中醫治療急性心力衰竭研究進展?

高晟瑋 劉志超 王振興 王保和

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150）

急性心力衰竭（AHF）是臨床常見病、急重病，嚴重時可危及生命。流行病學調查顯示AHF已成為年齡＞65歲患者住院的主要原因[1]，5年病死率高達60%。目前對于AHF的控制及治療仍處于較低水平，西藥治療取得一定成果，然而近年來針對該病的藥物研發陷入瓶頸，對于病死率和致殘率等結局指標尚無確切改善。AHF屬中醫學“心悸”“喘證”“水腫”“支飲”等范疇，早在《素問》中就有“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐”的記載。然對本病研究尚未深入，具體辨證方法及診療思路仍在探索。本文總結近年來AHF中醫治法，主要從以下幾個方面進行闡述。

1 AHF的中醫學認識

中醫對于慢性心力衰竭的疾病認識及診治研究已較為深入，形成較為完善的診療體系，然而對AHF的病機認識、辨證分型及治療用藥的研究尚未系統及規范，仍處于摸索階段。陳伯鈞教授[2]認為本病為本虛標實之病，本虛以心陽虧虛為主，并將其視為病理基礎；標實主要為痰、瘀、濕、水、氣滯；氣滯血瘀貫穿始終，提出治療以溫補心陽、健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀、利水行濕等為法。王通[3]使用德爾菲（Delphi）法編制AHF相關調查表并進行專家咨詢，試圖初步確立AHF證型分類的專家共識，匯總統計顯示：AHF病位在心，涉及脾、腎、肝；證型主要包括陽虛水泛證、陽虛喘脫證、痰飲壅肺證、水飲凌心證、心腎陽虛證、血瘀水停證等。謝航[4]用同樣的調查方法整理得到：AHF主要包括陽虛水泛證、陽虛喘脫證、痰飲壅肺證、痰熱阻肺證。治療分別以溫陽利水，瀉肺平喘；回陽固脫；宣肺化痰，蠲飲平喘；清熱化痰，宣肺平喘為主。推薦方劑分別為真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減、參附龍牡湯加減、小青龍湯加減、定喘湯加減。韓紅[5]對72例AHF患者的觀察和分析，認為AHF的發生主要與心腎陽虛，飲凌心肺相關。

綜上，AHF病位在心，涉及肝、脾、腎。病機可概括為心失所養、血脈瘀滯。病理性質總屬本虛標實，本虛以心腎陽虛為主，標實無外乎痰、瘀、濕、滯。主要證型為：陽虛水泛證、痰飲壅肺證、血瘀水停、陽虛喘脫證。治療首當溫補心腎，兼以行氣、祛痰、化瘀、利水。

2 中藥內服

2.1 經典名方應用

2.1.1 真武湯 原藝[6]基于心神同源理論，將“心病始于腎，腎病涉于心”確立為AHF辨證論治精髓，結合臨證經驗將溫補心腎、利水逐飲的真武湯確立為心腎陽虛，陽虛水泛證AHF的基礎方，并通過對100例該病患者的臨床觀察發現，在常規治療基礎上聯用真武湯，可明確緩解臨床癥狀，改善APACHEⅡ評分、NT-proBNP、血乳酸含量及LVEF，確切提升治療效果，并指出其現代藥理機制可能與提高心肌收縮能力，改善缺血心肌組織結構，降低心肌耗氧量，強大心臟功能等相關。此外，陳金秋等[7]認為AHF總屬本虛標實，尤以陽虛水泛證較為常見，心腎陽虛為本，水阻、痰瘀為標，指出本病多由氣虛不得逆轉，最終心腎陽虛，水阻瘀留，臨床采用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯聯合傳統西藥治療多取得滿意療效，且在臨床實驗中發現，聯合應用此組方，患者心功能改善，用藥后1個月的生活質量等指標明顯好于單用常規西醫治療。

