新、舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對妊娠結(jié)局的臨床對比研究

（大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院，遼寧 大連 116041）

產(chǎn)程圖作為臨床常用且簡單易行的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)方式，在臨床工作中，可以連續(xù)記錄宮口擴(kuò)張、胎心率、胎頭位置以及陣縮間隔與其持續(xù)時(shí)間[1]，通過產(chǎn)程圖可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中的異常[2]，并充分估計(jì)預(yù)后。聯(lián)合應(yīng)用頭位分娩評分法能夠早期發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)，并及時(shí)處理，避免產(chǎn)傷發(fā)生，提高了新生兒評分水平，對母嬰安全及健康方面的保護(hù)具有明顯的應(yīng)用價(jià)值。本文經(jīng)過對本院婦產(chǎn)科1031例初產(chǎn)婦臨床資料的統(tǒng)計(jì)與分析，探討了新、舊產(chǎn)程時(shí)限在分娩過程中對產(chǎn)程判斷的改變與影響，討論新、舊產(chǎn)程不同時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)與處理對母嬰結(jié)局的影響，重在對新產(chǎn)程臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行科學(xué)的評估及判斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇我院婦產(chǎn)科2018年1月～7月住院分娩的產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)中采用新產(chǎn)程產(chǎn)婦共372例的臨床資料作為研究組，選擇2017年1月～7月住院分娩的產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)中采用舊產(chǎn)程的659例產(chǎn)婦的臨床資料作為對照組。納入的標(biāo)準(zhǔn)為足月妊娠（孕37～42周）、單胎、初次妊娠、自然臨產(chǎn)、無妊娠合并癥及并發(fā)癥、無硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)是：病歷資料信息不完善、產(chǎn)前出血、過期妊娠和早產(chǎn)。研究組與對照組孕婦的年齡、身高、BMI及新生兒出生體質(zhì)量之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：觀察組：行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與處理的方法：第一產(chǎn)程：潛伏期時(shí)限延長（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12～18 h，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。活躍期，以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志。活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，如宮縮正常，而子宮頸口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷活躍期停滯；若子宮收縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。第二產(chǎn)程：診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4 h，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3 h，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷。②對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3 h，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2 h，產(chǎn)程無進(jìn)展則可以診斷。當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進(jìn)行評估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。對照組。按原產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與處理的方法。

1.3 觀察指標(biāo)：對比兩組患者的分娩方式、母親結(jié)局、新生兒結(jié)局、產(chǎn)時(shí)干預(yù)措施等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)性檢驗(yàn)，若方差齊，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)比較，若方差不齊采用非參數(shù)檢驗(yàn)，采用P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組產(chǎn)婦在分娩方式的比較：研究組產(chǎn)婦總數(shù)372例，其中陰道分娩299例（80.37%），陰道自然分娩（順產(chǎn)）290例（77.96%），經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩（包括胎頭吸引助產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)）9例（2.42%），剖宮產(chǎn)72例（19.35%）。對照組產(chǎn)婦例數(shù) 659例，其中陰道分娩400例（60.70%），陰道自然分娩397例（60.24%），經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩（包括胎頭吸引助產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)）3例（0.46%），剖宮產(chǎn)259例（39.30%）。研究組的陰道分娩率、陰道順產(chǎn)率明顯高于對照組，剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，陰道助產(chǎn)率高于對照組，兩組分娩方式比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組孕婦產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)程異常情況：研究組：第一產(chǎn)程時(shí)間[潛伏期（19.49±7.83），活躍期（3.75±1.67）]，第二產(chǎn)程時(shí)間（2.66±0.89），潛伏期延長5例，活躍期停滯5例，第二產(chǎn)程延長16例。對照組：第一產(chǎn)程時(shí)間[潛伏期（9.78±8.97），活躍期（.14±3.10）]，第二產(chǎn)程時(shí)間（1.98±0.93），潛伏期延長9例，活躍期停滯42例，第二產(chǎn)程延長21例。比較兩組孕婦的潛伏期及第二產(chǎn)程，結(jié)果顯示其時(shí)限延長的例數(shù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異（P＞0.05），對照組活躍期停滯例數(shù)多于研究組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 研究組與對照組母親妊娠結(jié)局的比較。研究組：產(chǎn)后出血8例，產(chǎn)褥感染6例，產(chǎn)后尿潴留6例，重度會(huì)陰裂傷1例，會(huì)陰側(cè)切口感染1例，會(huì)陰側(cè)/直切35例，會(huì)陰輕度裂傷166例。對照組：產(chǎn)后出血11例，產(chǎn)褥感染10例，產(chǎn)后尿潴留7例，重度會(huì)陰裂傷3例，會(huì)陰側(cè)切口感染3例，會(huì)陰側(cè)/直切119例，會(huì)陰輕度裂傷114例。通過比較分析，兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后尿潴留、重度會(huì)陰裂傷、會(huì)陰切口感染發(fā)生率方面的比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組孕婦在會(huì)陰側(cè)/直切、會(huì)陰輕度裂傷發(fā)生率方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 對照組與研究組的剖宮產(chǎn)原因?qū)Ρ龋貉芯拷M因產(chǎn)程時(shí)限異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)共15例（4.03%），依次為活躍期停滯5例（1.34%），第二產(chǎn)程延長4例（1.08%），潛伏期延長0例（0.00%）。對照組因產(chǎn)程時(shí)限異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)共54例（8.19%），依次為活躍期停滯15例（2.28%），潛伏期延長10例（1.52%），第二產(chǎn)程延長11例（1.67%）。研究組因產(chǎn)程時(shí)限異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組因相對性頭盆不稱、胎兒窘迫、胎頭下降停滯中、社會(huì)因素轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于對照組，比較差異沒有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組因社會(huì)性因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 對照組與研究組的產(chǎn)程時(shí)限比較。活躍期平均持續(xù)時(shí)間，研究組比對照組有所縮短（2.68±1.91）h vs（3.08±1.64）h，95%可信區(qū)間為2.28～3.25 h，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)新產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)延長觀察時(shí)間，第一產(chǎn)程平均持續(xù)時(shí)間在兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[研究組（12.77±4.00）h vs對照組（7.25±3.02）h，95%可信區(qū)間為（11.75～13.85）]（P＜0.05）；對比第二產(chǎn)程平均時(shí)限，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 觀察組與對照組圍生兒結(jié)局的比較：出生后新生兒狀況用Apgar評分評估，兩組中所有的嬰兒出生均是活產(chǎn)。在這兩組所有參與研究者均記錄分娩后1、5 minApgar評分，結(jié)果表明是相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Apgar 1 minP=0.540；Apgar 5 minP=0.242）。對照組出現(xiàn)輕度新生兒窒息7例，1例出現(xiàn)重度窒息；觀察組出現(xiàn)輕度新生兒窒息3例。但觀察組胎兒新產(chǎn)程組胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒黃疸、新生兒轉(zhuǎn)入NICU的發(fā)生率、羊水污染率以及胎糞吸入綜合征等方面與舊產(chǎn)程組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

