妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜1 例分析

郭 紅，劉朵朵，陳必良

(空軍軍醫大學第一附屬醫院婦產科，陜西 西安 710032)

血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)為孕期罕見合并癥，是一種罕見的微血管血栓—出血綜合征，以血小板減少、微血管病性溶血性貧血、發熱、中樞神經系統癥狀及腎功能損害為特征五聯征[1-3]。患者血管性血友病因子(von willebrand factor, vWF)裂解酶ADAMTS13絕對缺乏。該病病情兇險，死亡率高。本文報道1例2017年1月空軍軍醫大學第一附屬醫院收治的以中樞神經系統損害為主要癥狀的妊娠合并TTP病例，以提高對該病的認識。

1 病例報告

患者34歲，主因“停經21周，頭痛12天，加重伴意識不清6天”入院。患者孕19+2周，自覺“感冒”，伴輕微頭痛，無發熱，孕19+5周頭痛較前加重，血常規提示貧血、血小板減少。外院住院治療給予輸注紅細胞懸液、血小板后頭痛好轉。孕20+1周排尿后突發頭痛加重，伴有意識不清、煩躁、言語不能，遂至本院，給予吸氧、心電監護、輸注丙種球蛋白、抗炎、輸注血小板等治療，請神經內科、血液內科等科室會診后考慮TTP，于孕20+4周開始每日給予血漿置換后癥狀較前略好轉。

既往頭痛病史3年，間斷頭痛，自述檢查未見明顯異常。妊娠4次，生產2次，均順產。查體：生命體征平穩，表情淡漠，自主體位，神志模糊，應答遲鈍。輔助檢查，血常規：血小板計數為6×109/L，血紅蛋白為59g/L； 紅細胞形態：紅細胞輕度大小不均，以小細胞為主，可見紅細胞碎片(約占4%)；外院骨髓穿刺：符合缺鐵性貧血合并巨幼細胞貧血，巨核細胞成熟障礙；頭顱MR：雙側額葉皮層下少許脫髓鞘改變，雙側上頜竇、篩竇、額竇及右側蝶竇少許炎癥。

治療經過：患者及家屬堅決要求終止妊娠，于孕21周行剖宮取胎術，術后患者神志清楚，定向力差，意識狀態較術前無明顯改善，至血液內科進一步治療。

2 討論

2.1 流行病學分析

TTP是一種罕見的微血管血栓—出血綜合征。TTP平均發病率為1∶105，發病率女性高于男性，該病死亡率為10%～20%[4-5]。有90%的患者第一次發病出現在成年后。

2.2 診斷

TTP最常見的表現為血小板嚴重減少及微血管病性溶血性貧血，即在外周血涂片中可找到破碎的紅細胞。TTP的經典五聯征包括：①微血管病性溶血性貧血；②血小板減少；③中樞神經系統癥狀；④腎功能損害；⑤發熱[1]。需注意的是，并不是每位患者均出現五種典型癥狀，如果五聯征均出現，常常病情已處于晚期。TTP出現栓塞及缺血最常見的器官為腦，本文病例即以中樞神經系統癥狀為主，出現頭痛、意識不清。

對于TTP的診斷目前有普拉斯米克(PLASMIC)評分系統，包括：①血小板計數＜30 000/μL；②血管內溶血(網織紅細胞計數＞2.5%，間接膽紅素＞2mg/dL， 無法檢測到結合珠蛋白)；③無活動期腫瘤；④無器官移植或干細胞移植；⑤平均紅細胞容積＜90fl； ⑥INR ＜1.5；⑦肌酐＜2.0mg/dL。每項計1 分，評分6～7分預測血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13) 活性＜10%，其敏感性達91%[6]。

2.3 鑒別診斷

TTP的診斷需與HELLP綜合征、溶血性尿毒癥綜合征、特發性血小板減少性紫癜、巨幼細胞性貧血等鑒別。

2.4 治療

血漿置換是治療TTP的首選方法，一旦考慮TTP，應盡早進行血漿置換。通過血漿置換可提供正常活性的ADAMTS13，清除體內ADAMTS13抗體，清除對vWF裂解酶不敏感的vWF多聚體[7]。靜脈輸注免疫球蛋白能夠降低患者血漿中的聚凝因子。使用糖皮質激素能夠穩定血小板及內皮細胞膜，抑制vWF-CP抗體產生。利妥昔單抗可減少ADAMTS13抗體的產生，恢復ADAMTS13活性。目前出現了一些新型治療藥物，包括重組ADAMTS13、N－乙酰半胱氨酸、硼替佐米、抗vWFGPIb抗體、Caplacizumab、基因療法等。

妊娠合并TTP患者罕見，終止妊娠不能改變TTP患者的病程，因此應根據孕周及胎兒情況決定終止妊娠的時機。及時的診斷和治療對TTP患者至關重要，一經診斷，及時治療，能夠最大限度的改善患者的預后。