剖宮產后腹壁切口子宮內膜異位癥的超聲診斷

（遼寧省錦州市婦嬰醫院，遼寧 錦州 121000）

子宮內膜異位癥（內異癥）為育齡婦女比較常見的一種疾病，指的是具有生長功能的子宮內膜組織生長在了子宮以外的器官中，多發于盆腔臟器中，出現在腹壁切口處則比較少見。近些年來，隨著越來越多的產婦選擇剖宮產分娩，腹壁切口子宮內膜異位癥（AWE）的發病率也呈現出不斷升高的趨勢[1]。而作為比較特殊的一種內異癥，AWE的發病率為0.02%～0.38%，主要是在剖宮產術中，細小的子宮內膜碎片遺落在了患者腹壁切口處，并種植生長。該病的病灶在腹壁的皮下組織，沒有顯露在表面，會對患者的腹壁組織造成直接侵害，嚴重時還會侵入腹腔，對患者的身心健康以及生活質量造成嚴重危害[2-3]。在此種形勢下，臨床就應積極做好患者的診斷工作，充分提高其確診率，為治療工作的開展提供重要參考[4]。基于此，本文以我院20例剖宮產后發生AWE的患者為例，就其應用超聲診斷的方法及價值展開探討。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：此次試驗對象為20例來我院接受診治的剖宮產后AWE患者，入選時間為2017年4月至2018年5月。其中，患者的年齡跨度為21～37歲，中位年齡為31.5歲；12例行剖宮產橫切口，8例為縱切口。在剖宮產術結束后的3個月～5年時間內，患者均自覺腹壁切口周圍有疼痛感，并且在腹壁切口的下方，能夠觸及到形態不規則且質地比較硬的腫塊，活動度比較差，有壓痛感，隨著經期的推移，腫塊的大小還會發生一定的變化。20例患者中，隨經期發生周期性疼痛，且疼痛進行性加重，并于經期結束后得到緩解的有18例，另有2例患者未出現明顯規律性疼痛癥狀。此外，在腹部切口下可觸及腫塊的個數方面，19例可觸及1個腫塊，1例可觸及2個腫塊；在經期，2例患者腹部切口的局部皮膚呈現紫藍色，1例患者的腹壁切口處漏出了咖啡色樣的液體。

1.2 超聲診斷儀器及方法：采用型號為GE E8及Philips HD11XE的彩色多普勒超聲診斷儀，將探頭的頻率設置為6～12 MHz或3.5 MHz，然后對所有患者展開超聲檢查，具體操作如下：首先常規應用凸陣探頭，在患者的膀胱處于適度充盈狀態下，對其腹盆腔進行探查，仔細檢查子宮、膀胱、雙附件以及周邊組織，是否存在占位病變的情況；或是指導患者排空膀胱，然后采取經陰道超聲檢查的方式，來觀察其盆腔情況。然后，換用高頻線陣探頭，對患者腹壁切口以及周邊組織進行探查。在腹壁腫塊處應用探頭展開橫向、縱向以及斜多切面等多角度檢測，并對腫塊的具體位置、數量、大小、形態、邊界、內部與后方回聲，以及與周邊組織關系等情況進行仔細觀察，然后采用CDFI（彩色多普勒血流顯像）對腫塊內部與周邊血流的分布情況進行仔細觀察，如果檢測到了動脈血流頻譜，還需將RI（阻力指數）以及PSV（收縮期峰值血流速度）等指標準確記錄下來。最后，跟蹤患者的術后病理檢查結果，并采用超聲對其進行隨訪觀察。

2 結果

2.1 腫塊的位置、大小及超聲表現：本組20例患者中，其聲像圖顯示腹部切口的瘢痕處，均可探及到不均勻的、低回聲腫塊，其中，9例患者的腫塊位于皮下脂肪層內，6例對腹直肌前筋膜造成累及，3例對腹直肌造成累及，1例對大網膜造成累及，另有1例對膀胱前筋膜造成累及。腫塊最小為1.0 cm×0.6 cm×0.4 cm，最大為3.1 cm×2.0 cm×1.1 cm。腫塊的邊界不清且形態不規則，沒有明顯的包膜回聲，在部分低回聲腫塊中，存在單個或是多個小無回聲區。當腫塊比較大時，后方回聲會呈現輕度衰減；當腫塊比較小時，后方回聲則呈現輕度的增強。

2.2 CDFI（彩色多普勒血流顯像）：經CDFI顯示，12例患者的顯示有的腫塊內部沒有明確的彩色血流信號，6例腫塊周邊存在星點狀的彩色血流信號，2例腫塊周邊部有短線狀的彩色血流信號。此外，脈沖多普勒顯示為動脈頻譜，呈低速、高阻型的動脈血流，測量值的范圍如下：RI為0.69～0.84，PSV為5.8～20.5 cm/s。

