急性細菌性腦膜炎

于治華

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110032)

急性細菌性腦膜炎又稱化膿性腦膜炎，是腦膜受細菌感染(結核分枝桿菌、布氏桿菌除外)引起的急性炎癥性疾病，炎癥反應主要累及腦和脊髓軟腦膜、蛛網膜及其間的腦脊液。臨床多呈急性起病，出現高熱、劇烈頭痛、腦膜刺激征、腦脊液異常，病情多較嚴重，若不及時治療可危及生命或導致嚴重的神經系統后遺癥。20世紀40年代以后青霉素等抗生素相繼問世，使細菌性腦膜炎的預后大為改善。

1 病因及發病機制

急性細菌性腦膜炎最常見的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和流感嗜血桿菌。

細菌性腦膜炎感染途徑途主要包括三種。①血行感染：存在全身其他部位的感染性病灶，在機體抵抗力降低時，病菌入血形成菌血癥，細菌經血液循環進入顱內引起腦膜炎。②直接擴散：鄰近部位的感染灶的直接侵犯，如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、腦膿腫、顱腦外傷、顱骨骨髓炎等。③經腦脊液通路：通過腰椎穿刺或顱腦手術，致病菌進入腦脊液，直接引起腦膜感染。

2 病理

感染早期可見腦膜血管充血、擴張，腦實質水腫，隨后大量膿性分泌物滲出，充滿蛛網膜下腔，覆蓋腦表面及腦溝、腦裂。病原菌不同，膿性滲出物性狀各異，腦膜炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及變形桿菌膿液為灰黃色，肺炎球菌呈淡綠色，銅綠假單胞菌呈草綠色。炎癥可侵犯腦室系統，引起室管膜和脈絡叢的炎癥。感染后期腦膜粘連，引起腦脊液吸收及循環障礙，形成腦積水。膿性滲出物局部包裹形成腦膿腫、硬膜下積液或積膿，其中以流感桿菌和肺炎球菌性腦膜炎易形成硬膜下積液，個別患者發生硬膜下積膿。炎性細胞浸潤腦膜小血管可形成血栓導致腦梗死。鏡下可見腦膜血管充血，炎性細胞浸潤，早期中性粒細胞為主，后期以淋巴細胞和漿細胞為主，有時可發現致病菌。室管膜及脈絡膜亦可有炎性細胞浸潤。與腦膜毗鄰的組織也常有炎癥細胞浸潤，累及皮質靜脈發生血栓性靜脈炎，導相應區域的皮層壞死。累及皮質和軟膜動脈，導致血管內皮細胞腫脹，管壁局限性壞死，血栓形成。

3 臨床表現

通常呈急性或暴發性起病，病前可有呼吸道感染病史，或腸道感染、中耳炎病史。急性期全身癥狀明顯，畏寒、發熱和全身不適，頭痛為突出表現，并伴有惡心、嘔吐等癥狀，可出現精神癥狀,如易激惹、精神錯亂和譫妄。嚴重者出現意識障礙如意識模糊、嗜睡、昏睡，甚至昏迷。部分患者出現癲癇發作，在新生兒和嬰兒，癲癇發作的患者比例較高，可達50%， 其中流感嗜血桿菌和肺炎球菌性腦膜炎發生率最高，局限性發作常見，也可為全身性發作。患者出現腦膜刺激征，如頸強直、Kernig征和Brudzinski征。大多數患者有顱內壓增高，但急性發作者視乳頭水腫不常見，嚴重的顱內壓增高可引起腦疝形成，導致患者死亡。腦神經麻痹常見，動眼神經、展神經、面神經、聽神經都可累及，出現眼瞼下垂，眼球運動障礙、復視、耳聾和面癱。當炎癥廣泛影響腦膜血管時可發生血栓形成，也可引起腦卒中，出現偏癱、失語等。

