氣陷證源流考?

袁潁超，杜 松，張華敏，劉寨華△

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150036； 2. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700； 3. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700)

“氣陷證”是中醫(yī)診斷學重要的名詞術語之一。這一名詞術語萌芽于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)時期，經歷代醫(yī)家不斷闡發(fā)，其含義愈加豐富、明晰。本文試通過對“氣陷證”古今文獻的系統(tǒng)梳理，理清“氣陷證”的歷史變遷，同時一窺氣陷理論在不同歷史時期的發(fā)展脈絡，為中醫(yī)藥名詞規(guī)范提供堅實的學術支撐。

1 規(guī)范名

中文名：氣陷證；英文名：Syndrome of qi sinking；注釋：氣虛升舉無力，應升反降，以頭暈眼花，少氣倦怠，脘腹墜脹，脫肛，胃、腎、子宮等內臟下垂，舌淡苔白，脈細弱等為常見癥的證候[1]100-101。

2 定名依據(jù)

2.1 “氣陷證”之首見

“氣陷證”一詞首見于1964年程莘農主編的《中國針灸學》[2]354中。此前與之最對應的為“氣陷”一詞，首載于明·張介賓所著的《類經》中。

2.2 早期“氣陷證”內容

“氣陷證”屬氣虛類證之一，多由氣虛發(fā)展而來。氣陷相關概念出現(xiàn)較早，早在《內經》中即多有論述。古代醫(yī)家在論述“氣陷”病證時，多應用“陽氣陷下”“毒氣陷伏”“邪氣陷于內”等名詞或短語，至明·張介賓所著的《類經》中，“氣陷”作為獨立語義的名詞首次出現(xiàn)。

中醫(yī)學中“氣”的含義非常廣博，因而“氣陷”所指病證范圍較大。歷代醫(yī)家為準確描述病證，通常將“氣陷證”的含義作進一步細分，“氣陷證”多以“氣虛下陷”“中氣下陷”“陽虛下陷”等名稱出現(xiàn)?！皻馓撓孪荨敝赋隽藲庥商摱莸牟C，“中氣下陷”強調中氣降下太過的證候，“陽虛下陷”則是因陽氣不足而致氣機沉降太過、升發(fā)不及，其他諸如“氣陷血崩”“氣陷泄瀉”等等不一而足。

2.3 “氣陷證”的規(guī)范命名

1997年出版的國標《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》[3]1中，用“氣陷證”為規(guī)范名。普通高等教育中醫(yī)藥類國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》[4]161(朱文鋒主編)、我國2005年出版的全國科學技術名詞審定委員會審定公布的《中醫(yī)藥學名詞》均以“氣陷證”[1]100-101作為規(guī)范名，標志著這一名詞被規(guī)范使用。

3 同義詞

曾稱：“脾氣下陷證”“脾虛下陷證”“中氣下陷證”“氣虛下陷證”“氣陷下證”“元氣下陷證”(《中醫(yī)證候規(guī)范》)；“中氣下陷”“脾氣下陷”(《中醫(yī)大辭典》)；“脾氣下陷證”(《中國醫(yī)學百科全書·中醫(yī)學》)。

4 源流考釋

“陷”，《說文解字》解釋說：“陷，高下也。”段玉裁注曰：“高下者，高與下有懸絕之勢也。高下之形曰陷。故自高入于下亦曰陷?！庇纱擞^之，“氣陷證”中“陷”應取“自高入于下”之義。“氣”在中醫(yī)學中含義非常廣泛，若按生理以人身上、中、下部位來區(qū)分，大體分為宗氣、中氣和元氣，此三種氣的下陷對應于五臟分別為肺氣下陷、脾虛氣陷、腎氣下陷。此外肝主疏泄，肝屬木應春而寓陽氣升發(fā)之義，因此也有“肝弱氣陷”的情況，不可不察。

有關氣陷的概念在《內經》中即有萌芽?！端貑枴ち⒅即笳撈氛f：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無器不有?！逼渲忻鞔_提出了升降出入是氣的運動形式，且是人體生機健旺的必要條件。若氣下降太過或上升不及即是氣陷，通常是由氣虛發(fā)展而來?！秲冉洝分杏嘘P氣不足以及氣機失常的論述是后世氣陷理論的源頭。如《靈樞·口問》中具體論述了“上氣不足”“中氣不足”“下氣不足”引起的諸多癥狀和經絡補瀉、針刺取穴等方法；《素問·陰陽應象大論篇》中“清氣在下，則生飧瀉”是李東垣“中氣下陷”的立論萌芽；張錫純據(jù)《靈樞·五味》中“其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入”中“大氣”論述，在前人認識的基礎上,明確提出大氣即胸中之氣,亦即宗氣，同時總結了完整的“大氣下陷”診治體系。另外，《素問·舉痛論篇》認為“百病生于氣也”“恐則氣下”，因“恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣”。對此，姚止庵在《素問經注節(jié)解·舉痛論》中注曰：“上閉下脹，抑而不伸，氣故下而不上也”，詳述了情志因素所造成氣下陷的癥狀以及病機。

