從“絡”論治缺血性心肌病

柴苗苗，曹月娟

(1. 天津中醫藥大學研究生院，天津 300193； 2. 天津人民醫院，天津 300121)

缺血性心肌病(ICM)是指冠狀動脈硬化、痙攣、斑塊、狹窄甚至閉塞導致長期心肌缺血，血液供應、循環灌注不足，進而引起心臟收縮或舒張功能障礙，心泵功能衰竭，心臟擴大，出現心絞痛、心力衰竭、心律失常等表現的綜合征，多見于三支病變或者多支血管病變血運重建后再狹窄病人。缺血性心肌病具有時間性、空間性，常由慢性疾病發展、遷延不愈導致，屬于中醫學“胸痹、真心痛”范疇，后期表現可歸于“水腫、喘證”范疇，其病機不離“虛、瘀、水”，通與榮至關重要，絡虛需榮，絡瘀需通，因而心絡的通與榮在缺血性心肌病的治療中占據一席之地。本文從絡病理論出發，探討了缺血性心肌病的病因病機，提出從“絡”治療缺血性心肌病的思路，并在臨床取得了良好的療效。

1 缺血性心肌病的病機

根據絡病學說，絡脈的生理功能為滲灌氣血，互化津血，環流經氣。絡脈有經絡和脈絡，經絡主經氣運行，脈絡主血液運行，兩者正常運行達到“氣主煦之，血主濡之”的目的。絡脈支橫別出、絡體細窄的結構特點，決定了氣血在運行過程中易出現血流緩慢易于積滯現象，因而絡脈的通暢是氣血津液正常運行的基礎。ICM病位在心之脈絡，病因病機為久病絡脈空虛，絡脈無以充養，失去血主濡之作用，日久導致絡脈瘀阻，津血津液運行障礙。其病機根本在絡脈空虛，病機關鍵在絡脈不通、絡脈瘀滯。

1.1 絡虛為本

葉天士的《臨證指南醫案》提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”，另“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”[1]。ICM首先涉及氣分病變，氣虛為發病之本，正氣不足、風寒濕熱等外邪侵襲，久病入絡，氣血不足，營衛失和，導致絡脈失榮，不榮則痛，出現胸痹心痛的表現。正如《素問·舉痛論篇》記載：“……經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”絡脈空虛即絡中氣血不足，也可認為是組織缺血或微循環灌注不足[2-3]，因而提出“絡虛”為缺血性心肌病的發病之本。

1.2 絡瘀為要

王清任《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留為瘀。[4]”久病入絡，氣虛日久必然累及血分，氣血虧損，絡脈充盈不夠，運行無力，氣虛血停，血脈不利，導致心絡瘀滯，加之絡脈本身結構特點更會加重瘀滯。另外，心與肺在功能上相互影響，若心血不足，血無氣的推動，血失統帥，心絡瘀滯，日久傳肺，肺朝百脈功能失調，肺絡瘀滯，肺助心行血功能失調，進一步加重心絡瘀滯，絡脈瘀滯反過來也會加重絡脈空虛，絡脈不通則痛，出現胸痹心痛表現。長期絡脈不通導致心肌缺血缺氧，影響心泵功能，最終導致心臟擴大、心室重構。筆者認為“瘀”必然存在于缺血性心肌病發病的過程中，絡脈瘀阻是缺血性心肌病的發病關鍵。現代醫學認為，缺血性心肌病病變過程中存在血流動力學的改變，即微循環的障礙，與中醫絡病之絡脈瘀阻概念相吻合[5-6]。

《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“血不利則為水，名曰血分”的論述，血瘀日久，絡脈不暢，津液運行障礙，導致水液停聚，水液泛溢肌膚甚至水凌心肺，出現水腫、喘證等心力衰竭證候表現。

2 通絡法在缺血性心肌病中的應用

缺血性心肌病的病機不離氣血水，治療以補虛養絡為先，使心之絡脈氣血充足，陽氣旺盛，發揮其推動溫煦作用。活血化瘀通絡貫穿始終，使絡脈暢通，氣血津液運行正常，同時可輔助利水消腫藥，使停聚水飲得消，津血互換正常，標本兼治。

2.1 補氣通絡法

葉天士提出“大凡絡虛，通補最宜”。氣虛為致病之本，氣為血帥，氣能行津，氣行則推動津血行，氣虛則津血停，因而氣虛導致瘀血、水飲停聚，瘀血、水飲又耗氣傷陽，治療以補氣為先。如人參能大補元氣尤其能補益心氣，還可和五臟、通百脈；黃芪甘溫，味輕氣浮，能補益肺脾之氣，振奮元氣，行血脈，還能利水以布散精微，以助絡脈氣血充足；附子辛溫，能通利，通陽散結，使陽氣充裕。現代研究認為，人參具有強心、抗心肌缺血及保護血管內皮作用。

