針灸治療癌因性疲乏的臨床研究進展

李冉， 孟鵬， 宋鑫， 戴玲玲

煙臺市中醫醫院，山東 煙臺 264000

癌因性疲乏現在被認為是癌癥及其治療最常見和最令人痛苦的癥狀之一[1]。在治療開始前疲乏可能會加重，在進行放射治療、化療、內分泌和/或生物治療的抗腫瘤治療期間，疲乏通常也會加重[2-4]。最新的NCCN 癌因性疲乏（Cancer-Related Fatigue，CRF）指南（2018 版）將CRF 定義為：一種痛苦的、持續的、主觀的、有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量不符，與癌癥或癌癥的治療有關，并且妨礙日常生活[5]。根據患者人數、接受的治療類型和評估方法，抗腫瘤治療期間疲乏的發生率估計范圍在25%到99%之間[1，6]。所以對CRF進行干預，對于提高腫瘤患者生活質量是不可缺少的。目前，癌因性疲乏的發病機制、影響因素仍然處于探索階段，并無公認有針對性確切的治療措施。中醫藥在改善疲勞癥狀方面有其獨特優勢，其中針灸治療便于操作，在臨床上應用越發普及。本文將近年來針灸干預CRF 的臨床研究進展進行綜述。

1 針刺療法

穴位針刺作為針灸治療中代表性治療，有較為完善和系統的論述，國內外都有大量關于穴位針刺的研究。近年來也出現了很多對于針刺治療癌因性疲乏的臨床觀察，多以是否針刺為變量，通過比較癌因性疲乏相關評分及相關實驗室檢查如淋巴細胞免疫功能等，研究針刺對腫瘤患者疲乏改善情況。CRF 多以虛證為主，先天不足及后天失養均可致虛，針刺療法中選穴多為補脾益腎，以資先天補后天，扶助正氣，養血益精。周皓茵[7]對國外相關文獻利用循證醫學的Meta分析方法去評價針刺治療癌因性疲乏的臨床有效性和安全性，對9 篇文獻進行Meta 分析和試驗序貫分析（Trial Sequential Analysis，TSA），初步證明針刺治療癌因性疲乏是有效的。國外Molassiotis A[8，9]針對乳腺癌CRF 患者的多中心臨床研究根據針灸臨床試驗干預報告標準（Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture，STRITCA）選取足三里、三陰交、合谷，每日針刺3 組穴位留針20分鐘，持續6周，接受干預的治療組，與僅常規護理組比較，評價患者的總體疲乏情況及情緒、生活質量得分，評價結果顯示治療組優于對照組。結束6周的治療后再將治療組的患者再次隨機分為針刺、自助針刺及無治療3組進行后續治療，結果顯示，6周之后的治療效果沒有明顯提高，其中自助針刺雖是一種安全可行的治療方法，但自助針刺作為維持治療并沒有顯著提高臨床療效。國內周猜等[10]選擇乳腺癌癌因性疲乏患者64 例，隨機分為常規組及針刺組，常規組予以營養支持、中藥、西藥、中成藥對癥藥物等必要的基礎治療，針刺組除基礎治療外加用針刺治療。因惡性腫瘤患者多為本虛標實之證，而乳腺癌患者常見肝郁脾虛或者肝氣郁結，治以扶正消積、疏肝解郁并舉，選取靳瑞治療疲勞綜合征的主穴疲三針（四神針、內關、足三里）調理陰陽、扶正祛邪，加肝經原穴、絡穴太沖、蠡溝以疏肝解郁。研究表明疲乏患者疲乏程度均有所改善，且針刺組優于常規組，治療后有效率針刺組優于常規組，且兩組比較差異均有統計學意義。蘇雅等[11]針對脾腎虧虛型癌因性疲乏患者進行了研究，將符合納入標準的60 例患者隨機為2 組，其中對照組進行營養支持及對癥處理，治療組在對照組基礎上加用針刺治療，根據辨證治以補腎益精、益氣健脾，針刺選穴取太溪、懸鐘、足三里、血海、氣海、關元，治療組治療后Piper 疲乏量表各項評分與對照組比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。治療組治療后與對照組比較，治療組改善淋巴細胞指標優于對照組，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。陳軍等[12]用傳統針刺治療對乳腺癌患者癌因性疲乏的臨床療效的觀察中，傳統針刺治療中的主穴選穴有百會、神門以改善CRF 中失眠、健忘等癥狀，關元、足三里以補益胃腸，扶正固本，絕骨以補髓益筋，三陰交、血海以調補氣血，調節機體免疫功能，治療后相較治療前疲乏程度評分下降，臨床有效率提高，淋巴細胞免疫功能指標提高，與對照組比較差異均有統計學差異。而于明薇等[13]在對針刺治療康復期乳腺癌患者癌因性疲乏的臨床觀察中，將患者分為針刺治療組和假穴淺刺組，考慮CRF 多為氣虛為主，實證多為脾受濕邪之累而致，針刺治療選穴為百會、內關、氣海、足三里、三陰交補益氣血，健脾除濕，假穴淺刺選取下肢及腹部非經非穴處，治療后和隨訪期間兩組整體疲乏和疲乏各維度評分比較，差異均無統計學意義；針刺治療組治療后及隨訪期整體疲乏評分和感覺維度、認知/情緒維度評分與治療前比較，差異有統計學意義，而其研究中與假穴淺刺組的臨床觀察雖顯示有較好趨勢，但兩組比較差異無統計學意義，考慮與CRF心理因素以及安慰劑效應有關，擴大樣本量或可能取得顯著差異。上述研究均提示針刺對于癌因性疲乏有較好的療效，針刺選穴多以益氣扶正穴位為主，如足三里、血海、三陰交等。

