輸卵管切除術后持續性異位妊娠1例

王亞輝 王靈芝 蔣長青 杜艷輝 袁芳

作者單位：266000 青島，青島大學附屬醫院婦科

輸卵管妊娠占異位妊娠比例＞90%，輸卵管妊娠術后殘余滋養細胞繼續生長，引起持續性異位妊娠(PEP)，發生率約3.9%～11%[1]。PEP主要發生在腹腔鏡輸卵管保守術后，而對于輸卵管切除術后的P E P則很少見，國內外報道輸卵管切除術后PEP的病例都很少，目前發生率不甚明確，僅部分文獻報道其發生率＜1%[2-3]。

1 病例資料

患者青年女性，32歲，因“停經42 d，下腹痛7 h”于2018年11月20日急診入院。患者平素月經規律，周期28 d，經期3 d，末次月經為2018年10月9日。入院7 h前出現持續下腹隱痛，后轉為全腹痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、乏力，無陰道流血?；颊咭鸦槲从?，G3P0。既往生化妊娠2次，因左側輸卵管妊娠行腹腔鏡輸卵管開窗術1次，子宮內膜結核病史。查體：血壓115/64 mmHg，心率80次/min，呼吸22次/min。貧血貌，全腹壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性。婦科超聲：宮腔內未見孕囊，盆腔內探及11.7 cm×9.0 cm×6.7 cm不均質回聲團，盆腹腔內積液，深約3.1 cm；考慮宮外孕破裂。血常規：紅細胞92 g/L，血人促絨毛膜性腺激素(HCG)4 152.87 mIU/mL。2 h后行腹腔鏡下右側輸卵管切除術+妊娠組織清除術+盆腔粘連松解術。術中見：大網膜粘連于前腹壁腹膜，右側輸卵管迂曲，輸卵管傘端見血塊包繞，大小約10 cm×10 cm×6 cm；取出血塊后見傘端有活動性出血，血塊內見絨毛組織，左側輸卵管傘端閉鎖，未見正常傘端組織，余無異常，盆腔陳舊性積血約1 000 mL。術后病理示右側輸卵管妊娠。術后診斷：右側輸卵管妊娠(流產型)。術后2 d復查血HCG 743.97 mIU/mL，術后3 d恢復良好出院。建議患者每周返院復查血H C G直至正常。術后7 d血HCG 255.87 mIU/mL，術后14 d未就診。術后21 d患者因“上腹痛10 h，加重4 h”急診入院。入院10 h前出現上腹隱痛，4 h后轉為全腹痛，持續加重；伴陰道少量褐色分泌物，伴腹脹、憋氣，伴惡心、乏力，伴肛門墜脹感，無腹瀉。查體：血壓105/53 mmHg，心率88次/min，呼吸15次/min。全腹壓痛、反跳痛。上腹、下腹、盆腔C T示大量盆腹腔積血。婦科超聲：盆腔見深約4.1 cm、腹腔見深約6.7 cm積液。血常規：血紅蛋白90 g/L，血HCG 669.25 mIU/mL。1 h后行腹腔鏡探查術，術中見：大網膜與腹壁廣泛粘連，子宮后壁、左側附件與周圍腸管膜狀粘連，盆腔陳舊性積血約1 000 mL。清除盆腹腔積血及血塊，分離大網膜與腹部粘連后，見降結腸與乙狀結腸交界近側腹壁處的腸壁漿膜面有活動性滲血及新鮮血塊附著，出血范圍約1.0 cm×1.0 cm，血塊內見少量絨毛樣組織，滲血處局部壓迫止血。術后病理：血塊內僅見極少量絨毛組織。術后診斷：持續性異位妊娠。術后禁飲食，給予米非司酮，50 mg，2次/d。術后1 d和3 d血HCG分別為259.08 mIU/mL和54.83 mIU/mL；術后5 d恢復可，出院。術后7 d、14 d、21 d血HCG 分別為21.93 mIU/mL、6.35 mIU/mL、2.56 mIU/mL。