2.2 活血通絡法

氣虛致瘀，絡脈本身的結構特點以及肺絡瘀滯，均能加重心絡瘀阻，血瘀又能導致水停，治療上辛味能行能散能通，可使絡中瘀結行，又可制約他藥凝閉的弊端, 因而用于絡病甚宜。葉天士擅用風藥，味辛能發散，行氣以活血，如桂枝能溫通經脈，善通心陽、行氣血、通經絡；細辛辛香發散，能通利、祛風止痛；沉香、檀香辛微溫，辛香走竄，能行氣活血；川芎辛散溫通，能 “旁通絡脈”，具有通絡止痛之功，均為辛溫通絡藥；歸尾能行血活血，以助通絡之功；桃仁能活血化瘀、辛潤通絡，有化瘀通絡之功，均能入血絡以達病所。另外血瘀日久導致水停，治療可輔助通絡利水藥，如葶藶子辛寒，能通調水道，利水消腫。

2.3 搜風通絡法

血瘀日久，絡脈不通，津液、痰飲、瘀血等有形實邪結聚，日久絡脈閉塞，氣血不通，治療上非一般通絡藥能祛除，可選用破血、搜風通絡藥物。如水蛭能破血逐瘀；麝香辛香，其走竄之性甚烈，可行血中瘀滯，開經絡之壅遏；地龍長于通行經絡，能息風止痙，清熱通絡；全蝎、蜈蚣能通達內外，兩者相須為用，加強通絡止痛之功，均能入血分，以活血化瘀通絡止痛，用治久病久痛絡脈瘀阻。現代研究表明，水蛭具有抗凝、抗血栓作用，亦有擴張血管、解除冠脈痙攣、降低血液黏稠度、改善微循環的作用。

3 典型病案

2018年5月25日初診：患者趙某，男，65歲，既往冠心病、心肌梗死、高血壓、糖尿病病史，2年前于我院查冠脈造影提示三支病變，建議外院搭橋，患者未行搭橋治療。1周前出現活動后前胸后背疼痛伴喘憋，雙下肢水腫難以平臥，夜間尤甚，尿量減少，心悸氣短，面色淡白，倦怠乏力，少氣懶言，四肢厥冷，口唇紫紺，舌淡苔白邊有瘀斑，脈弦澀，近1個月體質量增加5 kg。查體體溫36.5 ℃，心電監護下BP 120/76 mmHg，HR 92次/min，SPO298%，雙肺底可聞及濕羅音，心律齊無雜音，BNP 3889.6 ng/L，TNT 0.025 ng/mL，血鉀 4.0 mmoL/L，心肌酶、肝腎功能無異常，心電圖提示II、III、aVF導聯可見Q波，V1-V5導聯T波倒置。中醫辨病為胸痹心痛，辨證屬氣虛血瘀，治以益氣溫陽、活血利水。西醫診斷缺血性心肌病，方藥如下：黃芪60 g，黨參15 g，熟附子(先煎)10 g，丹參15 g，赤芍12 g，桃仁10 g，益母草10 g，茯苓10 g，水蛭3 g，川芎15 g，全蝎6 g，蜈蚣6 g，當歸15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：患者訴服用7劑后胸痛、喘憋、水腫減輕，尿量增加，精神較前好轉，口干渴欲飲水，余證及舌脈基本同前。復查BNP 2190 ng/L，TNT 0.014 ng/mL，血鉀 3.9moL/L，聽診心率75次/min，雙肺未聞及羅音。因“水停日久，瘀血必存”，瘀血為病機關鍵，另外口干口渴則為氣有余便是火，黃芪減半加用牡丹皮20 g、葶藶子10 g、地龍10 g，增強活血行氣兼以清熱利水之效，7劑服法同前。

按：結合患者舌脈四診合參，考慮患者為久病入心絡，導致心絡氣虛，日久致瘀，瘀血與水飲互結于絡中，停聚阻滯氣機，氣血運行不暢，故口唇青紫，氣虛則神疲乏力，少氣懶言，氣虛日久及陽則面色白光白，四肢厥冷，瘀血稽留于肺，肺之宣降失司，氣逆導致喘憋，辨證屬氣虛血瘀，治以益氣溫陽、活血利水。其中黃芪、黨參益氣養絡，附子、桂枝溫陽通絡，以治絡虛之本，祛除絡病之因；丹參、赤芍、川芎、桃仁行氣活血化瘀，以防壅遏之弊；當歸、丹參又能補血行血，以防滯血；水蛭破血化瘀，破積通絡；全蝎、蜈蚣搜風通絡止痛，直接通絡共達絡病之所；葶藶子瀉肺利水使邪氣從小便而出，以減輕心臟負荷；益母草加重活血之力，又能利水消腫，取“血不利則為水”理論，使血行水消；炙甘草調和諸藥。

4 結語

缺血性心肌病是因冠狀動脈狹窄或閉塞，心血管長期處于缺血缺氧狀態，導致長期灌注不足出現心肌缺血的表現，后期發展為心力衰竭，為心血管病的終末期階段。本文根據中醫絡病理論，缺血性心肌病病機為絡虛日久，血絡瘀阻，血瘀水停，涉及氣血水三分病變。治療從絡入手，補氣養絡為先，化瘀通絡為要，同時配合利水標本共治，可為現代中醫臨床診療缺血性心肌病提供新思路。