兒童院際轉運系統應用現狀分析

陸文婷，梁世山，李少澍，王清海，陳婷婷，張靜芬，劉華婷，鄭華明福建醫科大學附屬泉州第一醫院兒科，福建泉州 362000

目前國家雙向轉診、上下聯動的分級診療模式逐步形成，更突顯兒童院際轉運的重要性。兒童院際轉運是指在不同醫療單位之間的轉運，旨在轉運到有上一級醫療機構救治需求的危重患兒，使醫療資源得到最大利用化[1]。該院開展兒童院際轉運近2年，運行良好，輻射整個泉州地區，整群選擇2018年6月—2020年3月通過該院兒童院際轉運系統共接診281例患兒進行研究。通過對該院兒童院際轉運系統現狀進行分析和探討，能夠提高危重癥患兒救治的成功率，為兒童的健康成長提供重要的保障[2-3]。該研究主要分析兒童院際轉運系統的轉運準備、轉運流程以及轉運方式，對系統的運行進行詳細的闡述和講解。該研究的研究范圍輻射整個泉州地區，其中三級醫院7家，二級醫院24家，一級醫院)5家。目前兒童院際轉運系統在運行過程中仍然存在著工作人員技術不規范、準備不充分的現象，為了總結該院系統的運行經驗，解決危重癥患兒院際轉運問題，探討其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以通過該院兒童院際轉運系統轉運的281例危重患兒為研究對象。該研究遵循的程序符合泉州市第一醫院倫理委員會制定的倫理學標準，得到該委員會批準，征得患兒監護人知情同意，并與其簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1轉運前準備 ①設備和用品：救護車與救護設備：兒童專用救護車1部，車上備有新生兒轉運暖箱、兒童轉運擔架、轉運呼吸機、心電監護儀、輸液泵、氧源、吸引裝置、滅火器等。以上設備均符合衛生行業標準[4-5]。

急救箱：包括氣管插管包（包括各型號喉鏡及管芯、吸痰管、牙墊、復蘇氣囊、面罩）、T組合復蘇器、除顫儀、快速血糖儀、血壓計、體溫計、碘伏、聽診器、胃管及搶救必需藥物等。

②人員：該科設立4組24 h輪班制轉運團隊，由1名高年資主治醫師、1名PICU專科護師、1名NICU專科護師、1名救護車司機組成。以上醫護人員均經過初級生命支持培訓[6]。

③轉運前評估：轉運醫師接到轉運申請電話后，通過電話或網絡了解患兒情況，并做好記錄，包括申請時間、醫院名稱、醫院詳細地址、患兒姓名、年齡、目前診斷、診療經過、目前生命體征、轉診目的以及家屬意愿。同時通知護士及120救護車司機。檢查轉運設備及急救藥品，確保轉運設備可正常運行，20 min內出車。

1.2.2 轉運流程及方式 轉運團隊到達申請單位后，詳細詢問患兒診療經過，與主管醫師做好病情交接，填寫轉運評估單，≤28 d按新生兒轉運穩定生理指數(transp ort risk index of physiologic stability,TRIPS)[7]評估，＞28 d兒童按轉診患兒早期預警評分(trnsportpaediatric early warning score，TPEWS)[8]評估。若生命體征不穩定時，需行院前搶救，穩定生命體征后再次評估能否轉運。決定轉運后，充分告知家屬目前病情、轉診目的、轉運途中可能存在的風險及不良事件，簽署知情同意書。開放2條靜脈通路、做好鎮靜鎮痛，搬運患兒至轉運擔架或轉運暖箱，連接好氧氣管路包括呼吸機連接。

轉運途中，均給予持續血壓、血氧飽和度、脈搏、心率、呼吸監測。按“STABLE”程序穩定患兒生命體征，包括穩定血糖、穩定體溫、保證呼吸道通暢、穩定血壓、情感支持，密切監測生命體征并做好記錄。隨時與科室上級醫師保持通訊聯系及時有效溝通處理意見[9]。到院前20 min通知PICU或NICU做好接收準備，備好用需設備及物品。到院后由急診綠色通道收住PICU或NICU，與接收醫生做好交接工作，完善出診信息，整理救護車補足物品。

1.3 統計方法

所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行描述性分析，計數資料采用率（%）表示。

2 結果

2.1 一般資料

通過該院兒童院際轉運系統共轉診281例患兒（出車282次，其中1例到達前已死亡，空車返回），全部安全轉運至該院，無一例途中死亡。年齡≤28 d 188例(66.90%)，28 d～14歲93例(33.10%)；新生兒中轉運時日齡最小10 min，出生胎齡最小27周，早產兒65例，占34.57%；男性174例(61.92%)，女性107例(38.08%)，男女比例為1.63∶1。

