牙周病治療的規范流程

張耀月 靳贏

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004)

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病，是導致成人失牙的首位原因。牙周治療的最終目的是創造一個在健康牙周組織的條件下能行使良好功能的牙列。而要達到這個目標則需要我們控制菌斑和消除炎癥；恢復牙周組織的功能；恢復牙周組織的生理形態；并且要終身維護療效防止復發。牙周病的治療是采用多個方面、多種方法，且需要一個較長時間才能完成一個階段的治療。首先應消除局部刺激因素和控制菌斑，只有局部炎癥基本消失后，才能繼續后續的治療。一般的治療程序分成4個階段。

1 第一階段

基礎治療(又稱病因治療)：主要包括教育并指導患者自我控制菌斑的方法；施行潔治術、根面平整術以消除齦上及齦下菌斑、結石；消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素；拔除無保留價值或預后極差的患牙；在炎癥控制后進行必要的咬合調整，以建立平衡的咬合關系；藥物治療；發現和盡可能糾正全身性或環境因素。

1.1 自我控制菌斑 菌斑控制是預防和治療牙周病的必要措施，是牙周病基礎治療的重點。而且菌斑是牙周病的始動因子，去除之后還會不斷在牙面重新形成，因此必須堅持每天徹底地清除牙菌斑。菌斑顯示劑可以將牙菌斑染色，便于觀察。臨床上，菌斑記錄＜20%，則基本上表示菌斑被控制了。

1.1.1 刷牙 刷牙是自我清除菌斑的主要手段之一。合理和正確地刷牙方式能有效的清除菌斑，而且是我們日常生活中最重要的保護口腔衛生的方式。刷牙方式有很多種，但是我們倡導使用Bass法。

Bass刷牙法的要點：①將刷頭放于牙頸部，毛束與牙面呈45°角，毛端向著根尖方向輕輕加壓，使毛束端一部分進入齦溝，一部分在溝外并進入鄰面；②牙刷在原位作近遠中方向水平顫動4～5次，顫動時牙刷僅移動約1 mm，這樣可將齦緣附近及鄰面菌斑揉碎除去；③刷上下前牙的舌面時，可將牙刷頭豎起，以刷頭的前部接觸近齦緣處的牙面，作上下的顫動；④依次移動牙刷到鄰近的牙齒，重復同樣的動作；⑤全口牙齒應按順序刷，勿遺漏，并保證刷到每個牙面。

1.1.2 鄰面清潔措施 一般刷牙方法只能清除頰舌面及咬合面的菌斑，在牙齒的鄰面常常有菌斑剩余，因此除了刷牙之外，還必須有其他工具輔助徹底去除菌斑。例如：牙線、間隙刷、牙簽、錐形橡皮尖、沖洗器等。牙線對清除鄰面菌斑很有效，尤其對牙間乳頭無明顯退縮的牙間隙最為合適。牙線使用方法：①取一段長約15～20 cm的牙線，用雙手的示指和拇指將線圈繃勁，兩指間距約1.0～1.5 cm；或者將兩端打結，形成一個線圈；②將牙線輕輕從頜面通過兩牙之間的接觸點，如果接觸點較緊不易通過，可做頰舌向拉鋸式運動，即可通過；③將牙線緊貼一側牙面的頸部，并呈C形包繞牙面，使牙線和牙面接觸面積較大；④牙線貼緊牙面并進入齦緣以下，由齦溝向切(頜)方向移動，以刮出牙面上的菌斑，每個鄰面重復3～4次；⑤隨即將牙線包饒該牙間隙的另一側牙面，重復③④步；⑥將牙線從該牙間隙取出，放入鄰牙的間隙中，重復③④⑤步。

1.1.3 化學藥物控制菌斑 用化學藥物抑制菌

斑的形成或殺滅菌斑中的細菌是控制菌斑的另一條途徑。目前來說，洗必泰(氯己定)是牙周病防治的標準含漱劑，也是評判新型含漱劑的金標準。氯己定化學結構穩定，毒性小，長期使用也不易形成耐藥菌株。因此，臨床上多使用濃度為0.12%～0.20%的溶液，2次/d，10 mL/次，含漱1 min。但是長期使用，還是會使牙面舌背和樹脂類修復體表面著色；有苦味，并使味覺短時間改變；有些患者的口腔內黏膜有輕度的刺激等，這些不適的癥狀均可以在停藥后消失，牙面著色也可以通過潔治清理掉。但是，藥物的作用只局限于一定的時間和部分，而且不易達到牙周袋內。只能在機械清除菌斑和牙石的基礎上，作為輔助性措施。

1.2 齦上潔治術 齦上潔治術是指用潔治器械去除齦上牙石、菌斑和色漬，并磨光牙面，以延遲菌斑和牙石再沉積，是去除齦上菌斑和牙石的最有效方法，消除局部刺激，使牙齦炎癥完全消失或明顯減輕，也是所有牙周治療的第一步。定期(一般6個月～1年)做潔治去除新生的菌斑和牙石，是維持牙周健康，預防齦炎和牙周炎的重要措施。同時，也是修復缺牙、口內手術、正畸治療等一些口內其他治療的前期準備。齦上潔治術分為手用器械和超聲波潔牙機，現臨床多使用超聲潔牙。