細菌性腦膜炎可出現一些并發癥，如腦積水、硬膜下積液或積膿、腦膿腫形成，引起持續發熱、反應遲鈍,甚至昏迷。腦脊液壓力增高，新生兒可出現前囟飽滿隆起，頭顱擴大。

各型細菌性腦膜炎的臨床表現相似，但各有其特點。

腦膜炎雙球菌性腦膜炎：又稱流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦，致病菌由呼吸道侵入人體，通過鼻咽部進入血液循環，最后在腦膜和脊髓膜形成化膿性感染。以6個月～2歲的嬰幼兒發病率最高，常呈暴發流行。本病的主要特征是出現出血性皮疹，全身皮膚、黏膜出現瘀點、瘀斑或紫癜，小至1～2 mm， 嚴重者迅速擴大融合成片，臨床主要分為三型。①普通型：約占90%，按其臨床病程分為上呼吸道感染期、敗血癥期和腦膜炎期。②暴發型：起病急驟，病情兇險，如不及時搶救可在24 h內死亡，該型又可分為三型：休克型、腦膜腦炎型及混合型。③輕型：臨床表現為低熱、輕微頭痛、咽痛等上呼吸道感染癥狀；皮膚黏膜可有少量細小出血點；亦可有腦膜刺激征。

肺炎球菌性腦膜炎：呈散發，多發生于冬春季，以＜2歲的嬰兒和老年患者為多見。最重要的危險因素是肺炎球菌肺炎。其他危險因素包括中耳炎、乳突炎、鼻竇炎，少數患者繼發于顱腦外傷和腦外科手術后等。

流感嗜血桿菌性腦膜炎：多見于3個月～3歲的嬰幼兒。本病全年可發病，但以秋冬季節為多見。部分患者病前有上呼吸道感染史或中耳炎病史，本病皮疹較少見，易發生中樞神經系統以外的并發癥。

4 檢查

4.1 血常規檢查 多數患者白細胞增高，在10×109/L以上，中性粒細胞百分比增高。

4.2 腦脊液檢查 腦脊液壓力增高，外觀混濁或呈膿性，細胞數達(1 000～10 000)×106/L，早期以中性粒細胞為主，后期以淋巴細胞及漿細胞為主；蛋白質增高，多數患者＞1 g/L；糖含量降低，氯化物含量亦常降低。腦脊液經離心后將沉渣涂片做革蘭染色可找到致病菌，亦可進行細菌培養，同時可進行藥物敏感試驗，但細菌培養耗時長，經抗生素治療后的患者陽性率低。腦脊液細菌特異性抗原檢測能迅速檢測出致病菌及其菌型，亦可用于已接受抗生素治療的患者，常用方法有反向免疫電泳和乳膠凝集試驗；也可用聚合酶鏈反應(PCR)檢測細菌核酸。腦脊液中乳酸脫氫酶(L D H)增高有助于與病毒性腦膜炎相鑒別。

4.3 影像學檢查 腦C T早期可正常，病程進展可見腦膜呈線狀強化，硬膜下積液可見顱骨內板下新月形低密度區，包膜形成時可見內膜強化，室管膜炎及脈絡膜炎時腦室壁呈線狀強化，腦積水顯示腦室擴大，腦實質受損可見低密度區和占位效應；腦M R I檢查早期腦膜及皮質呈條狀信號增強，腦組織廣泛水腫，腦溝和腦裂變小；中期皮質和皮質下梗死，T1W I低信號，T2W I高信號；后期可見腦積水、硬膜下積液及腦萎縮等。

5 診斷及鑒別診斷

5.1 診斷 由于急性細菌性腦膜炎，尤其是腦膜炎雙球菌性腦膜炎，可以在數小時內引起生命死亡，必須及早作出正確診斷并進行緊急治療。

急性起病，有高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐癥狀，查體有腦膜刺激征，腦脊液以中性粒細胞為主的白細胞升高即可考慮該病。腦脊液細菌圖片檢出病原菌和細菌培養陽性可確定診斷。

5.2 鑒別診斷

5.2.1 病毒性腦膜炎 病前可有上呼吸道感染癥狀，發熱等全身中毒癥狀較輕，CSF有核細胞增高沒有細菌性腦膜炎明顯，并且以淋巴細胞增高為主，蛋白輕或中度增高，糖正常。