2.2 轉運半徑

以該院為中心，輻射整個泉州地區，轉診半徑2～120 km(中位數23 km)，其中2～24 km 146家（51.96%），25～50 km 95家（33.81%），51～100 km 27家（9.61%），＞100 km 13家（4.63%）。接診患兒來自36家醫療單位，其中三級醫院(省、市級醫療機構)7家（19.44%），二級醫院(縣、區級醫療機構)24家（66.67%），一級醫院(鄉鎮、社區醫院)5家（13.89%）。

2.3 院前搶救

院前搶救共33例(11.74%)，其中氣管插管29例（87.88%，29/33），院前心肺復蘇4例（12.12%，4/33）。轉運途中使用呼吸機輔助通氣46例（16.37%），鼻導管吸氧132例（46.98%），面罩吸氧8例（2.85%），T組合4例（1.42%）。

2.4 住院情況

入該科后平均住院天數10.51 d(中位數7 d)；需有創呼吸機輔助通氣共61例（21.71%），平均使用時長104.43 h（中位數62.34 h），其中呼吸機＜96 h 35例（57.38%，35/61），≥96 h 26例（42.62%，26/61）；無創呼吸輔助通氣共58例（20.64%）。

2.5 疾病種類

前五位分別是新生兒疾病174例（61.92%）、呼吸系統疾病51例（18.15%）、神經系統疾病17例（6.05%）、外科系統疾病13例（4.63%）、循環系統疾病12例（4.27%）。

2.6 轉歸

通過該科救治好轉出院有249例（88.61%）、放棄治療18例（6.41%）、轉上級醫院8例（2.85%）、死亡6例（2.14%）。

3 討論

成人危重患者的轉運起步較早，2004年美國重癥醫學會發布了重癥患者院內和院際轉運的指南[10]。中華醫學會重癥醫學分會在2010年發布《中國重癥病人轉運指南(2010)》(草案)[11]。國內兒童院際轉運起步較晚，但隨著兒童醫療資源不斷優化，NICU/PICU的建立，各地區兒童院際轉運網絡陸續建立并覆蓋相應的區域，包括陸地轉運和空中轉運，建立起兒童院前急救-急診-PICU/NICU連續體系。2013和2017年，中國醫師協會推出中國新生兒的轉運指南，2015年中華醫學會推出兒童院際轉診指南[12]，對兒童的院際轉運起到規范指導作用。

但國內仍有大部分地區兒童院前轉運由政府120系統獨自承擔，且120轉運設備為成人配置，轉運團隊大多沒有接受專業兒童危重癥處置培訓，對兒童危重癥轉運難以勝任；而兒童專科運行轉運模式，相關法律法規存在盲點及監控的不完善。該院兒童院際轉運通過兒科專業醫護人員與政府120系統合作，既解決了“轉運主體”合法性問題，又降低意外情況下（如交通事故等）的法律風險，解決轉運途中兒科專科搶救知識的空缺。

該科是福建省兒童醫療救治分中心、新生兒救護網絡分中心、基礎生命支持培訓基地，承擔著泉州地區危重兒童救治的任務及基層醫生培訓工作。該研究顯示，院前搶救中氣管插管比例大，目前對基層醫院的醫務人員培訓尚欠缺，可加強對醫聯體醫務人員基礎生命支持乃至高級生命支持的培訓，加強對早期危重病的識別及處理。另轉診患兒有18例放棄，8例轉上級醫院，6例死亡，多數患兒存在多個臟器功能衰竭，需要進一步技術支持，包括體外膜氧合技術(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。將ECMO用于危重癥患兒轉運時，可以對其心和(或)肺功能進行全面替代，與采用呼吸機、吸入一氧化氮(NO)等轉運方式相比，對機體的支持力度更高。目前國際上開展ECMO轉運的醫學中心有20余家，轉運人群覆蓋了新生兒、兒童、成人，單程轉運距離可達上萬公里，患者出院存活率較高，顯示了ECMO轉運的安全性和可行性。ECMO技術目前在該院已熟練開展，在兒童轉運中尚未實行，可盡快開展ECMO轉運網絡。

該院兒童院際轉運系統尚處于發展階段，目前運行良好，應不斷地積累經驗，優化轉運流程，提高專業人員業務水平，改善轉運設備，加強網絡化管理，建立與地區特征相一致的無縫“院際轉運－急診－PICU/NICU”急救體系，有利于分層醫療資源的優化配置，為泉州市及周邊地區的危重患兒的健康保駕護航。