試析“夜夢鬼交心俞瀉”*

羅志輝，王昆秀，鄒雅琪，顧驍磊，李崇立，陳 松

(湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061)

遺精是指男性在沒有性交的情況下精液自行流出，包括“夢遺”“滑精”，分別在睡夢中和清醒時發生。針灸在遺精的治療上積累了豐富的經驗，眾多療效顯著的穴位經過歷代醫家的實踐得以發掘，或記以病案或編成歌訣等形式流傳至今。筆者在整理相關資料時發現心俞為古人常用穴位之一，為發掘其中學術思想與臨床實效價值，在查閱相關文獻后結合全國名老中醫藥專家暨湖北中醫名師王華老師、聞慶漢老師工作室跟師所觀所感，現從以下幾個方面進行分析。

1 文獻載述

針刺心俞治療遺精首見于元代王國瑞《扁鵲神應針灸玉龍經·一百二十穴玉龍歌》(以下稱《玉龍歌》),曰：“膽寒先是怕心驚，白濁遺精苦莫禁。夜夢鬼交心俞瀉，白環俞穴一般針。”后由明初樓英于《醫學綱目》中引錄總結為“遺精白濁，夜夢鬼交：心俞，白環俞。”而明代高武《針灸聚英·玉龍賦》在輯錄《玉龍歌》的基礎上又有所發揮“心俞腎俞，治腰腎虛乏之夢遺”。楊繼洲注解《玉龍歌》的同時附上臨床經驗所得“更加臍下氣海兩旁效。”在《針灸大成·勝玉歌》又云:“遺精白濁心俞治，心熱口臭大陵驅。”至清代，李學川《針灸逢源》載:“夜夢鬼交精不禁，心俞，腎俞，膏肓俞，中極，然谷”；吳師機在《理瀹駢文》中言:“遺精白濁，灸心俞、腎俞、關元、氣海、三陰交及精宮，精宮在關元對面。”根據病情不同增減穴位。而其余書籍多是稍作改動即抄錄在冊，少有獨到見解，如李守先《針灸易學》只是將上述歌賦簡化記錄成篇，并無附論。綜上可知，有關心俞穴對遺精的治療資料屈指可數，且缺少重要的選穴思路分析，但通過對遺精相關文獻的梳理，從中確有絲跡可尋。

2 醫理淺析

2.1 心主神志，神傷精失

細察《玉龍歌·膽寒心驚鬼交白濁》中出現的幾個癥狀病名：膽寒，形容驚懼到了極點；心驚，心神不寧，驚惕不已；鬼交，古人意指在夢中與鬼交合導致精泄的現象，即現今所言的夢遺，與情志活動關系密切為此三者共通點。與遺精相關的記載最早見于《靈樞·本神》曰:“恐懼不解則傷精，精傷則骨痠痿厥，精時自下。”說明驚恐不已是導致精傷自下的重要原因。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云:“夫失精家，少腹弦急……男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”仲景雖無明言，但從安神定悸的桂枝加龍骨牡蠣湯可窺一斑。由此可知，導致遺精的重要病因病機為情志所傷、神不內守，故精失不固。《黃帝內經》中關于神的敘述有廣義與狹義之分，廣義之神指人體生命活動及外在表現，而狹義之神特指人的精神活動，包括感覺、情感、思維及意識等[1]。心所藏之神為狹義之神[2]。《素問·陰陽應象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”五情分屬五臟，但心為之大主，故《靈樞·邪客》又曰:“心者, 五臟六腑之大主也, 精神之所舍也。”《素問·六節臟象論》曰:“心者, 生之本, 神之變也。”《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者, 君主之官, 神明出焉。”說明心在五臟中地位至高，可統領調節人體各種生命活動，一方面情志變化是心神之反映，另一方面情志過極亦可導致心神不寧，甚則出現神昏、癲狂、癡呆及遺精等病癥。朱丹溪于《格致余論·陽有余陰不足論》也提出：“主閉藏者腎也，主疏泄者肝也。二者皆有相火，而其系上居于心。心，君火也，為物所感則易動，心動相火也動，動則精自走。相火翕然而起，雖不交會，也暗流而疏泄也。”心有所惑，情志不遂，君火不明，相火妄動，則陰精不藏、疏泄而走。此法乃治病求本之意，背俞穴是背部臟腑精氣直接輸注并流注全身之處，針灸可直接激發相應臟腑之氣，安神定驚以收固精之功[3]。

