新型冠狀病毒肺炎中醫診治思路之我見?

董國菊

(中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

1月25日，筆者作為國家中醫醫療隊的一員，出發來到武漢金銀潭醫院，親臨一線診治確診的新型冠狀病毒肺炎50余例，結合各位專家的學術觀點和自己的臨證體會，談談筆者對新型冠狀病毒肺炎中醫診治思路的一點想法。

1 新型冠狀病毒肺炎的中醫病名

隨著疾病譜的不斷發展，中醫也需要對新出現的疾病冠之以自己的命名。新型冠狀病毒肺炎屬于中醫哪種病范疇？非傷寒。吳又可在《瘟疫論》中談及“傷寒不傳染，時疫多傳染，傷寒邪從毛竅入，時疫邪從口鼻入”，非溫病?！峨y經》講“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！闭J為這些都不是傳染病，隸屬于廣義傷寒。中醫對于傳染病的稱呼在吳又可的《溫疫論》中明確提出，該書對當時傳染病的稱呼為“疫病”。疫：瘟疫，疾病名。《說文解字》對疫的解釋是：民皆疾也。疫是中醫對流行性急性傳染病的統稱。也就是說，新型冠狀病毒肺炎屬于疫的一種。自古以來，中國大大小小的疫情一直沒有間斷過，如麻風疫、鼠疫、天花、大頭瘟疫、SARS以及此次的新型冠狀病毒肺炎。為區別于以往的疫情，筆者認為中醫可以稱之為新型冠狀病毒肺炎疫。

2 新型冠狀病毒肺炎的中醫病因

2.1 新型冠狀病毒肺炎系感受“癘氣”

張仲景提出“千般疢難，不越三條。一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！敝嗅t病因分外因，內因和不內外因，據此可以確定的是新型冠狀病毒肺炎屬于外因。

外因即外感病因來源于自然界，包括六淫和癘氣，多從肌表、口鼻侵入而發病。六淫是風、寒、暑、濕、燥、火6種外感病邪的統稱。六淫的形成是氣候變化異常，六氣發生太過或不及，由對人體無害轉化為對人體有害成為致病的因素。要特別注意的是，宋·陳無擇在《三因極一病證方論·卷二》提到：“夫六淫者，寒暑燥濕風熱是也”“然六淫天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合于臟腑，為外所因?！币簿褪钦f，六淫是常氣，是不傳染的，而新型冠狀病毒肺炎是傳染性疾病，感受的是非常氣，也就是異氣，即癘氣。

2.2 新型冠狀病毒肺炎發生和流行的因素

新型冠狀病毒肺炎發生和流行的因素就是癘氣發生和流行的因素。癘氣是天地之間的一種異氣、雜氣，異在不同于六氣，雜則融合了六氣，其發生與流行的因素有以下幾點。

2.2.1 氣候反常 時令不當，非其時而有其氣。《禮記·月令》多次提到“疫”：“孟春行秋令，則民大疫”“季春行夏令，則民多疾疫”，均是此意。2019年武漢氣溫高且持續干旱少雨，入冬以來氣溫也是居高不下，當寒不寒，腎氣無法潛藏。《黃帝內經》指出：“冬不藏精，春必病溫”“冬傷于寒，春必溫病”。冬天屬陰，寒亦屬陰，兩陰相重，重陰必陽，與正氣相持 (伏氣)不即發病，至春天乃發[1]。

2.2.2 環境污染和飲食不潔 禽畜養殖污染、空氣污染、土壤污染、地下水污染等皆是癘氣流行的原因，武漢華南海鮮市場作為始作俑者與禽畜污染、亂捕亂殺密切相關。

2.2.3 社會因素 交通便捷、人口密集、預防隔離不當等因素。武漢是人口密集的大都市，交通便捷，又在新型冠狀病毒肺炎疫情之前舉辦過大型國內國際活動，這些都可能成為潛在的發病原因。

2.3 癘氣所致新型冠狀病毒肺炎發病特點

癘氣是一種具有強烈傳染性和致病性的外感邪氣。癘氣通過空氣和接觸傳播，主要從口鼻、肌膚而入致病，也可隨飲食入侵或者由蚊蟲叮咬而發。癘氣導致的新型冠狀病毒肺炎發病有三個特點：一是傳染性強，易于流行。這一點從每天新增的確診病例數就能得到見證；二是特異性強，癥狀相似。吳又可《瘟疫論》曰“一病自有一氣”；《素問·遺篇刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！贝舜涡滦凸跔畈《痉窝字饕Y狀是發熱、咳嗽、氣喘，根據個人體質、地域的不同又伴見口干、口苦、腹瀉等不同癥狀；三是發病急驟，病情危篤。曹植《說疫氣》中形容：“家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀?；蜿H門而殪，或覆族而喪?！贝舜涡滦凸跔畈《痉窝椎奈Ｖ匦途途哂衅鸩〖斌E、進展迅猛的特點，且年齡大、合并癥多、正氣不足多見。

