心腦血管系統(tǒng)疾病伴牙周炎的診治

李俊鋒 靳贏

(1.中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，北京 102218；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)

1 概述

心腦血管疾病是老年人常見的疾病，我國近年來也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，具有較高的患病率和死亡率。冠心病的主要病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是一種復(fù)雜的多因素疾病，個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)一種或多種危險(xiǎn)因素。隨著粥樣斑塊的的形成與發(fā)展，可造成冠狀動(dòng)脈管腔的狹窄甚至栓塞，因此發(fā)生血供不足導(dǎo)致心肌口腔感染引起急性或亞急性感染心內(nèi)膜炎，是牙周病與全身健康有關(guān)的最為明顯和肯定的例子。牙周炎已被證明會(huì)增加將來發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化事件的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)告稱，25%的腦卒中患者有牙科感染，10%～30%的心內(nèi)膜炎與牙源性感染或牙科治療有關(guān)。牙周感染作為腦卒中的危險(xiǎn)因子，其危險(xiǎn)程度大于吸煙，而且獨(dú)立于其他已知的風(fēng)險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化性與牙周炎有許多類似的之處，如這兩種疾病的患者有共同的特征，包括：吸煙、高血壓、精神緊張等，提示動(dòng)脈粥樣硬化性與牙周炎有可能有相似的病變機(jī)制。

2 致病機(jī)制

炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化癥的形成、發(fā)生和發(fā)展起著重要作用，提示動(dòng)脈粥樣硬化也是一種炎癥性疾病。

2.1 牙周炎導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán) 牙周細(xì)菌在心臟病中的可能作用包括：①牙周炎患者較常出現(xiàn)較嚴(yán)重的菌血癥。由于存在風(fēng)濕性或先天性的心臟瓣膜病損或植入人工瓣膜，當(dāng)出現(xiàn)暫時(shí)性菌血癥時(shí)，可使機(jī)體產(chǎn)生循環(huán)抗體及凝集素，使血小板凝集形成血栓，病原菌黏附其上，引發(fā)心內(nèi)膜炎。②在動(dòng)脈粥樣硬化性部位發(fā)現(xiàn)了牙周微生物。③牙齦卟啉單胞菌能誘導(dǎo)血小板凝集。④牙齦卟啉單胞菌能黏附和侵入內(nèi)皮細(xì)胞。

2.2 細(xì)菌通過多種機(jī)制激活宿主免疫反應(yīng) 宿主的免疫反應(yīng)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成、成熟和加重。牙周炎是慢性感染性疾病，具有高發(fā)病率，其細(xì)菌感染不僅直接作用于心血管系統(tǒng)，而且還誘導(dǎo)宿主全身的免疫和炎癥反應(yīng)，牙周組織感染后產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)在動(dòng)脈硬化癥或心血管疾療中的作用的證據(jù)有如下幾個(gè)方面：①牙周病與C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原和膽固醇水平較高有關(guān)；②C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和可溶性細(xì)胞間黏附分子(sCAM)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。在那些既有牙周炎又有CRP水平增高的個(gè)體中，心血管疾病的患病率最高，說明牙周炎可能是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。這可能與遺傳因素有關(guān)，也可能與其他慢性低度感染有關(guān)。如今，人們對(duì)心血管病因的認(rèn)識(shí)已由原來遺傳和飲食的單純病因轉(zhuǎn)換為有感染因素參與的多病因模式。

3 治療

目前，關(guān)于牙周治療對(duì)心血管疾病的影響已有一些證據(jù)：①牙周治療后C反應(yīng)蛋白降低和內(nèi)皮細(xì)胞功能改善反映了牙周治療可以減少全身炎癥；②對(duì)脂類狀況沒有作用。牙周治療改善凝血、內(nèi)皮細(xì)胞激活標(biāo)志物、動(dòng)脈血壓和亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化等的證據(jù)尚有限。現(xiàn)有的證據(jù)較一致地說明牙周炎是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的促進(jìn)因素。評(píng)估心腦血管危險(xiǎn)因素后進(jìn)行常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療后，有中等程度的證據(jù)表明全身性減少通過降低急性期蛋白(CRP)以及改善內(nèi)皮功能的臨床和替代指標(biāo)來證明炎癥。CRP和內(nèi)皮功能都與將來患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。但是，有適度的證據(jù)表明牙周治療對(duì)血脂沒有影響。僅有有限的證據(jù)表明，牙周干預(yù)可降低炎癥，凝血和內(nèi)皮細(xì)胞激活的生物標(biāo)志物的其他ACVD生物標(biāo)志物。有證據(jù)表明一些藥劑可能有益于減少牙周病炎癥，如阿司匹林、他汀類、魚油、維生素D等。

4 對(duì)口腔醫(yī)生的建議

口腔醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到牙周炎有風(fēng)險(xiǎn)的新證據(jù)和越來越多的證據(jù)引起心腦血管疾病的因素，提供患者風(fēng)險(xiǎn)告知。

診斷和治療牙周炎的基本原理仍然是保持牙列，并避免牙周炎引起的牙槽骨丟失和牙齒脫落的致殘作用。

根據(jù)權(quán)重證據(jù)，牙周炎患者過去一年內(nèi)是否看過專科醫(yī)生，是否存在其他心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，例如高血壓，超重/肥胖，吸煙等，應(yīng)建議患者治療前進(jìn)行身體檢查。

對(duì)患者存在與其生活方式有關(guān)的牙周炎危險(xiǎn)因素，建議全面的牙周治療的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行戒煙計(jì)劃和生活方式改變(飲食和運(yùn)動(dòng)建議)，可以與內(nèi)科專家協(xié)同診治，以使口腔以外的全身健康受益。

對(duì)有心血管事件史的受試者的牙周炎的治療需要遵循內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估后進(jìn)行選擇性的程序治療。