引經藥臨床應用探微

邵彩林，吉訓超

(1.廣州中醫藥大學，廣州 510405； 2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405)

對于引經藥的認識，大多認為是某味藥在治療上對某臟腑起著顯要作用，或引導其他藥物對某一臟腑更好的發揮作用，是導使全方藥物發揮的專主。然古代醫籍中對引經藥物的具體論述并不多，對于1首方中何是引經藥、引經藥物如何選擇方面及引經藥的實質是什么尚未論述清楚，遂有必要進一步討論。

1 引經溯源及何是引經藥

對于引經藥的描述最早見于《神農本草經》，稱官桂“為諸藥先聘通使”，此處僅是說官桂為諸藥的通使，相當于古代使臣的意思，兩國欲想交好，必先派使臣前去談判，掃除障礙，使往來的道路通暢，才可相互通商、交流，是為對引經藥物描述的雛形。在宋代《本草衍義》中記載：“蓋桑白皮行水，意以接螵蛸就腎經。[1]”這里所說的桑白皮是引桑螵蛸入腎經之藥，但未明確提出引經藥的概念。引經概念的提出源于金元時期張元素，他在《珍珠囊藥性賦》中對每味藥幾乎都有“歸經”和“引經”的記載，如“桔梗，清肺氣，利咽喉，其色白，故為肺部引經，與甘草同行，為舟楫之劑”；又如稱升麻：“若補脾胃，非此為引用不補”[2]，明確提出桔梗、升麻分別為肺部、脾胃引經藥。明·李時珍在《本草綱目》中收納歸結了各經的引經藥，至此看似引經藥的概念已明確，但其在具體方中到底何藥才是引經藥并不知道。明·何柏齊在《醫學管見》中說：“引經即引治病之使”，此處說出引經藥即為使藥，引即為使。引經即為使藥，應臣為使，其主要功效應與主方相類似，歸經乃是病變之專所，劑量宜輕。引經只是使藥的部分作用，引經也只部分是使藥。然有些方中引經之藥亦可為君臣，如石膏湯中之石膏即為君藥，引全方專入陽明經之要藥。在1首方中，雖全方藥物主要歸經及功效多一致，但引經藥多是對某些臟腑、經絡的病證能選擇性起到主導治療作用的藥物。且1首方中可單味藥為引經藥，如五苓散中的桂枝，也可2種及以上為引經藥，如血府逐瘀湯中牛膝與桔梗[3-4]。

2 引經藥的功用實質

引經藥的應用可達承上啟下、導龍入海之功，確有畫龍點睛之趣。尤在涇在其《醫學讀書》中說：“兵無向導則不達賊境，藥無引使則不通病所。[5]”古人對于引經藥的作用多認為是“引經報使”，近年來隨著引經藥的發展及臨床應用的重視，中藥引經的作用歸納有引藥物歸經，即全方藥物歸經的先驅，如龍膽瀉肝湯中之柴胡；引藥至病所，即全方藥物之向導，如血府逐瘀湯中之桔梗，少腹逐瘀湯中之炮姜；引正氣歸宅多指引火歸元，使陽氣內收、下降，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯，傷寒中之本方原是治療因“火逆下之”誤治引起的亡陽兼表邪不解證，亡陽引起腎中真陽外散，遂方中加龍骨牡蠣引陽氣下降，潛藏于腎中；金匱腎氣丸中之肉桂在其中應用就是引火歸元之意；引病邪外達，即在全方中應用具有因勢利導之意，如血府逐瘀湯中之牛膝，即是引胸中之血下行之意。綜上可以看出，引經藥不只是單純引諸藥直達病所，更多的是通過調理臟腑功能、調和氣血津液，以利諸藥功用得到更好的發揮[6]。引經藥率諸藥直達病所，并可通過調理病變臟腑自身功能以助正氣抗邪。如五苓散中桂枝的應用，五苓散治療下焦蓄水證，水蓄膀胱，小便不利。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，遂方中加用桂枝除引藥達太陽膀胱經、解傷寒未解之表邪外，更多的是取其溫陽化氣之功，以助利水。在《素問·至真要大論篇》中說：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平。”在治病時，祛邪藥物以其能祛除邪氣而有助于恢復臟腑經脈之功能；反之，調節臟腑經脈功能的藥物，也有助于祛邪，二者相得益彰。