5.2.2 單純皰疹性腦炎 發熱，頭痛，精神行為異常和局灶性神經損害常見。CSF淋巴細胞為主，可出現紅細胞，蛋白質輕度增高，糖及氯化物正常。MRI在額、顳、枕或島葉可見異常信號，有時可伴出血。

5.2.3 隱球菌性腦膜炎 患者常有免疫缺陷病史，起病較慢，呈亞急性或慢性起病，病程長，出現進展性頭痛、嘔吐，伴低熱，C S F淋巴細胞增高為主，糖含量明顯降低，CSF墨汁染色可檢出新型隱球菌。

5.2.4 結核性腦膜炎 一般起病較慢，出現頭痛、嘔吐、發熱，以午后為主，可出現癲癇發作及局灶性神經體征，嚴重者出現意識障礙，CSF典型改變為淋巴細胞輕、中度增高，蛋白增高，糖和氯化物降低，腦脊液抗酸染色涂片、結核菌培養和結核抗體測定對診斷有幫助。

5.2.5 蛛網膜下腔出血 常在活動中起病，突發劇烈頭痛，呈爆炸樣，可伴嘔吐、一過性意識喪失，出現頸強直，一般無發熱。C T可見蛛網膜下腔出血，腦脊液呈血性可確診，其病因主要為顱內動脈瘤和血管畸形。

6 治療

細菌性腦膜炎自1805年開始認識直到20世紀初葉，一直被視為致死性疾病。雖然抗生素的發明和應用使許多病例得以治愈，但由于近年來病原菌譜的變化及抗生素耐藥性的增加，其發病率和死亡率仍然很高。應強調早期診斷和及時有效的治療。

6.1 抗感染治療 原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應選用對病原菌敏感的抗生素。

未確定病原菌第三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥。

明確病原菌：①肺炎球菌：選擇青霉素，對青霉素耐藥者，可考慮頭孢曲松。②腦膜炎雙球菌：首選青霉素，耐藥者可選頭孢曲松或頭孢噻肟，對青霉素過敏者可選氯霉素。③流感嗜血桿菌：選擇氨芐青霉素，可加用氯霉素。

6.2 激素 激素可以抑制炎性細胞因子的釋放，穩定血腦屏障，減少腦膜粘連等并發癥，對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮使用。一般用地塞米松。

6.3 其他治療 反復腰穿CSF引流未證明有效，炎癥急性期腦水腫可引起顱內壓明顯增高，腰穿有引發小腦扁桃體疝風險，可用甘露醇和呋塞米降顱內壓。細菌性腦膜炎易發生低鈉血癥，應注意水和電解質平衡，及時糾正酸中毒，補充高熱量、高維生素飲食。控制癲癇發作和防止腦缺氧。硬膜下積液、積膿和腦膿腫除應用足量有效的抗生素，必要可手術治療。

7 預后

自抗生素應用以來，細菌性腦膜炎預后已大為改觀，病死率視病原菌及患者年齡而不同，肺炎球菌死亡率為19%，腦膜炎奈瑟球菌為13%，流感嗜血桿菌為3%；＜5歲兒童肺炎球菌死亡率3%，遠低于＞60歲成人的30%。近期一項研究，涉及近20年細菌性腦膜炎病例，雖經有效抗生素治療，病死率仍高達19.7%，嬰兒、兒童和老年人更高。

影響預后的因素包括年齡、治療開始時間、菌血癥、昏迷和癲癇，以及伴發的疾病，如嗜酒、糖尿病、多發性骨髓瘤、腦外傷等，未經治療的細菌性腦膜炎患者一般均死亡。本病患者即使接受有效抗生素治療，后遺癥發生率仍然較高，約22.6%的患兒遺留神經系統后遺癥。持續性神經性耳聾最常見，肺炎球菌性腦膜炎發生率為30%，腦膜炎雙球菌性腦膜炎和流感嗜血桿菌性腦膜炎分別為10.5%和6%，還可見腦神經麻痹、行為異常、癲癇、兒童語言及智能發育遲滯、運動障礙等。