大數據背景下農村居民醫療保險騙保問題的對策研究

劉彤暉

(上海工程技術大學 管理學院， 上海 201620)

0 引 言

農村居民醫療保險制度是由政府組織、引導、支持，為緩解農民貧困狀況、提升健康水平而建立的以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度[1]。由于醫療保險各參與方的利益追求不同導致其做出不同的行為選擇，出現了參保農民、定點醫療服務機構騙取、挪用醫療保險基金的問題。大數據時代，數字化、信息化成為主要特征，利用智能化技術解決騙保問題，抑制基金流失，使得大數據與農村醫療保險的發展完善相結合成為當前研究的新領域。

1 農村居民醫療保險騙保問題分析

1.1 各參與方利益博弈關系

(1)定點醫療服務機構與醫療保險經辦機構之間。在農村居民醫療保險制度實施過程中，定點醫療機構由醫療保險經辦機構通過設置一定的標準，根據是否符合條件來進行篩選，指定出合格的醫療服務機構作為農村居民醫療保險制度中醫療服務提供的定點醫療服務機構。定點醫療服務機構通過與醫療保險經辦機構簽訂合作協議的方式，保證實施。根據協議的規定為參保居民提供醫療服務，醫療服務經辦機構作為協議的制定方，為定點醫療機構提供費用補償，在委托定點醫療服務機構提供醫療服務的同時又對其進行監督與管理。但在政策實際具體實施過程中，雖然雙方已簽訂了合作協議，但是由于兩者信息的不對稱，以及醫療機構所特有的專業技術性強的特點，使得醫療保險經辦機構并不能對定點醫療機構的違約行為進行全面的監控。與此同時，兩者的目標利益追求存在差異。醫療保險經辦機構作為政府公共服務部門機構其追求的是通過確保醫療保險基金的收支平衡、規范定點醫療服務機構行為，來鞏固醫療保險制度的平穩運行。而對于定點醫療服務機構而言，其追求的是自身收益的增加，為實現自身利益的最大化通過拉攏參保農民看病就醫、對參?；颊哌M行過度治療等不正當手段從醫療保險經辦機構獲取更多額外的醫療保險補償金。因此，雙方會做出的相應的博弈行為選擇分別為：對于定點醫療服務機構，第一，會為了謀求更多經濟利益而放棄對合約協議的遵守；第二，為了規避不遵守協議而造成的罰款與定點醫療服務機構資格的取消而選擇遵守協約規定。對于醫療保險經辦機構，第一，為了謀取共同的利益，縱容或聯合定點醫療服務機構套取醫療基金行為不認真地履行監督管理職能；第二，按規定嚴格地對其行為進行監督管理。

(2)參保居民與醫療保險經辦機構之間。參保農民作為政策的目標群體，通過向醫療保險經辦機構繳納參保費用、登記發卡入冊從而獲得參保資格。與商業保險參保前對參保人進行體檢等身體健康狀況進行限制不同，由于農村居民醫療保險制度的參保門檻比較低，只要符合本轄區戶籍要求的農村居民都擁有參加保險的權利，沒有相關的健康狀況審核，因此造成醫療保險經辦機構所獲得的參保農民信息是完全不對稱。參保農村居民的利益要求是自身在患病治療報銷時能夠享受到更高的報銷補償比例、盡可能多地獲得醫藥費用補償。為獲得更高的補償待遇，參保農民往往會采用不恰當的手段而采取騙保行為，第一種情況是借用別人的醫療保險卡、或通過偽造病例單據等形式騙取醫療保險基金。第二種情況是與定點醫療服務進行所謂的“合作”，為達到更高的補償標準而委托定點醫療服務機構為自己虛開或者高開藥品及治療項目費用。第二種情況實際上類似于醫療保險經辦機構與定點醫療保險服務機構之間的博弈過程。對于醫療保險經辦機構而言，其追求的仍然是保障醫療保險基金的收支平衡，促進該制度的平穩實施運行。因此，參保農民可能做出的相應行為選擇包括：一是按照規章要求如實進行報銷；二是通過偽造或與定點醫療服務機構“合作”騙取醫療保險基金。對于醫療保險經辦機構而言要么選擇對參?；颊哌M行審查，要么選擇不審查兩種方式。