東漢·張仲景承繼《內經》的大氣理論，在《金匱要略》中提出水氣病、胸痹心痛、短氣的大氣病機是寒飲之邪久積胸中不散，傷其氤氳之氣，并遮蔽胸中大氣，大氣不行，營衛(wèi)不利，陰陽不通；治則為“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”，為后世張錫純創(chuàng)立“大氣下陷”理論提供了有益的借鑒。

金元時期，氣陷理論有了新的發(fā)展。李東垣根據(jù)《內經》氣機理論，結合時代特點以及個人診療經驗，闡明了“脾胃為元氣之本”的思想。認為“或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”。將氣機不利所致的內傷病歸納為兩種：一是升發(fā)不及而沉降太過，再者是久升而不降。同時又十分重視生長與升發(fā)的一面，其針對中氣下陷所創(chuàng)立的“補氣升清法”和臨證常用方劑補中益氣湯一直為后世醫(yī)家所稱道。此外，本時期醫(yī)籍中多有“陽氣陷下”的記載，如劉完素在《傷寒直格·傷寒總評》中曰：“病本熱甚，熱蘊于里，則陽氣陷下，以致厥逆身冷或青，而脈微?！辈⒅赋鋈魧Υ苏鏌峒俸C診治不當則“招其暴害”。成無己亦持此論，其所著《注解傷寒論·辨厥陰病脈證并治法》曰：“厥深熱深，厥微熱微，隨陽氣陷之深淺也?！?/p>

明清時期，氣陷理論日益完善成熟，突出表現(xiàn)為以下幾個方面。

第一，醫(yī)籍中所記載的“氣陷”種類十分豐富，如臟腑之氣、衛(wèi)氣、中氣、清氣、陽氣、毒氣等，尤其是提出了“邪氣下陷”的理論。《奇效良方·瘡疹已出而腹脹》中因“毒氣陷伏入里”令兒瘡疹出遲、腹脹，以及《奇效良方·瘡黑亦有逆順者》“外有瘡疹黑靨者，是毒氣陷伏”；《神農本草經疏·卷二》有“誤下則邪氣陷于內，變?yōu)闇隆钡取Ｋ摷膊〈篌w為痢疾、便閉、脫肛、癃閉、痘疹、瘡瘍、帶下、遺精等，總之由于氣之不足不能升提、溫煦、固攝，以致邪氣內陷所致。另外，明·張介賓所著的《類經》中曰：“大腸與肺為表里，肺藏魄而主氣，肛門失守則氣陷而神去，故曰魄門?！笔状纬霈F(xiàn)了“氣陷”這一名詞。

第二，明代及以后有關氣陷證處方用藥的記載十分豐富。《景岳全書·雜證謨》曰：“再若素多憂郁恐思而氣怯氣陷者，其虛尤可知也。若以此類而用行氣開滯等劑則誤矣”，提出氣陷證的用藥禁忌，豐富了《內經》因情志而氣陷的理論。張介賓對于“氣陷證”的選方用藥記載較為詳細，如《景岳全書·雜證謨》：“氣陷不舉而血不止者，宜補中益氣湯，或壽脾煎、歸脾湯主之”；《景岳全書·散陣》：“陽虛氣陷，加升麻……如濕勝氣陷者，加防風一錢”；《景岳全書·因陣》：“表虛氣陷不起，或多汗者，加黃芪”等。此外，《本草匯言》中以巴戟天“治一切陽虛氣陷，似虛似實，逆氣不降，清氣不升”的諸多病證，飴糖用于“老人泄瀉頻仍，中氣陷下”?！夺t(yī)學入門·六經正病》認為少陽病“禁滲，恐生發(fā)之氣陷入陰中，只宜和之以小柴胡湯?！薄独坠谥扑幮越狻づＯァ氛J為：“牛膝引諸藥下行……脾虛氣陷及腿膝濕腫者，不宜用之?！?/p>

第三，清代以氣機為主作為專篇論述的醫(yī)著逐漸增多。如肖京《軒岐救正論·五氣圖說》中有“宗氣陷矣”，蕭塤《女科經綸·調經養(yǎng)血莫先于調氣論》認為“氣陷則血隨而下崩”，馮兆張《馮氏錦囊秘錄·方脈氣滯合參》提出“憂則氣陷”，傅青主《大小諸癥方論·氣治法》提出“氣陷，補中益氣湯可用”，黃元御《四圣心源·氣積》認為若肝木生氣不足“故氣陷而下郁也”，《素靈微蘊·氣鼓解》總結出“氣陷于下，則病氣鼓”等。