3 新型冠狀病毒肺炎的中醫病性

關于新型冠狀病毒肺炎的中醫病性見仁見智，目前仍無統一觀點。

3.1 癘氣本無“性”

吳又可在《溫疫論》中提出：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，這種異氣即癘氣。從字面意思看，似乎是說癘氣沒有病性，但實則不然?！稖匾哒摗氛J為，傷寒等病是由于感受天地之常氣而致病，而“疫病”則是“感天地之疫氣”致病。這種疫氣(即癘氣)不同于風寒暑濕燥火這些常氣，并不代表其沒有病性。但是癘氣的病性卻非能直接明了。劉河間作《原病式》：“蓋祖五運六氣，百病皆原于風寒暑濕燥火，是無出此六氣為病者。實不知雜氣為病，更多于六氣為病者百倍，不知六氣有限，現下可測，雜氣無窮，茫然不可測也。專務六氣，不言雜氣，焉能包括天下之病歟！”這里的雜氣，就相當于后來吳又可提出的癘氣，可見癘氣病性之復雜，非單純的或寒或熱或暑或濕所能明了。癘氣作為天地之間的一種異氣，異在不同于六氣，作為一種雜氣，又雜在融合了六氣。

3.2 疫病可有“性”

吳又可在《瘟疫論》里指出“一病自有一氣”，這一氣就是這次疫病的共性特點和規律。而我們治療傳染性疾病，就在于求同找同，只有找到共性的東西，才能解決問題。

3.2.1 寒濕疫觀點 以王永炎院士[2]為代表的一部分專家提出寒濕疫觀點，認為新型冠狀病毒肺炎屬于中醫“寒疫”范疇，病因是伏燥在先，寒或濕寒居后。首要病機為疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺胸，危險正氣，導致氣機痹阻，升降失常，元氣虛衰。

3.2.2 濕毒疫觀點 以苗青[3]、王玉光[4]等專家為代表提出濕毒疫觀點，也是結合武漢當地地理特點和暖冬反常氣候特點，出現至而不至、當寒不寒、濕氣較重的特點，認為此次新型冠狀病毒肺炎屬于濕邪為患，以濕毒疫為其命名。

3.2.3 燥濕論觀點 顧植山曾對新型冠狀病毒肺炎疫情的五運六氣授課分析中談到，由于客氣的變化，春節前后疫情的病性是有動態變化的。認為目前歲氣交接之際，又有三年化疫的伏邪因素，病機錯綜復雜又隨時變化，目前以燥和濕最為多見。

3.2.4 濕熱論觀點 筆者是1月25日到武漢的，當時天氣確實以濕冷為主，但是從臨床接診的患者來看(這些患者基本都是發病1周以上，經地方醫院治療無效且確診后轉入我院)，患者主癥有發熱、乏力、咳嗽，后期有喘促，兼證主要有納差、口干、口苦、舌苔厚膩者居多(白厚/黃厚/白膩/黃膩)，濕邪、熱邪都具備。所以從病性上講，筆者更傾向于濕熱。故先以證推因，這些患者當有濕熱交織。

寒濕之地何來之熱？我們說“春夏養陽，秋冬養陰”，為什么春夏陽氣盛要養陽，因為陽越于外，內臟陽不足，所以容易夏季腹瀉；同理，冬天陽氣潛藏于內，加之寒濕之地腠理閉塞，更易郁而化熱。之前也提到“冬傷于寒，春必溫病”。冬天屬陰，寒亦屬陰，兩陰相重，重陰必陽。結合臨床患者發熱、舌苔厚膩、口干口苦、腹瀉、大便黏滯不爽，筆者傾向于濕熱多見。