2 灸法、耳穴等其他方法

臨床上艾灸、耳穴應用范圍廣，方便安全，易于操作，接受度較高，病患依從性較高，在治療癌因性疲乏方面取得較好療效。其中灸法通過介質（多為艾絨）燃燒所產生的熱度刺激皮膚及組織，局部上可使毛細血管擴張，促進血液循環。艾絨的主要成分是精油，具有一定揮發性，與熱度相輔相成，又可加強活血通絡的作用；艾灸溫通助陽，通過外治扶陽，激發人體一身之陽氣，從而調節機體氣血陰陽平衡，對于癌因性疲乏中所出現的陽虛不足的癥狀有較好治療效果。將灸法耳穴相關臨床觀察綜述如下。劉曉榮[14]將80 例老年晚期腫瘤患者分為對照組和觀察組，前者采用基礎治療，包括常規對癥處理和支持治療，觀察組在前者的基礎上加用艾灸治療。腹部是中焦所在，氣血生化之源，也是氣機升降的樞紐，故艾灸選穴的主穴為腹部神闕穴，配穴為關元、氣海、中脘。結果提示Piper 疲乏量表評分觀察組顯著低于對照組，卡氏評分（karnofsky performance status，KPS）顯著高于對照組，NK 細胞顯著高于對照組，且CD3+/HLADR+也顯著高于對照組，差異均具有統計學意義。對于艾灸治療脾腎虧虛型癌因性疲乏方面，許曉洲等[15]將80 例脾腎虧虛型癌因性疲乏患者隨機分為2 組。對照組40 例給予對癥支持治療，治療組40 例給予對癥治療基礎上輔以艾灸治療，針對其證型取穴為足三里、血海、太溪、懸鐘、氣海、關元以益腎固精，益氣健脾。治療4周后，2 組功能領域療效相比較，在情緒功能、軀體功能、認知功能方面，艾灸組療效更佳，且差異具有統計學意義。根據《素問·陰陽應象大論》中所闡述的“形不足者，溫之以氣”及李東垣的“脾主五臟元氣”的理論，霍雨佳等[16]在麥粒灸對腫瘤化療患者癌性疲乏的臨床療效觀察中，選取胃經下合穴足三里穴以補益五臟元氣，得出了麥粒灸能夠改善惡性腫瘤化療患者癌性疲乏癥狀，增效減毒，提高生活質量的結論。晚期肺癌證型復雜，多以肺脾氣虛為本，氣虛則出現痰濕、瘀血等病理產物，日久則腎氣虧虛。吳輝淵等[17]熱敏灸干預治療對中晚期肺癌癌因性疲乏的研究中，將120例確診的Ⅲ、Ⅳ期肺癌癌因性疲乏患者隨機分為研究組和對照組各60例，兩組均采用常規干預措施，研究組再進行熱敏灸固定穴位進行干預，選穴包括腎經上涌泉穴及任脈上神闕、氣海以補腎益氣，配合膀胱經上治肺要穴肺俞穴以溫肺潤燥，干預一療程后評估療效；研究組Piper 疲乏調查量表（Revised Piper’s Fatigue Scale，RPFS）總分及各維度得分均顯著低于對照組，免疫功能改善情況、中醫證候療效總有效率均優于對照組，且兩組比較均有統計學意義。袁敏等[18]觀察督灸輔助治療大腸癌術后化療患者癌因性疲乏的效果，將大腸癌術后化療具有癌因性疲乏患者64 例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組。前者給予常規對癥支持治療，觀察組在此基礎上輔以督灸治療，督脈為人體“陽脈之?！?，總督一身之陽氣，從督脈中大椎、中樞、脊中、懸樞、命門5穴中每次選取2個穴位敷貼督灸以通督益陽、溫補脾腎。結果顯示，疲乏程度方面，觀察組低于對照組；體力狀況方面，觀察組高于對照組；差異均具有統計學意義。有臨床研究證實耳穴埋豆、壓貼法對癌因性疲乏中的失眠癥狀有較好的緩解作用[19，20]。灸法對于CRF患者中虛癥尤其腎虛證有較好療效，選穴多為關元、氣海等保健要穴。