2.2 心腎相交，坎離交媾

遺精病位在腎，《素問·六節臟象論》曰:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎既為精氣封存之處，又是精關開闔之樞紐，令其疏泄適度有常。若腎氣虛損不固則精走開泄、流溢無度。觀之古人對遺精的認識，臟腑因素與心、肝、脾、腎等密切相關，而在心腎不交病因病機的論述上尤為詳細[4]。心腎相交理論最早源于《周易》和道家思想。《周易》中“水火既濟”卦(?)和“水火未濟”卦(?)之易理經由后世醫家提煉闡發，以“心腎”比作“水火”，“水火既濟”即是“心腎相交”，反之“未濟”則為“不交”，分別表示生理狀態及病理狀態。此外，受道家思想影響，魏伯陽著《周易參同契》將《周易》思想、黃老以及百家之說和煉丹術相結合，書中“坎離交媾”一說為“心腎相交”理論的形成與發展產生了深遠的影響[5]。針對“心腎不交”所導致的諸多病癥，“交通心腎”為根本治療大法，宋以后眾醫家各有發揮，到明清時期醫家重點在于心的功能。如傅青主在《傅青主男科·心腎不交》言: “人以驚惕為心之病，我以為腎之病；人以為夢泄為腎之病，我以為心之病。”且在調方遣藥上治腎之藥少于治心之藥，又言：“心君寧靜，腎氣自安，何至心動。此治腎即所以治心，治心即所以治腎也，所謂心腎相依。”[6]乃圓機活法之妙用。再觀《玉龍歌》《玉龍賦》，王國瑞針遺精以膽寒心驚、夜夢鬼交為見癥要點，高武治腎虛遺精更心俞、腎俞并用，若無“心腎相交”理論作為支撐，何以腎病治心、兼顧心腎呢？

著名針灸大家呂景山在臨床上以對穴立論，選用心俞、腎俞治療心悸怔忡、心煩不寐、遺精遺尿等證屬心腎不交型病癥，茲附其病案一則[7]：1966年冬月，一位男性青年，因少年無知，犯有手淫惡習，婚后1年余，陽舉而不堅，見色動則精液自泄，伴有頭昏、耳鳴、失眠、多夢、納谷不香、身倦乏力、記憶力減退、舌尖紅、苔薄白、脈弦細，證屬陰虧及陰、陰陽俱傷、封藏失司。治宜溫腎固本、養心安神及交通心腎。處方:心俞、腎俞、神門及三陰交。每日針次1次，連治7 d后，失眠多夢減輕，納谷已香，體力倍增，原方去神門，加氣海，又針5次，腎精未遺，遵前方，前后治療月余，病愈，為鞏固療效,每周再針1～2次，并囑3個月內不能同床，1年后隨訪，未見復發。

2.3 整體觀念，標本兼治

《靈樞·終始》言：“病在上者，下取之；病在下者，高取之；病在頭者，取之足；病在腰者，取之腘。”臨床研究發現列缺穴埋針治療遺精效果獨特[8-9]，筆者臨床實踐發現遺精病患寸口脈多浮或偏弱，說明患者同時還有上焦功能的異常，可見咳嗽氣喘等與呼吸吐納相關的癥狀。列缺既是肺經絡穴，又是八脈交會穴之一，通任脈，可寬胸理氣、肅肺止咳，因肺腎同源，金水相生，所以能獲奇效。而心肺同居上焦，心俞在第5胸椎旁開1.5寸，功能疏導上焦氣機從而調治下焦病變。人體擁有溝通表里內外上下的經絡系統。心俞穴位于足太陽膀胱經的第1側線上，經脈循行所過“入循膂絡腎”，與腎相關聯。心俞對遺精的特殊治療作用是“經脈所過，主治所及”腧穴遠治作用的重要體現。這一針灸規律是古人從大量的臨床實踐中總結得來的，用以解釋部分腧穴的特殊治療作用[10]。如四總穴歌中“肚腹三里留”足三里可治療食少納呆、脘腹脹滿等胃腸系統的疾病，因足陽明胃經循腹挾臍而行；“腰背委中求”委中統治一切腰背部酸麻脹痛之疾患，源于膀胱足太陽之脈兩側線“下合腘中”；頭痛根據前額、后項、偏側和巔頂等部位的不同分經而治等，說明熟諳經脈循行可為臨床治療提供更廣闊的思路，在提高療效上具有舉足輕重的作用。循經取穴作為“下病上取”臨床應用重要組成之一，其療效經實踐值得肯定，不失為解釋針灸機理的合理方法。