4 新型冠狀病毒肺炎的中醫病位

4.1 從表里定病位，病位在半表半里之間

患者潛伏期長，基本起病即是發熱，少有鼻塞、流涕、惡寒等表證。發熱之后即開始出現轉歸，一部分進展迅猛嚴重，一部分逐漸恢復向愈，所以說病位在半表半里之間。此處的半表半里包括兩個層面，一是上下的半表半里之間。伏脊之間去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，這就是我們所說的膜原。《素問·瘧論篇》言：“邪氣內薄于五臟，橫連募原也”。募原又稱膜原，膜者，橫膈之膜，原者，空隙之處，外通肌腠，內經胃腑，三焦之關鍵，內外交界之地。吳又可在《瘟疫論》中給出了更好的解釋：邪氣盤踞于膜原，內外隔絕，表氣不能通于內，里氣不能達于外。正因為膜原病位的特殊性，所以患者初期既沒有表證也沒有里證，臨床表現為潛伏期長；二是內外的半表半里之間、少陽膽經和厥陰肝經。少陽膽經屬于陽性的半表半里，厥陰肝經屬于陰性的半表半里。肝膽樞機負責樞轉陰陽，如果樞機功能失常則氣機不利，水道不調，或氣機郁滯，或水液代謝紊亂。為什么患者轉歸不同，有的急劇加重，有的則好轉甚至痊愈？就在于肝膽樞機乃正邪交爭之處，邪盛則進里病危重，正盛則邪退表病輕淺。

4.2 從衛氣營血定病位，病位主要留戀在氣分

患者以發熱為主，舌苔厚膩，口干口苦，脈數，這都是熱盛傷津、留戀氣分不解。極少數危重患者會出現逆傳心包或者熱入營血。

4.3 從五臟定病位，病位在肺、脾、肝、膽

癘氣自口鼻而入首先犯肺，因為性質以濕熱為主，濕熱困脾，納差、腹脹滿、腹瀉、大便黏膩等兼證就表現出來了。肝膽濕熱，肝郁熱熏蒸膽汁循經上行，臨床就表現出口干、口苦，有時脅肋脹痛。

5 新型冠狀病毒肺炎的病機

有了病因、病位、病性，其實病機就可以彰顯出來。“正氣存內，邪不可干” “邪之所湊，其氣必虛”。新型冠狀病毒肺炎的發病基礎是正氣不足，正氣不足的人就是易患人群[5]，所以基本病機是本虛標實。從新型冠狀病毒肺炎的預后來看，高齡、基礎疾病多的患者死亡率高。癘氣襲人，依據個人體質不同，有寒化濕化熱、濕化熱化燥的不同，雖有寒熱錯雜但以濕熱內蘊為主，或濕多熱少，或濕少熱多，或濕熱交織。濕熱蘊結體內，臟腑經絡運行受阻。濕熱入肺則發熱、身熱不揚、脈數，濕熱蘊脾則舌苔厚膩、脘腹脹滿、納呆或有腹瀉，肝膽濕熱則口干口苦、胸脅脹滿。概括來說，新型冠狀病毒肺炎疫的病機是正虛邪實、濕熱內蘊。

6 新型冠狀病毒肺炎的辨病辨證施治

新型冠狀病毒肺炎疫情當前，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局共同組織專家論證，出臺了新型病毒肺炎診療方案[6]。在診療方案中，中醫治療新型冠狀病毒肺炎疫按照病程分為初期、中期、重癥期和恢復期4期。這個思路非常好，針對癥狀類似、病機相近的同一種病先辨病論治，求同求規律，方便推廣驗證。并針對這4個不同階段給出了主癥、理法方藥，早期辨證以寒濕郁肺為主，方以平胃散加減；中期疫毒閉肺，以宣白承氣湯合達原飲加減；重癥期內閉外脫，給予參附湯加山萸肉回陽固脫；恢復期脾肺氣虛，給予六君子湯加減。

應該說這4期的立法是契合臨床實際的，但是在遣方用藥上還需要結合患者個體差異進行藥量與藥味的具體加減。如患者口干口苦、胸脅苦滿，一定要用到柴胡劑，四逆湯、小柴胡湯都可以加減或者合方用于早期；中期如柴芩清膽湯、柴胡達原飲都可以用；危重期一般是正虛邪實，這個時候補氣固脫一定要有，但舌紅絳少苔、舌苔厚如積粉的用藥要拿捏分寸，這往往就是預后轉歸的分水嶺。除了口服中藥，這個時候還可以配合中藥血必凈[7]、喜炎平[8]或者痰熱清[9]靜脈輸注，這些藥物既有一定的抗炎作用，又不會導致腸道菌群失調?；謴推诟侵兴幧坪笳{治的優勢之處，這個時候雖然核酸轉陰，但是患者肺部炎癥并沒有完全吸收，癥狀也往往沒有完全緩解，這個時候西醫既不適合抗炎也不適合抗病毒治療，而患者也十分擔心病情的反復。出院后患者繼續服用中藥補虛祛余邪，可以促進患者恢復，減少病情反復。

這是筆者對新型冠狀病毒肺炎疫中醫診治的一點思路，疫情當前惟愿愚者千慮或有一得。望中醫人求大同存小異，共同面對克服疫情，以彰顯中醫優勢而造福百姓。