3 針灸聯合方藥

腫瘤患者癌因性疲乏為本虛標實，扶正兼祛邪，在方藥中的治法有很多體現，而針灸聯合方藥，二者相輔相成，互相增效，通常能得到事半功倍的效果。成艷[21]將86 例中晚期惡性腫瘤患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予注射用胸腺法新進行治療，觀察組給予溫針灸關元、氣海、雙側天樞及足三里等穴聯合八珍湯加減進行治療。其中八珍湯氣血雙補，關元、足三里為常用保健要穴，加用大腸之募穴天樞條暢津液、溫通氣機，氣海為“補陽要穴”，可理氣溫陽，以溫針灸的形式加強溫通經脈的作用。兩組的總有效率觀察組優于對照組，與對照組相比，觀察組KPS評分明顯升高，疲乏積分顯著下降，觀察組T淋巴細胞亞群的升高水平明顯優于對照組，且差異有統計學意義。張麗麗等[22]觀察消巖湯聯合針灸療法對化療相關性疲乏的影響，將80 例患者隨機分組，兩組患者根據病情需要均采用既定化療方案化療，治療組從化療第1天開始口服消巖湯同時配合針灸治療，針刺選穴上以調暢氣機為主，膻中、中脘、氣海調節三焦各部的氣機，血海、足三里、三陰交健脾補氣，補腎益血，內關寧心安神，理氣降逆，對照組未給予其他干預措施；兩組同期（除治療前）對比治療組各項指標評分均明顯高于對照組，證實消巖湯聯合針灸可有效改善患者的化療相關性疲乏，提高生活質量。劉文導等[23]觀察健脾補腎方聯合針灸對肝癌肝動脈化療栓塞 術（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）后患者生存質量的療效，將80 例患者隨機分組，治療組術后給予健脾補腎方聯合針灸治療，取內關、足三里及經外奇穴“止吐穴”以和胃降逆，補脾益氣，對照組術后應用常規西藥對癥治療，在患者生存質量的主要癥狀（疲乏、食欲下降、疼痛、腹脹、苦惱、發熱等）的嚴重程度方面，治療組低于對照組，持續時間方面治療組短于對照組；生活質量FACT-G 總得分上治療組高于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。針灸聯合方藥中選穴多與針刺選穴相仿，并根據方藥功效隨證增減，兩者聯合對CRF 有較好療效，但較單獨針刺或單獨方劑未見比較。

4 小結

CRF 患者雖以疲勞為主癥，卻常伴發多種其它癥狀，根據其合并癥類型或主次的不同，又可歸屬為虛勞、郁證、痿證、喘證、臌脹等許多中醫疾病的范疇。針灸作為傳統中醫藥在改善疲乏方面有其獨特優勢，根據癥狀不同選穴有所差異，無論針刺治療還是灸法，除特殊部位外，其主穴多為足三里、中脘、關元、血海、氣海等健脾保健，益腎固精，以扶正固本、條暢氣機為主。其中針刺療法中多應用補法至得氣，補益正氣，使機體抗邪外出。灸法在兼見有寒證的CRF患者的治療中取得較好療效，使體內正氣充足，陰陽調和，改善機體內環境，提高免疫力，從而改善患者精神狀態，穩定病情。艾灸及耳穴治療作為外治法，可有效避免內服藥帶來的副反應、針刺帶來的痛感和畏懼感，操作簡便，充分發揮了中醫治療的優勢。

綜上所述，國內外諸多臨床研究表明針灸治療腫瘤相關性疲勞取得了較好療效，且操作簡便易行，接受程度高，在臨床上受到了廣泛關注。但目前的研究仍存在一些不足，首先多數臨床研究中的隨機對照研究樣本量偏少，得出的結論置信程度較低。再者，因為疲乏本身屬于主觀感受，難以用統一、客觀的標準來衡量評價患者的疲乏程度；在大部分研究報告中沒有提供實施針灸的操作者的信息，若在研究過程中由一位操作者參與所有治療，則存在增加偏倚風險的可能。此外，應增強對針灸的不良反應的關注，用數據證實針灸干預CRF 的安全有效。在今后研究中，應遵循科研設計原則，規范選穴及操作，為臨床提供高質量的循證醫學證據，并重視臨床試驗與基礎研究相結合，為臨床試驗提供理論基礎。