(3)參保農民與定點醫療服務機構間之間。參保農民與定點醫療服務機構間之間實際上存在著一種供需關系，參保農民作為醫療服務的需求方，定點醫療服務機構作為醫療服務的供給方，而從醫療科技水平以及人的身體健康發展狀況來看，醫療服務的需求要遠大于醫療服務的供給，醫療服務往往是供小于求，再加上醫療服務較高的技術水準要求，使得醫療服務具有很強的信息隱蔽性與專業性要求。由此造成了參保農民與定點醫療服務機構之間在一定程度上呈現出關系地位的不對等，在看病就醫時經常受到定點醫療服務機構的影響、牽制。對于參保農民而言，其追求自身能夠從定點醫療服務機構花費較少的費用而取得最好的醫療服務和治療效果，同時，也想享受更高的醫療費用報銷比例以及醫療費用補償。反觀定點醫療機構，其追求的是自身經濟收益的最大化包括讓參保患者支付更多的費用以及從通過更多參?；颊叩木歪t而獲取更多的醫療保險基金。因此，參保農民做出的博弈行為選擇包括：第一，誠實就診，不夸大自己的病情；第二，夸大或隱瞞實際病癥，提高治療標準；例如所患病癥按照治療標準是不需要進行住院治療的，但為獲得更高的補償而進行夸大欺騙。定點醫療服務機構做出的博弈行為選擇包括：第一是按照規定不對參?；颊哌M行過度開藥、過度診療、不與參保患者“合作”套取醫療保險基金；第二是對參保患者進行過度診療、過度開藥、與參?；颊摺昂献鳌彬_取醫療保險基金。

1.2 各參與方之間的策略選擇

(1)參保農民與醫療保險經辦機構間的策略選擇。研究得到的參保農民與醫療保險經辦機構博弈矩陣見表1。

表1 參保農民與醫療保險經辦機構博弈矩陣

Tab. 1 Game matrix between participating farmers and medical insurance agency

醫療保險經辦機構檢查不檢查參保農民不騙保騙保(-F2,-N1)(W-N2,N2-N1)(-F2,0)(W,-W)

由表1中雙方博弈矩陣可知，當參保農民選擇不騙保時，醫療保險經辦機構選擇進行檢查的收益為-N1；選擇不進行檢查的收益為0，顯然-N1≤0，因此醫療保險經辦機構肯定選擇不進行檢查。當參保農民選擇騙保時，醫療保險經辦機構選擇進行檢查的收益為N2-N1；選擇不進行檢查的收益為-W，只有N2-N1>-W及針對參保農民個人騙保行為的罰款N2與進行檢查所付出的成本之差即所謂的收益大于騙取的醫療費用補償損失時，醫療保險經辦機構才會選擇進行檢查。當醫療經辦機構選擇檢查時，參保農民選擇不騙保獲得的收益為-F2；選擇騙保獲得的收益為W-N2，只有W-N2>-F2及補償的醫療費用額大于支付的罰款時參保農民才會選擇騙保。當醫療經辦機構選擇不檢查時，參保農民不騙保所獲得的收益為-F2，騙保獲得的收益為W，根據W>-F2，參保農民一定會選擇騙?！，F行的社會醫療保險騙保處罰的規定中對于一萬元以下的騙保金額實行追查到后一到兩倍的罰款，遠低于一萬元以上金額的予以兩倍以上、五倍以下的罰款，情節嚴重的還要附帶刑事責任的處罰規定。使得追查所消耗的人力、物力成本要高于獲得的罰款收益，再加上工作量較大而且經辦機構的工作人員較少，很難有效應對。

(2)參保農民與定點醫療服務機構間的策略選擇。在該博弈過程中參保農民與定點醫療服務機構作為博弈的兩大主體，對于參保農民可能采取騙保、不騙保兩種手段選擇，騙保主要包括謊報、夸大病情以及偽造、更改病歷等形式；不騙保就是按照實際患病情況根據治療方案進行合理治療。對于定點醫療服務機構而言，可能采取的行為選擇包括進行欺詐或不進行欺詐，欺詐如對參?；颊哌M行過度用藥、過度治療等形式套取醫療保險基金補貼；不進行欺詐就是按照參?；颊邔嶋H病情進行合理治療。假設參保農民在不騙保的情況下實際支付的醫療費用為F2，在騙保成功的情況下獲得的收益為W；定點醫療服務機構在不欺詐的情況下獲得的收入為K1，欺詐所獲得的收入為K2，欺詐成本為L，實際收益為K2-L。研究得到的參保農民與定點醫療服務機構博弈矩陣見表2。

