譚新華治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移經(jīng)驗擷菁?

范洪橋，周 亮，劉麗芳，吳雨薇，譚新華

(1. 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院乳腺科，長沙 410007； 2. 湖南中醫(yī)藥大學研究生院,長沙 410208)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率約為65%～75%，骨痛、病理性骨折等并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。骨轉(zhuǎn)移屬于中醫(yī)學“骨瘤”“骨疽”等范疇。中醫(yī)臨床強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，常采用清熱解毒、活血祛瘀、化痰散結(jié)等法治療骨轉(zhuǎn)移，在一定程度上雖可取得臨床療效，但往往難以從根本上解決問題。

譚新華教授從事中醫(yī)臨床50余年，擅長外科疑難雜病的診治。基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”思想，認為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移是“陽化氣”與“陰成形”功能失調(diào)的結(jié)果，“陰極陽衰”是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要病機。以溫陽抑陰為治療大法，溫陽化氣能夠促使“陽化氣”功能得到正常發(fā)揮，減少“陰成形”功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，對本病有較好的治療效果。

1 “陰極陽衰”是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要病機

生理上，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”。對于“陽化氣，陰成形”，張介賓這樣注釋到:“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。“陽”之所以化“氣”是因為“陽”主“動”，陽動而散所以化氣；“陰”之所以成“形”，是因為“陰”主“靜”，陰靜得凝所以成形。生命就是生物體的氣化運動，而氣化運動的本質(zhì)就是化氣與成形。人體之氣為無形，屬陽；精血津液為有形，屬陰。陽氣和陰精之間可以相互轉(zhuǎn)化。簡而言之，陽有化氣的功能，可以把機體的物質(zhì)化為無形之氣，因此陽以功能為主。而陰具有成形的功能，可以把外界的物質(zhì)合成自身物質(zhì)，因此陰以形體為主。由精血津液轉(zhuǎn)化為氣，需靠陽的化氣作用；由氣轉(zhuǎn)化為精血津液，離不開陰的成形作用。因此，人體生理過程中的新陳代謝，都可以概括為“陽化氣，陰成形”。

病理上，王冰注《素問·四氣調(diào)神大論篇》[2]：“無陽陰無以化”。隨著“陽化氣”生理功能的減退，“陰成形”的病理物質(zhì)便會出現(xiàn)。如陽氣虧虛，“陽化氣”功能不足，不僅可直接形成水濕等無形之陰邪，還可因陽虛推動之力不足，氣化不利，無以維持血、津液等基礎(chǔ)物質(zhì)的正常輸布與代謝，使基礎(chǔ)物質(zhì)積聚于局部而形成痰瘀等有形之邪[3]。隨著這種無形的水濕之邪與有形的痰瘀之邪在體內(nèi)不斷積聚，痰瘀毒等陰性產(chǎn)物阻塞于乳絡(luò)則發(fā)為乳巖。如《諸病源候論》中說:“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也。瘕病者，皆由久寒積冷，飲食不消所致也。[4]”宋·竇漢卿在《瘡瘍經(jīng)驗全書》中則直接提出：“此毒乃陰極陽衰，血無陽安能散，致血滲入心經(jīng)而生此疾。[5]”認為“陰極陽衰”是乳腺癌病機之所在。譚新華認為“陰極陽衰”也是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要病機。乳腺癌經(jīng)手術(shù)治療癌腫已去，但在祛邪的同時也進一步耗傷人體陽氣，復(fù)加化療、放療、內(nèi)分泌、靶向等“苦寒”“攻伐”之藥，使陽氣更加虛損，陽的化氣功能更加低下；腎者五臟陰陽之根本，主骨，腎陽虧虛骨骼失于溫煦，氣血運行不暢，瘀阻筋骨，復(fù)因余毒旁竄，痰毒互結(jié)，侵蝕骨骱，而聚結(jié)成瘤。明·薛己在《外科樞要》中說：“若傷腎氣，不能榮骨而為腫者，其自骨腫起，按之堅硬，名曰骨瘤。[6]”譚新華指出乳腺癌骨轉(zhuǎn)移是由于陽氣虧虛、氣化功能低下、痰瘀毒等陰性產(chǎn)物聚結(jié)凝聚于骨，“虛”“痰”“瘀”“毒”夾雜合而為病。