第四，豐富了氣陷證的病機認識，除前人認為的中氣下陷和陽氣下陷之外，《醫(yī)述》還提出了“肝弱氣陷”和“腎虛下陷”的理論，并闡述了用藥法則和常用藥物?！夺t(yī)述·痢》曰：“脾腎氣虛，則氣陷下迫……氣陷者舉之則調?！薄夺t(yī)述·雜證匯參》中有：“脫肛一證……肝弱氣陷、脾胃氣虛下陷而脫者，用攝陰益氣，酸苦泄熱；老年陽氣下陷，腎真不攝者，又有鹿茸、陽起石等，升陽固氣。”

第五，增添了氣陷證舌脈等診斷方法的闡述?！鹅`素節(jié)注類編·五逆五奪》中有：“熱病……病泄氣陷，脈應小弱而反洪大，根本虛脫也”，指出熱病時根據(jù)脈象判斷出“至虛有盛候”的病機?！缎紊庠\簡摩·雜病舌苔辨證篇》曰：“其脾胃濕熱素重者，往往終年有白厚苔……或因瀉痢，脾胃氣陷，舌反無苔，或比平昔較薄(嘗診寒濕誤服涼劑，呃逆不止，身黃似疸，而舌凈無苔，脈象右關獨見沉細無力，此脾胃氣陷之征也)。”認為“舌反無苔，或比平昔較薄”以及“脈象右關獨見沉細無力”是診斷“脾胃氣陷”的要點。

民國時期，張錫純根據(jù)前世諸多醫(yī)家論述和大量的臨床實踐，總結出大氣功能失常的主要病證是“大氣下陷”,并系統(tǒng)地闡述了大氣下陷證的病因病機、鑒別診斷和治法方藥。認為其主要病機為“由虛而致下陷”?！夺t(yī)學衷中參西錄·升陷湯》記載：“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思為之頓減。若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺?！睆堝a純在本篇中總結出大氣下陷的證候是：“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘?；驓庀⑼?，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調”，創(chuàng)立了4首升陷湯方，分別為升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯，全面整合了前代醫(yī)家對于大氣的論述，特別是大氣下陷理論的提出，使得氣陷理論的認識更加深入。

此外，《傷寒論匯注精華·辨太陽病脈證篇(下)》：“陽虛氣陷，陰獨結聚，心下因革更，則為結胸”，深化了張仲景“陽微陰弦”的論述。《中西溫熱串解·卷七》：“陽明實熱，舌苔必老黃色……或脹滿不得不下，須佐二術健脾燥濕，否則脾傷氣陷，下利不止……若初痢不挾風邪，久痢不因氣陷者，升柴不可輕用”，則明確了“氣陷證”的具體用藥宜忌。

中華人民共和國成立后，國家組織出版的中醫(yī)藥學教材中開始出現(xiàn)中醫(yī)證候分類的內容，1964年6月由人民衛(wèi)生出版社出版的《中國針灸學》記載了“氣陷證”[2]354這一名詞。1987年趙金鐸等主編的《中醫(yī)證候鑒別診斷學》使用了“氣陷證”[5]20一詞。1995年由李經緯等主編的《中醫(yī)大辭典》中以“氣虛下陷”[6]281作為規(guī)范名，并將之等同于“中氣下陷”[6]237，與之相近的有“氣陷血崩”[6]281和“氣陷泄瀉”[6]2812個詞條。1997年出版的國標《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》中，用“氣陷證”作為規(guī)范名，其定義為：“氣虛無力升舉，應升反降，以頭暈眼花，少氣倦怠，脘腹墜脹，脫肛，內臟、子宮下垂，舌淡苔白，脈弱等為常見癥的證候。[3]1”其后，“氣陷證”這一詞條的名稱和含義成為共識。如《中醫(yī)診斷學》(朱文鋒主編)[4]161、《中醫(yī)藥學名詞》[1]100-101等。

總之，“氣陷證”這一名詞術語萌芽于《內經》時期，但其名稱及內涵均不統(tǒng)一，而是多以“氣虛下陷”“中氣下陷”“陽虛下陷”等名稱代替。李東垣和張錫純分別完善了“中氣下陷”和“大氣下陷”理論與臨床應用的內容，促進了后世醫(yī)家的診療實踐。“氣陷”作為獨立語義名詞首次出現(xiàn)于明·張介賓所著的《類經》中。及至現(xiàn)代提出并規(guī)范了“氣陷證”這一名詞術語并一直沿用至今，說明“氣陷證”作為中醫(yī)辨證的規(guī)范證名已成為共識。