潔治時以握筆式將工作頭前端輕輕以與牙面平行或＜15°接觸牙石的下方來回移動，利用超聲振動擊碎并震落牙石。切記不要功率過大，也不要將工作頭停留在一個點上震動，這樣會損傷牙齒表面。

無論是手工潔牙還是超聲潔牙后，操作器械都會在牙面(根面)上留下細小的刮痕，使得牙面(根面)較為粗糙而不夠光滑，容易形成菌斑、色素在牙面上堆積。因此，采用拋光技術可以去除牙面上細小的牙石碎屑，殘留菌斑和色素，使牙面(根面)光潔，減少菌斑的再附著速度和程度。目前，常用橡皮杯拋光和噴砂拋光，前者一般用于牙面較光滑、色素少、牙齦炎癥重的牙齒；后者一般適用于煙斑、色漬多的牙，尤其是鄰面間隙色素不易去除的牙、釉質發育不全和釉面不光滑的牙。

1.3 齦下刮治術 超聲齦下潔治要選擇細而長的工作頭，便于深入牙周袋內，且減少對軟組織的損傷，具體操作類似超聲齦上潔治。為了更好地了解患者牙周狀態，治療前可以先試探牙周袋深度和形態，根分叉深度及牙石的量和位置等。超聲刮治后一般還要手持器械進行根面平整術。

無論是齦上還是齦下，在使用超聲潔牙機時都要注意以下事項：①工作尖對牙面的角度和壓力：工作尖盡量與牙面平行，建議0.5 N的側向力，盡量選用中、低檔。②減少牙本質敏感：正確地掌握超聲潔牙機使用方法，并在治療后進行必要的脫敏處理。③特殊人群：禁用于置有心臟起搏器及有肝炎、肺結核、艾滋病等傳染性疾病的患者。④金屬超聲器械頭不能用于鈦種植體表面及瓷修復體或黏附修復體。

1.4 齦下刮治術及根面平整術 齦下刮治術是用比較精細的齦下刮治器刮除位于牙周袋內根面上的牙石和菌斑。根面平整術是在做齦下刮治時，必須同時刮除牙根表面感染的病變牙骨質，并使部分嵌入牙骨質內的牙石和毒素也能得以清除，使刮治后的根面光滑而平整。臨床上，最常用的匙形刮治器是Gracey刮治器，最常用的型號是5/6用于前牙，7/8用于后牙頰舌面，11/12用于后牙近中面，13/14用于后牙遠中面。

在使用Gracey器行齦下刮治時應注意：①術前探明牙周袋形態和深度、齦下牙石的數量和部位；②改良握筆式手持器械，支點穩妥，動作幅度小，避免滑脫損傷及損傷軟組織，每次都與前一次有重疊，避免遺漏牙石；③根據治療牙位選擇適當的刮匙，若用Gracey刮治器，應認清工作刃。刮治器以0°放入牙周袋；與根面逐漸成45°探查牙石；探到牙石根部后改變角度，與根面成80°；保持刮治器頸部與牙長軸平行，向冠方用力將牙石整塊刮除。④分區段按牙位逐個刮治；⑤刮下牙石的同時，將牙周袋內的部分肉芽組織刮除；⑥刮治后沖洗牙周袋，檢查有無碎片、肉芽組織等，輕壓袋壁使之貼附于根面。

1.5 牙周病的藥物治療 局部用藥是牙周病藥物治療的重要方面，可以作為牙周病的輔助治療，而且可以預防或減少菌斑的形成，同時局部用藥可以避免全身用藥的諸多副作用，而且較高濃度藥物直接作用于病變部位。局部用藥的方法有很多種，包括含漱、涂布、局部沖洗以及牙周袋內緩釋劑等。

最重要一點，牙周炎最基礎的治療手段還是潔治和刮治，藥物只是必要條件下輔助鞏固治療效果的手段，不能代替潔治和刮治。

2 第二階段

牙周手術治療：在第一階段治療結束后4周內，牙齦炎癥應已基本消退；一般在基礎治療后2～3個月時復查，對其進行全面的牙周檢查和必要的X線復查，對患者的牙周狀況進行再評估，根據再評估的結果，判斷是否需要牙周手術治療。

經基礎治療后口腔衛生良好，但有下列情況者，應考慮手術：①經齦下刮治及根面平整后牙周袋仍≥5 mm，探診后有出血或溢膿；②基礎治療不能徹底去除根面刺激物者；③牙槽骨外形不規則，有深的凹坑狀吸收、骨下袋等，須手術修整骨外形，或進行引導性組織再生術（GTR）；④后牙根分叉病變達Ⅱ度、Ⅲ度者，手術有利于徹底刮凈菌斑、牙石，暴露根分叉，或通過GTR等方法修復病損，或根據需要進行截根、分根、牙半切等；⑤最后一個磨牙的遠中骨袋，需手術治療；⑥附著齦過窄、個別牙牙齦退縮等需采用膜齦手術治療者；⑦齲壞或牙折達齦下而影響修復，或修復體破壞了生物學寬度，或前牙臨床牙冠短，微笑露齦，需手術延長臨床牙冠，以利于治療、修復或改善美觀者。