2 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治則治法

2.1 乳癌術(shù)后骨瘤見，溫陽抑陰貫始終

“病在陽者，扶陽抑陰，病在陰者，用陽化陰”，譚新華主張以溫陽抑陰為法治療本病。溫陽抑陰，促陽化氣，使“陽化氣”功能得到正常發(fā)揮，“陰成形”功能失調(diào)所產(chǎn)生的痰凝、瘀阻、癌毒等病理產(chǎn)物得以正常氣化，逐漸溫化而消散，以達到標本同治的目的，故常選用陽和湯加減。該方出自王維德《外科證治全生集》，主治貼骨疽、脫疽等陰疽類疾病，具有溫陽補血、散寒通滯之功。王維德在書中對于陰疽治法描述甚詳：“治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味雖酷暑，不能缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣。[7]”譚新華認為溫陽法可貫穿整個治療的始終，達到正旺一分、邪退一分、病卻一分的目的。若陽氣虧虛甚者，常加用補骨脂、仙靈脾、仙茅、熟附片或右歸丸以加強溫陽之效。

2.2 正虛又見邪氣盛，虛實標本需權(quán)衡

乳腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移是以陽氣虧虛為本，痰瘀毒凝聚于骨為標，“虛”“痰”“瘀”“毒”相互夾雜為其病機。譚新華認為臨證時需要知常達變，根據(jù)虛實標本的輕重緩急權(quán)衡扶正與祛邪的輕重主次。如骨轉(zhuǎn)移疼痛較甚者，以祛邪為主，在不損傷正氣的情況下，加強化痰散結(jié)、活血祛瘀、化解癌毒等藥物的力量。同時，也要考慮“至虛之處，便是容邪之所”，需輔以扶正，摻入溫陽藥物以減少“陰成形”失調(diào)所生成的病理產(chǎn)物。如骨轉(zhuǎn)移無明顯癥狀者，基于“邪之所湊，其氣必虛”理論，以扶正為主，應(yīng)加強益氣藥物的比例，以激發(fā)人體正氣，冀正勝則邪退。同時也不應(yīng)偏廢邪盛的一面，輔以祛邪，力求除邪務(wù)盡，邪去正自安，否則有賊寇殘留、死灰復(fù)燃之虞。常選用太子參、黃芪等，對生黃芪的用量尤為講究，如正虛不耐可能出現(xiàn)腹脹等不良反應(yīng)，常去除或從15 g開始，同時配伍理氣和胃藥，服藥1周后多已能耐，視情況可用量至60 g；化痰散結(jié)之藥，尤喜用白芥子，此藥能逐痰散結(jié)通絡(luò)給寒以出路。《得配本草》謂其：“辛熱，入手太陰與足陽明，溫中散寒，豁痰利竅，止心腹痛，散癰腫瘀血。[8]”活血祛瘀之品常加用乳香、沒藥等，日久用藥不使正氣愈加耗損。《醫(yī)學衷中參西錄》曾言：“乳香、沒藥，二藥合用，為宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥。雖為開通之藥……不至于耗傷氣血，誠為良藥也。[9]”化解癌毒之藥常加入露蜂房、蛇六谷、龍葵等。

2.3 難病纏綿邪入絡(luò)，搜風通絡(luò)治頑疾

《靈樞·本藏》說：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)也”。氣血循經(jīng)絡(luò)運行周身，內(nèi)至五臟六腑，外達形體官竅，遍布全身各處，無處不到。譚新華認為骨組織中也存在絡(luò)脈即骨絡(luò)，氣血通過骨絡(luò)的傳送以供養(yǎng)骨組織，也為腫瘤的轉(zhuǎn)移提供了重要途徑。故《靈樞·百病始生》說到：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)”。譚新華認為痰瘀毒邪留駐于筋骨之中，導致骨絡(luò)瘀滯不通，如油入面，膠瑟難解難清。對于邪氣久羈于骨絡(luò)的治療，非草木之品能宣達，必借蟲蟻之品搜風剔絡(luò)，走竄通達。如《臨證指南醫(yī)案》：“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)。[10]”《溫病條辨》：“且以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破。[11]”臨證常選用地龍、蜈蚣、全蝎、僵蠶等，蟲蟻之類既能破瘀通經(jīng)，搜剔定痛，對骨轉(zhuǎn)移疼痛也有較好的止痛效果。

2.4 引經(jīng)之藥善選用，直達病所可收功

兵無向?qū)t不達賊境，藥無引使則不通病所。《本草求真》中云：“引經(jīng)之藥，劑中用為向?qū)В瑒t能接引眾藥，直入本經(jīng)，用力寡而獲效捷也。[12]”引經(jīng)藥即指某些藥物能引導其他藥物的藥力到達病變部位，起“向?qū)А钡淖饔肹13]。譚新華認為病有病所，藥有藥位，引經(jīng)之藥需分清，同時強調(diào)引經(jīng)藥用量一般不超過10 g，相對于全方其他類藥用量較少，以免影響其他藥物作用的發(fā)揮。如柴胡6～10 g時引藥入肝經(jīng)，有疏肝解郁、升舉陽氣的作用，劑量在15 g以上時則解表退熱。對于上肢部位加用桑枝、桂枝等，下肢部位加用牛膝、獨活等，頸部加用葛根、羌活等，胸脅部加用柴胡、香附等，腰部加用杜仲、續(xù)斷等。