2.1.2 破格救心湯 名老中醫李可善用毒性藥、重劑藥來救治急重癥患者，其所創破格救心湯可在AHF患者陽脫陰竭之時可收回陽救逆、益陽和陰之效[8]。多名學者對該方進行實驗探究，佐證了其有效性及安全性。及孟等[9]將116名陽虛水泛型AHF患者分成兩組，分別予重組人腦利鈉肽及重組人腦利鈉肽聯合破格救心湯進行治療，統計分析治療后3 d和7 d效果，發現聯合破格救心湯組BNP、CK-MB、cTnI及中醫證候積分降低更加顯著，LVEF升高更加明顯，且未見不良反應，提示破格救心湯組可確切改善AHF指標，緩解臨床癥狀，具有較高的安全性。董偉彪等[10]臨床觀察后指出，AHF患者在常規治療基礎上加用破格救心湯聯合無創輔助通氣，可有效改善患者的心功能，且不會增加患者不良反應的發生率。徐國峰等[11]通過臨床實驗對破格救心湯治療AHF虛證的短期療效進行評價，指出該方對陽虛、氣虛型AHF患者均有療效，且陽虛型患者中醫證候改善更為明顯。

此外，《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》（以下簡稱《2017指南》）根據是否存在淤血和低灌注的臨床表現，簡化了AHF分類方法，將該病分為干暖、濕暖、干冷、濕冷4型，劉冠男等[12]探尋《2017指南》與經方中不同方證的關聯性，梳理和歸納出了AHF分型與經方方證對應關系：干暖型可對應茯苓杏仁甘草湯、生姜橘枳湯和桂枝甘草湯等方證；濕暖型可對應苓桂術甘湯和木防己湯方證；干冷型可對應桂枝人參新加湯方證；濕冷型可對應真武湯和四逆湯方證。為經方治療AHF提供了思路和借鑒，但目前僅停留于理論探討，缺乏業界公認及臨床實驗支持，仍需進一步探究。

2.2 中成藥

2.2.1 參附注射液 參附注射液是由古方“參附湯”經現代工藝加工而來，具有回陽救逆、益氣固脫的功效，用以救治陽虛性厥脫證，且對AHF有確切療效。其現代藥理學機制可能與降低機體交感神經、ATP酶的活性，抑制免疫系統激活等因素相關，由此減輕患者的水腫，延緩心室重構，保護心肌細胞[13]。人腦利鈉肽是一種外源性腦利鈉肽，在治療心衰方面具有良好優勢，其與參附注射液聯合應用治療AHF已成為近年來研究熱點。多項研究表明常規治療基礎上聯合應用二者，可使LVEF、FS、LVIDd等指數明顯改善，具有良好的心臟保護作用，且同時能確切改善腎功能及血氣指標，值得進一步研究及臨床推廣[14-15]。宋永欣等[16]將120名AHF患者隨機分為4組，在常規治療基礎上分別給予不同劑量的參附注射液，觀察治療前療后1周患者心率、血氧飽和度及腦鈉肽水平等變化，發現此藥可明確改善AHF患者的心功能水平，緩解患者的心力衰竭癥狀，且大劑量治療效果更佳。此外，賈夢賢等[17]匯總17篇文獻，對該藥治療AHF的療效性進行Meta分析，發現常規治療的基礎上加用參附注射液可更好地提高AHF的臨床療效。

2.2.2 麝香保心丸 麝香保心丸具有芳香溫通，益氣強心之功效，現代研究表明麝香保心丸具有改善心肌缺血、縮小心肌梗死面積、舒張血管促進其新生、修復原代心肌細胞缺氧-復氧損傷、抑制血管鈣化等作用[18]，故而能在改善心功能、調節血壓等方面展現出較大優勢。李大慶[19]通過檢測AHF患者治療前后血清 BNP、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平，評估臨床療效，指出麝香保心丸應用于AHF領域能有效提高治療效果，使患者心功能得到顯著改善。羅振立等[20]研究也表明，麝香保心丸聯合左西孟旦能有效緩解AHF癥狀，且可以在短時間內快速見效，同時能夠降低不良反應的發生率，提高患者生存質量，具有較高的臨床應用價值。

