強化胰島素治療對ICU重癥顱腦損傷和并應激性高血糖患者預后的影響

林長亮 馮星火

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫院重癥醫學科

重度顱腦損傷(s T B I)是重癥醫學監護室(ICU)常見的創傷性疾病之一，據報道其病死率在36.8%～68.3%[1]。由于sTBI患者中樞神經系統損傷較重，90%甚至更多的患者處于應激狀態，因此在各種病理生理機制作用下表現為應激性高血糖[2]。應激性高血糖可抑制患者的免疫功能，增加住院期間并發癥發生率，不利于sTBI患者度過危險期[3]。因此，臨床上應重視應激性高血糖帶來的危害。為此，收集我院ICU近年來收治的重癥顱腦損傷并應激性高血糖患者，探討強化胰島素治療對其預后的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月—2018年12月收治的sTBI并應激性高血糖患者260例；sTBI診斷參照《中國顱腦創傷外科手術指南》：影像學證實存在腦實質組織損傷(如挫裂傷、水腫)，中線移位結構均＞1 cm；伴有不同程度意識障礙；查體可見單側或雙側瞳孔散大[4]。采用隨機方法將入組患者分為觀察組和對照組各130例，兩組患者各基礎資料差異均無統計學意義(P＞0.05)。具有可比性。見表1。本研究已經我院倫理委員會批準。

1.2 納排標準 納入標準：年齡≥30歲；預期生存時間＞1周；顱腦創傷為重度；無意愿接受手術治療或一般狀況不適合手術治療；入院時GCS評分3～8分[5]。排除標準：觀察期間死亡；合并中樞神經系統器質性疾病；長期服用激素等導致血糖升高類藥物；合并內分泌系統及代謝性疾?。淮嬖谛睦砑膊〖易迨?；無意愿參與本研究。

1.3 治療方法 患者入院后均給與常規治療，包括機械通氣、腸外營養、營養腦神經、抑酸、防止感染等；兩組均采用胰島素微泵注射控制血糖。對照組將血糖控制在6.1～11.0 mmol/L；觀察組強化血糖控制，進一步控制在＜6.1 mmol/L[6]。降糖的同時予以嚴密血糖監測，日間監測1次/2 h，夜間監測1次/4 h，以24 h內血糖均值作為當日血糖結果[7]。

1.4 研究方法 記錄兩組治療期間[治療前(D0)及治療1 d(D1)、3 d(D3)、5 d(D5)、7 d(D7)]血糖控制情況；比較兩組機械通氣時間、ICU治療時間和總住院時間；比較兩組治療結局，如低血糖、院內感染、死亡等，調查時間涵蓋住院治療期間和治療結束后6個月[8]。

1.5 統計分析 采用SPSS 28.0軟件進行數據處理，符合正態分布方差齊的數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以構成比或率表示，根據適用條件組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組血糖波動情況 如表2所示，兩組D1、D3、D5、D7血糖差異均有統計學意義(P＜0.05)。這說明經胰島素微泵治療后，對照組和觀察組均于治療3 d后血糖趨于穩定，觀察條件穩定。

2.2 兩組住院治療情況 如表3所示，兩組機械通氣時間、ICU治療時間和總住院時間差異均有統計學意義(P＜0.05)。這說明強化胰島素治療能加速患者康復。

表1 對照組和觀察組各項基線資料比較

表2 對照組和觀察組血糖波動情況(mmol/L)

表3 對照組和觀察組住院治療情況(d)

2.3 兩組隨訪情況 如表4所示，治療期間兩組低血糖發生情況差異無統計學意義(P＞0.05)，而院內感染發生情況差異均有統計學意義(P ＜0.05)；出院6個月隨訪顯示，兩組死亡發生情況差異均有統計學意義(P＜0.05)。這說明強化胰島素治療能改善患者預后。

表4 對照組和觀察組隨訪情況[例(%)]

3 討論

重度顱腦損傷(sTBI)是臨床常見危急重癥之一，患者在嚴重創傷作用下機體處于較高的應激狀態。在應激狀態下，由于胰島素作用的反向調節以及胰島素抵抗作用的增強，出現應激性高血糖。而且，在這種血糖反應性升高的過程中還伴隨著多種免疫細胞和炎性因子的協同作用[9]。傳統理論認為，sTBI后中樞神經系統代謝速率上調，將血糖維持在略高水平有利于適應腦組織高代謝要求。然而后續研究發現，高血糖水平與能量供應水平并非平行關系，而高血糖所帶來的危害也不應被忽視。首先，高血糖能抑制機體免疫反應，增加感染發生風險；其次，高血糖能進一步加劇炎性組織介導的血管內皮損傷；此外，高血糖還會上調血管內皮活動，促進血管收縮加重腦組織缺血缺氧[10]。因此，近年來重癥醫學領域越來越傾向于應激性高血糖不應該將血糖控制在“可接受的略升高水平”，而是傾向于“進一步強化降糖”[11]。本研究中，我們收集了近年來我院收治的sTBI病例130例，旨在從住院治療和隨訪情況探討強化胰島素治療對sTBI并應激性高血糖的治療情況。首先，我們將對照組血糖目標設定在6.1～11.0 mmol/L，而將觀察組血糖目標設定在＜6.1 mmol/L。我們對后續血糖監測顯示，兩組均于治療3 d后血糖達到試驗設計目標，滿足后續觀察條件。兩組住院治療結果顯示，觀察組機械通氣時間、ICU治療時間和總住院時間均短于對照組，這說明強化胰島素治療是患者中樞神經功能(自主呼吸)恢復更快，因此減少入住ICU和總住院時間。兩組隨訪結果顯示，治療期間由于血糖監測嚴密，兩組低血糖發生情況無明顯差別；而觀察組院內感染發生率更低，出院6個月內病死率更低，這均體現了強化胰島素治療的優勢，這與李火平等的研究結果類似[12]。綜上所述，對于sTBI并應激性高血糖患者，應該在嚴密監測血糖的情況下降血糖進一步降低至＜6.1 mmol/L，以期加快患者恢復并改善預后。