3 典型病案

李某，女，56歲，2016年3月6日初診：左乳癌術(shù)后2年余，腰疼5個月。患者于2014年1月10日因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物”就診長沙一家醫(yī)院，全麻下行左乳腫塊切除+乳癌改良根治術(shù)，病理報告示左乳浸潤性導管癌III級，腋窩淋巴結(jié)4/12，ER(-)，PR(-)，Her-2(-)，Ki67(40%+)，給予術(shù)后輔助化療6周期及放療。5月前出現(xiàn)腰部疼痛難以忍受，于外院行胸部、全腹部CT左乳呈術(shù)后改變，左肺散有慢性炎癥。考慮左肺放射性肺炎，全腹未見明顯異常，腰椎L4-5骨質(zhì)溶骨性破壞考慮轉(zhuǎn)移，建議患者予以化療及唑來膦酸抗骨轉(zhuǎn)移治療。由于家庭經(jīng)濟原因，要求行中醫(yī)保守治療。現(xiàn)癥見腰部刺痛難以忍受，晝輕夜重，無下肢放射痛，無咳嗽咳痰，無胸痛脅痛，伴有面色白光白，神疲乏力，納呆，夜寐欠安，二便可，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈沉細，按之無力。西醫(yī)診斷左乳癌術(shù)后腰椎轉(zhuǎn)移，中醫(yī)診斷骨瘤，辨證屬陽虛氣化不利，痰瘀毒互結(jié)于骨，治以溫陽化氣、化痰軟堅、活血通絡(luò)、解毒散結(jié)。方以生脈散合陽和湯加減。處方：黃芪15 g，黨參20 g，麥冬10 g，五味子5 g，熟地黃15 g，肉桂(沖服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，乳香(包)10 g，沒藥(包)10 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，仙鶴草30 g，杜仲10 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，透骨草30 g，炙甘草6 g，14劑水煎服。囑患者腰部避免劇烈運動及負重，以免出現(xiàn)病理性骨折。

2016年3月22日二診：治療14 d后腰部刺痛較前稍減輕，乏力較前好轉(zhuǎn)，納尚可，夜寐欠佳，舌脈如前。處方：黃芪30 g，黨參20 g，麥冬10 g，五味子5 g，熟地黃15 g，肉桂(沖服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，乳香10 g，沒藥10 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，仙鶴草30 g，杜仲10 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，透骨草30 g，炙甘草6 g，續(xù)服30劑，靜觀其變。

2016年4月26日三診：腰部疼痛較前明顯減輕，乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，夜寐馨。舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈沉細，按之較前有力。原方去全蝎、蜈蚣，加續(xù)斷10 g，續(xù)服30劑。

2016年6月5日四診：腰部無明顯疼痛，偶有刺痛，無明顯乏力，納尚可，夜寐佳。舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈細，按之有力。復(fù)查腰椎CT示腰椎L4-5轉(zhuǎn)移灶較前縮小，局部可見鈣化，考慮成骨性改變。囑患者半年后復(fù)查。

按：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)雖無專指的病名，其證候特點與“骨瘤”或“骨疽”相似。譚新華認為“癌是陰成形”“在臟在骨者多陰毒”。本病既有面色白光白、神疲乏力、脈沉細、按之無力等虛證之象，又有腰部刺痛、晝輕夜重、舌質(zhì)暗、舌下脈絡(luò)曲張等實證之候，當屬本虛標實。本病的發(fā)生正是由于人體陽氣虧虛、痰瘀毒邪深入于經(jīng)筋骨絡(luò)之中，致骨絡(luò)凝滯不通。生脈散功在補肺中元氣不足，肺氣旺則四臟皆旺。陽和湯為治療鶴膝風、貼骨疽及一切陰疽之主方，溫陽與補血并用，祛痰與通絡(luò)相配，可使陽虛得補，營血得充，寒凝痰滯得除。兩方合用，標本兼顧，既能直達病所又能有效緩解骨疼痛。加乳香、沒藥以增強活血化瘀之力；加仙茅、仙靈脾、仙鶴草，國醫(yī)圣手干祖望稱其為“中藥小激素”，用于扶正補虛，益氣提神[14]。三診譚新華認為治久病必須有守有方，不可“朝令夕改”，此證之獲效貴在持守。然《素問》有云：“小毒治病，十去其八……無使過之，以傷其正也”。故待其病證減后，即去方中具有小毒的全蝎、蜈蚣，此之意也。