但是如果局部炎癥和病因未消除，患者不配合或者是患有全身疾病且未得到控制，則不建議進行牙周手術治療。

同時，牙周手術的種類有很多，主要包括：翻瓣術、植骨術、引導性組織再生術(GTR)、膜齦手術、牙種植術等。要根據患者自身的牙周狀況，對符合適應癥的患者進行牙周手術治療。

2.1 牙齦切除術及牙齦成形術 牙齦切除術是用手術方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。牙齦成形術與牙齦切除術相似，只是其目的較單一，為修整牙齦形態，重建牙齦正常的生理外形，因此，兩者常合并使用。

2.1.1 齦切除術適應證 ①牙齦纖維性增生、藥物性增生等牙齦增生性病損，經牙周基礎治療后牙齦仍肥大、增生、形態不佳或存在假性牙周袋，全身健康無手術禁忌證者；②后牙區中等深度的骨上袋，袋底不超過膜齦聯合，附著齦寬度足夠者；③牙齦瘤和妨礙進食的妊娠瘤，在全身狀況允許的情況下可手術；④冠周齦組織覆蓋在阻生牙上面，而該阻生牙的位置基本正常，切除多余的齦組織有利于牙的萌出。

2.1.2 牙齦切除術的非適應證 ①未進行牙周基礎治療，牙周炎癥未消除者；②深牙周袋，袋底超過膜齦聯合；③牙槽骨缺損及牙槽骨形態不佳，需行骨手術者；④前牙的牙周袋，牙齦切除術會導致牙根暴露，影響美觀。

2.1.3 手術方法 ①選擇傳導阻滯麻醉(或)局部浸潤麻醉；②消毒；③標定手術切口的位置：用印記鑷將袋底定位；側面觀顯示印記鑷平直端伸至袋底，帶溝一端從牙齦表面刺入；從定點的根方1～2 mm處做切口，與牙面成45°角外斜切入至袋底根方(外斜切口)；④切口使用15號刀片，與牙體長軸呈45°角切入牙齦，直達袋底下方的根面，連續切口，使齦緣呈扇貝狀外形；之后用柳葉刀或11號尖刀從鄰面牙間處沿切口切入，將牙齦乳頭切斷，切記不要反復切割損傷組織而使齦緣呈鋸齒狀；⑤清創；⑥修整牙齦；⑦清洗創面，止血及使用塞治劑；⑧術后24 h內手術區不刷牙，進軟食；一般不用服用抗生素，5～7 d復診，去除牙周塞治劑。

2.2 翻瓣術 用手術方法切除部分牙周袋及袋內壁，并翻起牙齦的黏膜骨膜瓣，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時可修整牙槽骨，然后將牙齦瓣復位、縫合，達到消除牙周袋或使牙周袋變淺的目的。

2.2.1 翻瓣術的適應證 ①深牙周袋或復雜性牙周袋，經基礎治療后牙周袋仍＞5 mm，且探診后出血者；②牙周袋底超過膜齦聯合界，不宜做牙周袋切除者；③有骨下袋形成，需進行骨修整或植骨者；④根分叉病變伴深牙周袋或牙周-牙髓聯合病變患者，需直視下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。

2.2.2 翻瓣術的切口設計

2.2.2.1 水平切口 ①第一切口：內斜切口，一般在距齦緣0.5～2 mm處進刀，向根方切入，直達牙槽嵴頂附近，刀片與牙面成10°角，從術區唇面一端開始，刀片以提插方式移動，每次插入均達骨嵴頂。應順著逐個牙的牙齦扇貝狀外形改變刀片方向，保留齦乳頭。內斜切口是翻瓣術中最關鍵的切口，其優點包括：將袋內壁的上皮和炎性組織切除；保留了相對完好的袋外側面的角化齦；形成的齦瓣邊緣薄，易于貼敷于牙面和骨面，愈合后牙齦外形良好。②第二切口：溝內切口，將刀片從袋底切入，直達牙槽嵴頂附近，切口圍繞術區1周。③第三切口：牙間水平切口，將刀片與牙面垂直，在骨嵴頂冠方，水平切斷袋壁組織與骨嵴頂及牙面的連接，切口除沿頰舌面進行外，還應使刀片伸入鄰間隙，從頰舌方向將欲切除的組織徹底離斷。

2.2.2.2 縱行切口(垂直切口) 位置應在近遠中側比較健康的牙齦組織上，位于牙的頰面軸角處，一般將齦乳頭包括在齦瓣內。切忌在齦乳頭上或頰面中央處做縱行切口(不利于切口愈合)。也盡量避免在舌腭側做縱行切口(傷及血管、神經)。

3 第三階段

修復治療階段：一般在牙周手術后2～3個月開始。

4 第四階段

牙周支持治療：它是牙周療效得以長期保持的先決條件，從第一階段開始即貫穿始終。需要患者定期復查：復查時間應根據每位患者的具體情況確定。一般3～6個月/次，1年左右拍X線片，監測牙槽骨變化。