執(zhí)行新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后，延長了潛伏期時(shí)限及其終點(diǎn)，孕產(chǎn)婦因此而接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的機(jī)會(huì)顯著降低，且結(jié)局良好。Zhang等[3]研究表明不管是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，子宮頸口擴(kuò)張從4～5 cm，從5～6 cm所需時(shí)間分別約為6 h和3 h，所以新產(chǎn)程將活躍期起點(diǎn)推遲6 cm，可明顯降低了一部分因舊產(chǎn)程苛刻的診斷標(biāo)準(zhǔn)而診斷的一些異常產(chǎn)程或因這些原因而行的剖宮產(chǎn)，且不增加母兒的不良出生結(jié)局，本研究結(jié)果與其一致。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)減少了產(chǎn)程停滯與產(chǎn)程延長的過度診斷，從而降低了產(chǎn)房內(nèi)剖宮產(chǎn)率，而產(chǎn)鉗助產(chǎn)率沒有增加[4]。醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦對產(chǎn)程的認(rèn)識不足、產(chǎn)程干預(yù)方法選擇不當(dāng)是近年來導(dǎo)致產(chǎn)婦接受剖官產(chǎn)手術(shù)比例增加的主要原因之一[5]。應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)婦時(shí)應(yīng)：①嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心，充分保障胎兒安全；②做好導(dǎo)樂分娩、生活護(hù)理、鎮(zhèn)痛分娩等綜合性干預(yù)，在產(chǎn)程中鼓勵(lì)產(chǎn)婦科學(xué)進(jìn)食、補(bǔ)液以及充足的休息和睡眠，從而降低感染等并發(fā)癥；③對于頭盆不稱等危險(xiǎn)事件，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)的識別，從而最大程度地保障母嬰生命安[6-7]。

新產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)延長，對產(chǎn)婦分娩的管理具有積極作用，期間能夠采取有效措施促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率[8-10]，本研究顯示新產(chǎn)程組第一、二產(chǎn)程時(shí)限比舊產(chǎn)程組要長，說明不必要的產(chǎn)程干預(yù)在更長的第一、二產(chǎn)程時(shí)限里減少了。除了陰道檢查及鼓勵(lì)排尿外，產(chǎn)程中的醫(yī)療干預(yù)還包括人工破膜及催產(chǎn)素使用、羊水糞染等處理，這些都會(huì)增加產(chǎn)婦精神壓力，所以要對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩教育宣教，消除產(chǎn)婦的心理恐懼，增強(qiáng)對陰道試產(chǎn)的自信心[11]。按照新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行陰道試產(chǎn)，Zhang等[12]的研究結(jié)果提示，孕產(chǎn)婦預(yù)后良好。本研究認(rèn)為新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理對產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后尿潴留、重度會(huì)陰裂傷、會(huì)陰切口感染的發(fā)生率無明顯影響，與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；降低了會(huì)陰側(cè)/直切率，從而改善預(yù)后。