2 討論

P E P的發生是輸卵管妊娠術后常見的并發癥，主要原因是術中未徹底清除絨毛組織，殘存的滋養細胞在原著床處，或擴散游離至盆腹腔內繼續生長造成破壞。危險因素包括：術前血H C G水平過高和上升速度過快、輸卵管腫塊過大或過小、輸卵管妊娠流產型、輸卵管周圍粘連嚴重等。有學者此前對輸卵管妊娠術后的PEP的預測因素進行了探究，如術前血HCG＞3 000 mIU/mL，術后3 d血HCG下降＜30%，停經天數＜42 d，妊娠組織直徑＜3 cm，腹腔內出血＞500 mL。國內有研究指出，輸卵管開窗術后的P E P患者血H C G水平術后 4 d下降28.31%，術后7 d下降40.22%，術后10 d下降51.46%，術后21 d下降53.43%[4]。妊娠年齡、腫塊大小和盆腔粘連與P E P顯著相關，且盆腔粘連和P E P是重復異位妊娠的獨立預測因素。本病例既往有輸卵管開窗術史，停經時間為42 d，術前血HCG＞3 000 mIU/mL，術中見患側輸卵管傘端被較大的血塊包繞，且血塊內見新鮮絨毛，說明該病例為輸卵管妊娠流產型，且大部分妊娠組織已落入腹腔，而積血及血塊較多，達約1000 m L，且術中探查發現盆腔粘連較重，可能造成視野不清，未能做到充分抽吸和徹底沖洗干凈，這些諸多的因素易使滋養細胞擴散種植于腹腔，引發PEP。

輸卵管切除術后發生P E P的患者可能有突然發作的腹痛和急性腹腔積血等癥狀，但很難通過超聲復查來發現，術后連續的血H C G評估是非常必要的。因此，輸卵管切除術后應每周復查血H C G直至正常水平。若術后血H C G不降或升高、術后1 d血H C G未下降至術前的50%以下或術后12 d未下降至術前的10%以下，均可診斷PEP。如果術后出現腹痛、腹腔內出血等表現急需手術，術后病理示殘存滋養細胞，則診斷更為明確。本病例在首次入院行腹腔鏡輸卵管切除術后，患者術后14 d未復查血HCG，直至術后21 d出現腹痛劇烈，復查血H C G不降反升，且持續升高，再次手術后病理見絨毛組織，診斷明確。

患者確診P E P后，若無癥狀或癥狀輕微、血H C G水平較低且有下降趨勢，可采取期待治療；若血HCG不降反升但血HCG＜2 000 mIU/mL，可采取甲氨蝶呤保守治療；若術后出現腹痛劇烈、盆腔包塊持續不變或增大、腹腔內出血甚至休克等，需立即手術。本病例術后二次入院腹痛劇烈，盆腹腔內大量積血，遂急癥行再次手術，術中探查發現殘存絨毛組織處有活動性滲血，明確了病因，避免了更嚴重的并發癥，術后預防性應用米非司酮，可降低體內孕激素水平，預防腹腔內滋養細胞再次殘留。

在腹腔鏡輸卵管切除術過程中應高度警惕絨毛組織的腹腔殘留和擴散，應注意：①切除輸卵管操作前，減少腹腔沖洗，盡量抽吸凈積血和血塊；②術中盡量減少頭低腳高位的程度；③先將標本袋置于腹腔內，在標本袋內進行切除操作，與腹腔隔離；④切除操作前，將患側輸卵管兩側末端電凝封閉，切除時盡可能縮短輸卵管殘端的長度；⑤術中清除黃體，降低體內孕激素水平，消除殘余滋養細胞活力；⑥若術中發現妊娠組織破裂或殘留風險很高，可預防性使用甲氨蝶呤或米非司酮治療；⑦將切除的輸卵管標本置于標本袋內再取出，以免造成切口種植；⑧手術結束后，用大量生理鹽水反復沖洗盆腹腔[5]。

本病例為我們提出警醒：術后務必重視血H C G的連續監測。如發現血H C G下降遲緩或波動，要考慮到P E P的可能，及時診治，以免出現劇烈腹痛、腹腔內出血甚至休克等危急癥狀，避免威脅生命安全。