另一方面，有學者將古代文獻中針灸治療遺精的常用穴位進行大數據的統計分析[11],得出：①按部位分，穴位應用次數最多為小腹，下背次之;②在背部腧穴中，腎俞使用頻次最高，其次是心俞、志室和命門;③在下肢穴位中，無論古今，三陰交與足三里均為治療常用穴。不難看出，針對遺精古人多從虛論治，多取小腹部任脈穴以及腰背部能溫腎壯陽之穴位，三陰交與足三里更體現出古人固護脾胃的重要思想。從古人選穴規律可知，此與王華教授所提出的“標本配穴”法同出一脈，所謂標本配穴法，是指以固護正氣的腧穴為本，以祛除邪氣的腧穴為標，兩者配合應用的腧穴配伍方法[12]。中極、關元、腎俞、三陰交及足三里等穴位可培補先天后天之本，鼓舞人體正氣；心俞可祓除鬼魘、祛邪外出以鎮靜安神。因此推測古人選心俞意在治標，“夜夢鬼交心俞瀉”也已言明此穴以瀉邪為主，但若其人本虛或病情虛實夾雜，“正氣存內，邪不可干”指導臨床應從人身整體角度出發解決問題，攻邪以治標，補益以治本，標本兼顧效力方宏。

3 驗案舉隅

馮某，男，27歲。就診日期：2019年5月18日。主訴：間歇性遺精1年余，加重2 d。病史：2018年4月無明顯誘因出現遺精，伴有失眠多夢、頭暈腦脹、疲倦乏力、腰膝酸軟等癥狀。期間屢服中西藥無效，2 d前癥狀加重，甚則不分晝夜，無夢自遺，遂來就診。刻下癥：頭暈頭痛，體倦乏力，精神萎靡，納差，偶有耳鳴，舌尖邊紅，苔薄，脈細數。患者平素怕冷，就診時觸之四肢冰涼。診斷：心腎不交、氣陰兩虛、精關不固。治法：交通心腎、培補元氣、壯腎益陰。取穴：中極、氣海、關元、心俞(雙)、腎俞(雙)、志室(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)。操作：患者仰臥位，術者雙手及局部常規消毒后，選用0.30 mm×40.00 mm毫針快速進針，直刺25～35 mm后足三里和三陰交每10 min行捻轉補法，其余針刺穴位施平補平瀉捻轉手法以增強針感，留針30 min，隔日1次，2周后諸癥消失。

按語：久病必虛，氣血不足，肝腎精虧，故體倦乏力，精神不振；陰精封藏失司，腎水不足，龍雷之火奔騰僭越，故夜夢繁多、勞心傷神。治療當從心、脾、腎三經及任脈入手，中極、氣海、關元以培補中氣；腎俞、志室以補腎益元，而志室又名精宮，為固精要穴；足三里、三陰交以補氣健脾，固后天以資先天；心俞瀉火除煩、安神定驚，以解夜夢之擾。眾穴主持，補中有瀉，故能速獲良效。

4 總結

關于遺精，古人有“有夢為心病，無夢為腎病”一說，夢魘不寧，情志不遂，內擾于心，心火獨亢，腎精不藏，故精自遺。從藏象理論角度看，心俞穴治療遺精與心的生理功能失常和心腎之間的生理聯系有關，明代張介賓在《景岳全書·雜證謨·遺精》中指出：“蓋遺精之始，無不由乎心。正以心為君火，腎為相火，心有所動，腎必應之……以致君火搖于上，相火熾于下，則水不能藏，而精隨以泄。”從經絡系統角度出發，穴不離經，心俞穴通過足太陽膀胱經與腎溝通聯系，使治療腎系病癥成為可能。從人體宏觀角度觀察，這又是“下病上取”治療準則的重要體現。但無論從何角度推敲，終是以中醫原有思維模式憑借臟腑、經絡學說等說理工具分析問題，有一定的時代局限性，其作用原理多停留于理論層面，難以用現今科學實驗以及分子生物學試驗證明。可這也是古人發現遺精病癥與精神情志類因素關系密切的客觀敘述，當今青年因社會、工作、家庭、情感等矛盾問題誘發遺精疾病的不在少數，現代醫學雖能更好解釋個中原因，但治療手段及效果仍不是很理想，反觀之理“詳”力宏的針灸療法正以它獨特的魅力，在遺精病癥的治療上發揮著無法替代的作用。