2.3 術中病理結果及超聲隨訪：經術中病理學檢查，發現患者下腹直肌腫塊呈現紫褐色或灰白色，邊界不清晰，質地比較硬，與周邊組織連接緊密，不容易剝離開來。將腫塊切開后，發現其內部散在紫褐色或紫紅色的小結節。本組20例患者均得到確診，與術后病理結果相比，超聲診斷符合率達到100.0%。經超聲隨訪，發現同一患者的腫塊大小及回聲表現，會隨經期的進展而發生程度不同的變化，具體表現為：在經前與經期腫塊會增大，且回聲會減弱；經期結束后則會縮小，回聲也會小幅度增強。

3 討 論

3.1 剖宮產后AWE的發病機制及病理特點：近些年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產后AWE的發病率也呈現出不斷升高的趨勢，受到了臨床廣泛關注[5]。關于AWE的發病機制，主要有內膜種植、體腔上皮化生、胎生上皮由來等學說，其中，大部分學者認為可以用內膜種植學說來解釋該病的發生：在對患者展開剖宮產手術操作時，有可能會將子宮內膜的碎片遺落在腹壁切口的創面處，由于子宮內膜細胞有著非常強的活性及異位生長能力，一旦存活，在卵巢激素的刺激下，局部子宮內膜就會出現與宮腔內膜相似的增殖期及分泌期，并且還會出現剝脫性出血[6-7]。其中，AWE的病理特點主要表現為異位內膜發生周期性出血，以及周邊組織纖維化。采用光鏡對增生的纖維結締組織進行觀察，發現其中存在子宮內膜上皮、內膜間質細胞、出血灶，以及腺樣或腺體結構，有時只能見到含鐵血黃素的巨噬細胞[8]。

3.2 剖宮產后AWE的超聲鑒別與診斷：AWE的典型臨床表現為：剖宮產后，患者的腹壁切口處存在疼痛性腫塊，疼痛性質為刺痛或脹痛，疼痛程度與經期有著緊密的聯系，并且活動度比較差[9]。此外，該病超聲檢查特點主要表現為：①腹部切口的瘢痕處，可探及到不均勻的、低回聲腫塊，腫塊均分布在腹壁切口的皮下組織中，邊界不清且形態不規則，沒有明顯的包膜回聲。②腫塊大小及回聲表現，會隨經期的進展而發生程度不同的變化，在經前與經期腫塊會增大，且回聲會減弱；經期結束后則會縮小，回聲也會小幅度增強。③CDFI顯示有的腫塊內部沒有明顯的血流信號，有的腫塊中存在短線狀或星點狀的血流信號。需要注意的是，腫塊血流信號在經期會增多，血管也會增粗。④多普勒頻譜顯示為低速、高阻型的動脈血流。

3.3 剖宮產后AWE與其他容易混淆的疾病的鑒別：通過應用超聲診斷儀對剖宮產后AWE患者進行檢查，可獲得準確度非常高的聲像圖，從而提高臨床確診率。在實際超聲診斷過程中，如果碰到AWE患者的臨床表現缺乏典型性，以及超聲聲像圖缺乏特異性等情況時，就容易出現誤診的情況，因而臨床應將AWE與下列容易混淆的疾病準確區分開來：①腹壁纖維瘤。該病產生的腫塊通常位于患者分腹壁肌層或腹直肌中，沿著肌層呈縱軸分布，也可呈現出浸潤性生長的趨勢，邊界不清晰，形態不規則，腫塊內部呈均勻的低回聲，周邊部則有低阻型的動脈血流型號。②腹壁皮下脂肪瘤。此類患者的腫塊質地通常比較軟，呈分葉狀或橢圓形分布，內部有不均勻的等回聲、低回聲或是比較強的回聲，長軸切面平行于皮膚，CDFI顯示腫塊的內部不存在明顯的血流信號，患者通常無疼痛感。③腹壁膿腫或血腫。腹壁膿腫通常有感染史，存在發紅、腫痛、熱等典型的炎癥表現，腫塊通常呈現出不規則的、混合低回聲，有的在中央無回聲區，還可發現散在的細小點狀回聲，CDFI顯示腫塊的周邊存在少許的彩色血流信號；腹壁血腫一般由外傷史，腫塊的內部有不均勻的低回聲是，CDFI顯示內部及周邊均沒有明顯的彩色血流信號。④腹壁惡性腫瘤。針對此種患者，其腫塊呈現出不均勻的低回聲，邊界不清，CDFI顯示腫塊有著豐富的血流信號，內部及周邊則由短線狀或點狀血流信號，動脈血流頻譜為低阻型[10]。

綜上所述，超聲是臨床常用的一種檢查手段，具有便捷、無痛苦、安全、可重復性等明顯優勢，通過對剖宮產后AWE患者展開超聲檢查，可對其病情變化展開動態觀察，有效提高臨床確診率，并為疾病的治療與早期控制提供可靠參考依據。