3 臨證如何選用引經藥

到目前為止，引經藥的應用多存在經驗用藥的基礎上，理論上還未能達到精辟之說，實踐上難以直觀量化或缺乏客觀性，且各家學派有各家學派的看法與用藥不同。但歸根結底，引經藥物的應用選擇離不開以下幾點：藥物的藥性及歸經、治法治則、組方配伍、藥物的劑量、藥物的炮制、病勢影響、煎煮或服用方法[7]。引經藥的臨床具體選用可歸納為以下幾點。

3.1 按辨證選用引經藥

引經藥可引藥入經，有“引經報使”之意。在方中具有“先驅”作用，臨證辨明疾病屬何經何臟，而選用該經或該臟的引經藥，可使全方藥力直達病所，從而提高臨床療效。六經辨證引經藥選用：太陽經多選用羌活、川芎，陽明經多選用葛根、白芷，少陽經多選用柴胡、黃芩，少陰經多選用細辛、獨活，厥陰經多選用吳茱萸、柴胡，太陰經多選用蒼術、升麻。臟腑辨證引經藥選用：肺臟如白芷、蔥白，脾臟如升麻、蒼術，心臟如黃連、連翹心，肝臟如吳茱萸、柴胡，腎臟如肉桂、獨活。三焦辨證引經藥的選用：吳鞠通在《溫病條辨》中言：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉。”遂上焦引經藥多選用質輕氣薄之藥，如桔梗、麻黃、川芎、柴胡之類，中焦引經藥多選用藥性平和之藥，如白術、茯苓、黃芪之類，下焦多選用質重味厚之藥，如牛膝、琥珀、代赭石之類。衛氣營血辨證引經藥的選用：如入衛分、氣分引經藥多選用薄荷、銀花、石膏、知母之類，入營血分引經藥多選用玄參、犀角、丹參之類。

3.2 按病變部位選用引經藥

臨床直接用引經藥引諸藥直達病所者眾多。《丹溪心法》曰：“在上者，加羌活、威靈仙、桂枝；在下者，加牛膝、防己、木通、黃柏……凡治痛風，取薄桂味淡者，獨此能橫行手臂，領南星、蒼術等藥至痛處。[8]”如桑枝、羌活善引諸藥達上肢，獨活、牛膝善引諸藥達下肢；病位深淺用藥亦有別，病在肌膚經絡者，一般用防風、桂枝、蟬衣等辛散之藥，在筋骨者用草烏、附子及杜仲等藥。

3.3 炮制可改變藥物的性能

引經藥的引經作用并非一成不變，引經藥的引導作用隨炮制不同發生變化，遂臨床選用引經藥時，還需注意炮制方法。如土炒入脾，鹽炒入腎，醋制入肝，蜜制歸肺，酒炒上行。

3.4 按照治則治法選用引經藥

不同治則治法中同一引經藥的作用不一樣，其功效也不同[9]。如以補氣升提為主，引經藥多選用葛根、黃芪之類，既可引藥入脾經，又可補益中氣以助升提；如主在疏肝理氣，多選用香附、柴胡之類，既可疏理肝氣，又可引藥入肝經。

3.5 藥物劑量直接影響引經藥物作用

有研究表明，引經藥的作用取決于劑量，不同劑量作用效果不同甚至相反[10]。如升麻在補中益氣湯中，其用藥劑量宜小，主要是升發人體陽氣，有升陽舉陷之功，與脾主升之生理功能一拍即合。而升麻在閻氏升麻葛根湯中用量較重為君藥，其作用為解肌透疹之用。再如在清胃散方中，其用量較大，非取其辛散升發之用，而是取其清解陽明熱毒之功效，此用藥之微不得不辨。引經藥起到“引經報使”作用，一般用量不宜過大，為一般常用的中等量，以達引經藥入病所為目的。如果引經藥又為方劑中之主藥者，用量可偏重。

