的問題，而是沒有按照手術規范做導致的。內鏡微創保膽手術遠比想象的復雜，不僅要取出結石，還要處理膽囊壁病變，同時要處理膽囊管內結石，且要術后預防結石復發，每一個環節都不可缺失，保膽手術效果才能理想。保膽術后仍要防止結石再形成，除生活方式要注意外，還要服用一段時間的預防復發藥物。目前，《指南》[7，20]和《共識》[9]推薦術后服用一段時間膽酸類藥物或利膽類中藥。

6 保膽手術的發展前景

6.1 為患者提供了新的選擇

內鏡微創保膽手術與膽囊切除一樣，為治療膽囊疾病提供了一種新的選擇，保膽手術的發展對設備器械有較高的要求。如果將大數據與內鏡技術結合起來，把膽道鏡下的圖像利用大數據技術存儲，當數據積累到一定數量級別時，就可以進行數據比對；如果把超聲、共聚焦和窄帶內鏡成像（narrow band imaging，NBI）等技術與膽道鏡技術結合在一起，術中就可以辨別結石是否取凈，還能得到術后復發概率等數據[29]，這將對保膽技術產生巨大的推動作用。

6.2 長期療效

保膽手術的長期療效要通過遠期隨訪來得到證實，任何只做手術不隨訪的做法都是短期行為。保膽手術要想獲得遠期療效的數據支撐，一定需要長期隨訪才能得出可靠數據。基礎科研還要進一步加強，雖然膽囊的功能早有定論，但是對于膽囊病理生理的基礎科研仍要深入，沒有基礎理論研究的支撐，保膽技術是無法發展的。