表2 參保農民與定點醫療服務機構博弈矩陣

Tab. 2 Game matrix between insured farmers and fixed-point medical service institutions

定點醫療服務機構欺詐不欺詐參保農民不騙保騙保(-F2,K2-L)(W,K2-L)(-F2,K1)(-F2,K1)

通過分析，當參保農民采用不騙保的選擇時，定點醫療服務機構進行欺詐所獲得的收益為K2-L，不進行欺詐獲得的收益為K1；當參保農民選擇騙保時，定點醫療服務機構欺詐所獲得的收益為K2-L，不欺詐所獲得的收益為K1；既然是存在一定的成本風險的，那么在實際中一定是K2-L≥K1的，不然定點醫療服務機構也不會存在欺詐的動機。對于參保農民而言，當定點醫療服務機構選擇欺詐時，參保農民不騙保所獲得的收益為-F2，騙保所獲得的收益為W；當定點醫療服務機構選擇不欺詐，參保農民不騙保獲得的收益為-F2，騙保所獲得的收益仍然為-F2?；赪≥-F2，參?；颊呔蜁c定點醫療服務機構進行“合作”分別選擇騙保與欺詐，從而實現各自利益的最大化。

2 制衡策略

2.1 利用大數據建立醫療保險參保人員風險評估體系

利用大數據信息的全面、準確的特點對參保人員的信息比如參保人員的年齡、以往的病史、就診頻率、住院時長、就診的定點醫療機構檔次、個人賬戶對于各項醫療費用的支付和獲得報銷的狀況等個人信息的原數據進行匯總并不斷追蹤，作為樣本數據的特征變量，建立風險評估指標體系。通過AHP等分析模型對各項數據賦予相應的權重比例，從而分析其風險狀況。以此作為參保人員資格審查的重要依據。

2.2 利用大數據完善醫療信息系統改善信息不對稱現象

在大數據背景下，隨著醫療信息技術的發展，擁有社?？ā㈦娮硬±娜藬抵鹉暝龆?，能夠利用的醫療信息也更加全面和龐大。為解決當前參保患者在參保審核、看病就診過程中的信息不對稱問題，可以通過完善醫療信息系統平臺，利用獲取的大數據建立綜合風險指標分析體系，同時加強各部門之間的相互合作與信息公開，建立信息數據庫[2]。從而能夠更好地識別農村居民在參保審核、就醫治療過程中可能出現的騙保行為。

2.3 利用大數據完善農村居民醫療保險監管體系

強化政府主導，建立健全信息化監管機制體制；除了從完善和出臺相關法律法規明確細化農村居民醫療保險各部門的監管職責外，同時，利用大數據信息平臺進一步推動各部門之間的聯合協同，形成對醫療保險經辦機構、定點醫療服務機構、參保農民三者的全方位、不間斷監督[3]。通過實時全面的追蹤與收集，利用各方面數據來對定點醫療服務機構制定醫療服務質量評價標準；實行積分制的監督考核管理機制，將醫生個人的考核結果與醫療服務機構相結合[4]，使其更加規范化。

2.4 利用大數據加強對農村居民醫療保險基金的監管

在醫療保險基金的收取方面，以大數據信息平臺為依托通過構建App客戶端作為繳費的途徑載體，在減輕人工壓力的同時，更重要的是防止基金被貪污、挪用的可能性。在報銷方面，通過大數據平臺對于接受報銷人員的資格、證明以及報銷的各項費用進行全面、規范、精確、系統的追蹤審核，減少人工操作造成的失誤。在基金投資、運營方面，通過大數據信息平臺對基金的流向進行實時的跟蹤監測，在確保醫療保險基金獲得收益的同時使基金運行更加安全、穩定、可持續。通過大數據的應用控制醫療保險基金的不合理之處，提高其利用效率，促使資金流與信息技術流的有機融合，從而推動改變農村居民醫療保險的傳統運作方式[5]，向更加智能化的方向發展。

3 結束語

本文通過運用利益博弈理論分析方法對農村居民醫療保險制度在實施過程中參保農民、定點醫療服務機構、醫療保險經辦機構三個參與主體之間的利益博弈以及做出的各種選擇分析醫療保險騙保問題產生的原因，利用當前大數據的廣泛應用，從而提出相應的對策措施，能夠對醫療保險騙保問題的解決提供一定的路徑借鑒。