2.2.3 大株紅景天注射液 大株紅景天具有扶正固本、補氣養血、活血化瘀等功效，主要應用于冠心病心絞痛的治療，近期多項研究證實其在控制心衰的方面同樣具有良好效用，擴大了其臨床治療范圍。大株紅景天注射液是通過把該藥物經微波協助提取及分離精制膜過濾而成[21]，極大地方便了臨床應用和推廣。雷曉蘭等[22]通過檢測患者治療前后血清PAB、BNP和hs-CRP水平，發現在常規治療基礎上聯用大株紅景天注射液可有改善AHF患者心功能與血清水平，同時具有較高的安全性。而其機制可能與對PI3K/AKT/GSK3β通路中蛋白的磷酸化、ColⅠ、Profilin-1蛋白表達及心肌纖維化的抑制相關[23]。

2.2.4 心脈隆注射液 現代研究顯示益氣活血，溫陽利水的心脈隆注射液具有增強心肌收縮力、擴張冠狀動脈及微血管、抑制心肌過氧化損傷及保護血管內皮等功能。陳劍峰等[24]將其用以AHF的治療，結果表明心脈隆注射液可顯著改善心力衰竭患者心功能及預后，同時發現其具有導致患者心悸、頭暈、嘔吐等不良反應。

2.3 自擬方

目前，常規西藥聯合應用無創正壓通氣治療AHF的方案已受到廣泛認可，有學者提出在此基礎上加用補心化瘀湯可改善血氣及心功能指標，提升冠心病伴AHF治療效果，并通過臨床對照試驗加以驗證[25]。龔楚橋[26]觀察AHF水飲內停證患者的治療效果，發現苓桂蘭草湯聯合常規西藥能更有效地改善中醫證候指標、降低NT-proBNP水平，此外還能進一步減少血管升壓素的分泌，從而增加24 h尿量，進而使患者的臨床癥狀及體征得到緩解。劉明興等[27]用以益氣養陰、滋陰降火的益氣養陰寧心湯治療風濕性心臟病AHF的患者，分析后指出，該方可降低心功能分級，改善患者血流動力學和心臟超聲相關指標，同時具有良好的長期臨床療效。劉高仁等[28]基于真武湯及“心-腎軸系統學說”思想自擬溫陽利水湯，臨床實驗發現，此方可改善AHF合并1型心腎綜合征患者臨床癥狀，且具有顯著的心腎保護效應，并指出其機制可能與其下調血清hs-CRP、D-D和NT-proBNP表達相關。陳婷等[29]對90位AHF患者觀察及分析，指出加味柴牡四物湯能夠降低血清肌鈣蛋白T、BNP水平，改善心功能，有效緩解臨床癥狀，提高生活質量。陳翠[30]的相似實驗也顯示該方可降低AHF患者再發生心力衰竭次數及60 d內住院病死率。

3 中醫外治

3.1 針刺技術

馬振勇[31]在對AHF造成昏迷患者救治中發現，急診醫護在院前接診時，在呼吸機和西藥等傳統治療基礎上加予針灸輔助治療，可顯著提升患者心肺復蘇成功率。薄智云先生結合臨證經驗及體會，以“引氣歸元”為核心思想在傳統針灸的基礎上加以創新研發出薄氏腹針，該針法立“調整陰陽，補偏救弊”為基本原則，以腹部“中脘、下脘、氣海、關元”為主穴，具有固本培元，溫腎養心之效。鐘國就等[32]將此法用以急性心肌梗死介入術后并發AHF患者的治療研究，得出薄氏腹針能有效緩解心衰癥狀、改善心衰的血流動力學指標的結論。為AHF的康復及薄氏腹針的應用指出了新的方向。此外，有研究稱，電針與烏頭堿合用可改善AHF大老鼠心臟收縮及舒張功能，效果確切，且電針應用有效地降低了烏頭堿導致心律失常的毒性作用[33]。