4 兒科臨床引經藥選用

筆者導師從事兒科臨床工作及教學數十年，臨證經驗豐富，對小兒疾病運用引經藥具有自己的獨特見解。他認為小兒臟氣輕靈，既病也易趨康復，加之小兒服藥困難，其認為只要辨證準確，只需稍用藥或祛邪或扶正，便可使陰平陽秘，具體應用歸納如下。

4.1 外感發熱

單純壯熱(體溫>39 ℃)用陶氏柴葛解肌湯，壯熱伴有咳嗽者用麻杏石甘湯，發熱(中低熱)伴有咳嗽者用桑菊飲加石膏。以上方中均有石膏，石膏不僅可使肺熱清復其宣降功能，咳嗽止、熱退，并可引全方入肺。再根據病位不同，偏于氣分者加竹茹、青蒿，偏于血分者加狗肝菜、蠶沙。

4.2 陽氣不振

平素對周邊事物缺乏興趣，不喜與人交談者，多認為是陽氣不振、腦髓失于溫養，在辨證基礎上用升麻、柴胡之輩，以升陽助氣并引諸藥及氣血上達頭目。

4.3 咳嗽

咳嗽伴有大便不通用龍脷葉，龍脷葉甘淡性平，專入肺與大腸經，既可清肺化痰止咳，又可潤肺通便，化痰而不傷肺津。伴有腹瀉者用車前子，既可利小便以實大便，又可引諸藥入肺經；伴有喘憋明顯者必用麻黃、細辛宣開肺氣以平喘；對于發熱后咳嗽者用地骨皮清肺中伏火。另導師認為咳嗽病位不一定在肺，五臟六腑皆令人咳，對于咽炎、扁桃體發炎引起的咳嗽，喜用木蝴蝶、射干利咽以止咳；對于鼻炎、鼻竇炎引起的咳嗽，多用蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅，使涕清則咳止；對于反流性食管炎引起的咳嗽，用代赭石、藿香使酸降、脾胃開則咳止。

4.4 過敏性皮疹

導師多認為是“風”邪為患，兼有表虛不顧，遂組方多以補益肺脾為主，加防風、蒺藜既可引諸藥達肌表，又可引邪外出。

4.5 磨牙

導師多從肝經論治，臨床觀察此類小兒性格多犟，溝通亦困難，辨證多屬脾虛肝旺，用柴胡、白芍引藥入肝經。

4.6 急性淋巴結炎

必用夏枯草清肝火、散郁結，尤其對于頸部淋巴結炎，為肝經循行之處者。

4.7 性早熟

在補腎健脾基礎上加女貞子、墨旱蓮滋腎填精以制陽，并引諸藥入腎。

4.8 遺尿

在辨病辨證基礎上喜加烏藥，既可暖腎縮尿，又可引藥入腎與膀胱經。

4.9 胃腸炎

喜加布渣葉、火炭母、藿香，既可利濕止瀉，芳香醒脾開胃止嘔，又專入脾胃經引諸藥入脾胃。

4.10 功能性腹痛

此類小孩多半原本食欲不佳伴有便秘，進食時家長又在一旁監督導致其進食心理負擔重，氣機郁滯，致使腸道蠕動功能差，肝苦急，遂腸道痙攣引起疼痛，其主方多在保和丸基礎上加用白芍、烏梅、枳殼、柴胡，并認為柴胡、枳殼均為引經藥之用，白芍、烏梅柔肝止痛，用柴胡除疏理肝氣之外，尚可引白芍、烏梅入肝；枳殼寬腸行氣，恢復腸道蠕動功能，并使邪氣從下而走。

5 結語

最后，在臨床中應重視引經藥的功能，但又不拘泥于引經[11]。臨床用藥重要的是看藥物的基本功能，而非一味強調某藥的引經作用。引經的作用雖然重要，但并非是必須的。因此，不能過分夸大引經藥的作用，還應當以辨證為前提，充分考慮其本身的藥性與功能，盡可能功能與導向統一，另尚需注意引經藥調理臟腑氣血本身的功能，使藥效得以充分發揮。