3.2 耳穴埋豆

耳穴埋豆是以中醫經絡學說、藏象學說為依據，通過對耳部穴位刺激，以暢行氣血、疏通經絡、調整陰陽，最終實現臟腑功能協調的中醫特色治療方法。曾博斯等[34]的實驗發現耳穴埋豆刺激心、神門、交感、心臟點、胸等穴位，聯合壯腎靈外敷治療可明顯改善慢性心力衰竭急性發作患者的心功能、中醫證候積分及臨床癥狀，臨床效果較為理想。也有報道稱對心、腎、交感、皮質下、神門等穴位耳穴埋豆，可以使慢性心力衰竭急性加重患者的焦慮狀態明顯緩解，從而改善預后，提升患者生活質量[35]。

4 中醫康復訓練

現代研究表明，傳統藥物聯合綜合運動康復訓練，對AHF患者心功能恢復及預后有積極影響。而八段錦作為中醫特色康復訓練方式，因其能暢行經絡、疏通氣血，可保護心肌細胞、改善血管內皮功能、減少耗氧量，故而在AHF預后中展現出獨特優勢。熊恬等[36]在臨床試驗中發現，加用通絡補心化瘀湯聯合八段錦和運動康復訓練治療，能確切提高冠心病合并AHF患者左室射血分數，改善心功能水平，促進其預后，且未發現不良反應。Xiankun Chen等[37]的最新研究也證實了八段錦用以輔助心臟康復的可行性。

5 總結及展望

近年來，在AHF治療領域中，中醫研究取得了可喜的進展，治療法則逐步確立、治療手段日益豐富、理論體系日趨完善；特別是中成藥治療，已成規模地投入臨床使用，在控制癥狀、改善預后、整體調控等方面發揮重要作用。然而仍有學者對中醫治療AHF的效果及安全性提出質疑[38]，存在以下問題亟待解決：1）中醫藥療效有待提高，目前對于AHF的救治，中醫仍為輔助治療，臨床上缺乏公認的中藥及中醫療法可替代西藥療效，中醫治療效用仍需進一步深入的研究；2）規范性有待提升，現階段AHF的中醫辨證分型和治療體系仍無系統規范，缺乏指南及專家共識的指導，使得臨床療效無法得到保障。同時，療效評估也缺少統一標準，從而削弱療效評價的可靠性；3）作用機制有待明確，中醫藥物治療多為復方合劑，由多味藥物配伍后共同發揮作用，使得藥理學、藥代動力學、分子生物學等方面的研究尚不清晰；4）樣本量有待擴充，AHF屬急癥重癥，臨床救治時難以全部符合標準納入實驗，臨床研究仍停留在小樣本、單中心的階段，缺乏循證醫學指導，且研究質量仍待提高；5）給藥途徑有待優化，AHF起病急劇，病勢兇險，治療時應力求迅速緩解癥狀并控制其發展，然中醫藥物治療仍以口服為主，多數中藥受劑型的限制不能發揮出應有作用且不利于推廣。

基于目前情況，應深入研究以期形成一套體現中醫特色及優勢的AHF診療方案；建立權威的AHF中醫或中西醫診療規范和評價體系，積極完善臨床實驗設計水平，增加多中心、大樣本、高質量的臨床研究；積極挖掘治療AHF靶點及機制；延長隨訪時間，挖掘中醫藥治療急性心力衰竭遠期優勢；優化給藥途徑，豐富靜脈推注、霧化吸入、口服液、速效溶劑、栓劑、舌下含服等方便使用、快速起效的中藥給藥形式，為中醫治療AHF提供良好的物質基礎；探索針灸、穴位貼敷等外治方法，以緩解心衰癥狀，提升預后，充分展現中醫特色及優勢。當前，AHF的中醫治療仍處于起步階段，未來定具有廣闊的發展前景。